血漿置換臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

血漿置換臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述血漿置換（plsmaxhn,PE）是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法基本過(guò)程是將患者血液經(jīng)血泵引出經(jīng)過(guò)血漿分離器離血漿和細(xì)胞成份去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子后將細(xì)胞成份、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。血漿置換包括單重血漿置換雙重血漿置（doubleiltatonplsmaphsis，DPP重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度病因子的血漿時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液重血漿置換是使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成份分離器將患者血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等丟棄，將含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體,它可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍。DPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物體原等致病因子調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)清除封閉性抗體，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。二、適應(yīng)證和禁忌癥（一）適應(yīng)證1、風(fēng)濕免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼尤其是狼瘡性腦病難治性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征等。2、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 重癥肌無(wú)力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。℅uillinarèsndome、ambtEato肌無(wú)力綜合征、多發(fā)性硬化病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等。3、消化系統(tǒng)疾病 重癥肝炎嚴(yán)重肝衰竭性腦病汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。4、血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤、高γ–球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、高粘滯綜合征（巨球蛋白血癥、血栓性微血管病[血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒性綜合（TP/HUS）]、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。5、腎臟疾病 抗腎小球基底膜病、急進(jìn)性腎小球腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、系統(tǒng)性小血管炎、重癥狼瘡性腎炎等。6、器官移植 器官移植前去除抗體（AO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等器官移植后排斥反應(yīng)。7、自身免疫性皮膚疾病 大皰性皮膚病、天皰瘡、類(lèi)天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、壞疽性膿皮病等。8、代謝性疾病 純合子型家族性高膽固醇血癥等。9、藥物中毒 藥物過(guò)量（如洋地黃中毒等與蛋白結(jié)合的毒物中毒。10、其它 浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病、多臟器衰竭等。（二）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：1、對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史。2、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3、非穩(wěn)定期的心、腦梗死。4、顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。5、存在精神障礙而不能很好配合治療者。三、操作流程由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同根據(jù)不同的治療方法按照機(jī)器及其所用的管路漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，主要程序如下：（一）總體流程1、治療前評(píng)估（1）醫(yī)院資質(zhì) 建議雙重血漿置換在三級(jí)甲等醫(yī)院的血液凈化中心進(jìn)行。（2）常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷、肝功能、腎功能及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。（3）由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)綜合評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證，確定是否應(yīng)進(jìn)行血漿置換及其治療模式，

治療前評(píng)估建立血管通路確定治療處方物品準(zhǔn)備及核對(duì)血漿置換治療并發(fā)癥處理制定血漿置換治療方案。（4）向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書(shū)。2、建立血管通路 參照血管通路章節(jié)，多為臨時(shí)血管通路。3、確定治療處方（1）血漿置換頻度 取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度應(yīng)個(gè)體化制定治療方案般血漿置換療法的頻度是間隔1～2天，一般5～7次為1個(gè)療程。（2）血漿置換劑量 單次置換劑量以患者血漿容量的1～1.5倍為宜，不建議超過(guò)2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：1）根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算血漿容量（1-血細(xì)胞比容）×[b（c×體重）]其中血漿容量的單位ml體重的單位為kgb值男性為1530女性為864c值：男性為41，女性為47.2。2）血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來(lái)計(jì)算血漿容量0.065×體重×（1-血細(xì)胞比容）體重的單位為kg。（3）抗凝1）治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。2）抗凝方案①普通肝素 一般首劑量0.5～1.0m/kg，追加劑10～20m/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4m/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。②低分子肝素 一般選擇60～80U/kg薦在治療前20～30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上。③出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可在監(jiān)測(cè)APT下，給予阿加曲班。3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（4）置換液的種類(lèi)1）晶體液 生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3～1/，大約為500～1000ml。2）血漿制品 新鮮血漿鮮冰凍血漿化的血漿蛋白這些血漿制品含有大部分的凝血因子白蛋白和免疫球蛋白于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者考慮使用新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽療過(guò)程中需補(bǔ)充鈣劑。3）人白蛋白溶液 常用濃度為4%～5白蛋白中鉀鎂濃度均較低注意調(diào)整免引起低鉀或鈣血癥其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者，更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生。4）其它 低分子右旋糖酐膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物可減少治療的費(fèi)用；但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)，故總量不能超過(guò)總置換量的20，并應(yīng)在治療起始階段使用。適用于高粘滯血癥。4、物品準(zhǔn)備及核對(duì)（1）按醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離器漿成份吸附器用血液吸附管路并核對(duì)其型號(hào)備生理鹽水萄糖溶液凝劑置含有抗凝劑的生理鹽水準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。（2）常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。（二）操作程序1、血漿置換前準(zhǔn)備（1）準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況：按照設(shè)備出廠說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（2）按照醫(yī)囑配置置換液。（3）查對(duì)患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。（4）給予患者抗凝劑。（5）根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。2、單重血漿置換流程（1）開(kāi)機(jī)器自檢照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接沖管路及血漿分離器。（2）根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報(bào)警參數(shù)。（3）置換液的加溫 血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。（4）血漿置換治療開(kāi)始時(shí)血液速度宜慢察2～5分鐘，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80～150ml/mi。（5）密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測(cè)血壓、心率等。（6）密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況括全血流速漿流速脈壓脈壓、跨膜壓變化等。（7）置換達(dá)到目標(biāo)量后回血察患者的生命體征錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。3、雙重血漿置換流程（1）開(kāi)機(jī)，機(jī)器自檢、按照機(jī)器要求進(jìn)行血漿分離器、血漿成份分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（2）根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)種報(bào)警參數(shù)血漿置換目標(biāo)量各個(gè)泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（3）血漿置換開(kāi)始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察2～5分鐘，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80～100ml/min，血漿成份分離器的速度為25～30ml/mi左右。（4）密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測(cè)血壓、心率等。（5）密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況括全血流速漿流速脈壓脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。（6）血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指令進(jìn)行回收，觀察并記錄患者的病情變化、治療參數(shù)、治療過(guò)程及結(jié)果。四、并發(fā)癥及處理（一）置換相關(guān)的并發(fā)癥1、過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng) 系大量輸入異體血漿所致表現(xiàn)為皮疹膚瘙癢、畏寒熱重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防；出現(xiàn)上述癥狀時(shí)減慢或停止血泵停止輸入可疑血漿或血漿成，予以糖皮質(zhì)激素、抗組胺類(lèi)藥物治療，出現(xiàn)過(guò)敏性休克的按休克處理。2、低血壓 與置換液補(bǔ)充量不足、血管活性藥物清除或過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，根據(jù)不同的原因進(jìn)行相應(yīng)處理考慮置換液補(bǔ)充量不足者正確計(jì)算需要補(bǔ)充的血漿量療開(kāi)始時(shí)減慢放血速度階梯式增加逐漸至目標(biāo)流量于治療前已經(jīng)有嚴(yán)重低蛋白血癥患者，根據(jù)患者情況可酌情使用人血白蛋白、血漿，以提高血漿膠體滲透壓增加有效血容量管路用生理鹽水預(yù)充慮血管活性藥物清除所致者，必要時(shí)適量使用血管活性藥物?？紤]過(guò)敏者按過(guò)敏處理。3、溶血 查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿；應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高血鉀等；4、重癥感染 在大量使用白蛋白置換液進(jìn)行血漿置換時(shí)，導(dǎo)致體內(nèi)免疫球蛋白和補(bǔ)體成份缺乏?；颊呖蛇m量補(bǔ)充新