醫(yī)療質(zhì)量考核方案及考核細(xì)則(2022年)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核方案及考核細(xì)則為規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，全面提高我院醫(yī)療人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)國家衛(wèi)健委2016年《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的相關(guān)要求，結(jié)合我院實際特制定本管理方案。第一章醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全考核小組醫(yī)療質(zhì)量與安全考核小組組長由分管業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，成員由醫(yī)療、質(zhì)控、護理、醫(yī)院感染、藥事等職能部門負(fù)責(zé)人以及各臨床科室、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人和護士長組成，具體成員名單如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全考核小組組長：考核小組成員：考核小組下設(shè)考核辦公室在質(zhì)控科，由質(zhì)控科胡小斌負(fù)責(zé)考核事宜?？己诵〗M職責(zé)：1、熟悉各級衛(wèi)生行政主管部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)規(guī)章、制度；2、按照醫(yī)院制定的考核方案及考核細(xì)則負(fù)責(zé)對全院各科室、部門醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核工作；3、對各科室、部門考核結(jié)果進行整理研究，提交考核辦公室，由考核辦公室負(fù)責(zé)整理，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行質(zhì)量與安全管理專題研究，形成最終考核意見?？己宿k公室職責(zé)：1、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療質(zhì)量與安全考核辦法及考核細(xì)則，提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論后實施；2、負(fù)責(zé)對考核小組成員進行質(zhì)量與安全管理考核相關(guān)培訓(xùn)；3、負(fù)責(zé)定期安排考核小組成員對各科室、部門進行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核；4、收集考核組成員考核意見并整理，交考核組組長審核后提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會研討；5、將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論結(jié)果整理后形成最終考核意見，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員審核后，交財務(wù)科按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核辦法每月定期對各臨床科室、醫(yī)技科室、門診部、急診科進行質(zhì)量與安全管理考核，一般定于每月下旬進行，具體時間及安排由質(zhì)控科通知為準(zhǔn)。二、考核內(nèi)容涉及科室管理、科室質(zhì)控活動、醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實、醫(yī)療安全管理的落實、病歷書寫及病案管理、合理用藥、合理檢查、合理治療、合理輸血、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理、科室培訓(xùn)等方面，具體考核細(xì)則見第二章。第三條考核結(jié)果認(rèn)定一、考核結(jié)果被認(rèn)定為單項否決的，經(jīng)考核小組組長同意可終止當(dāng)月該科室質(zhì)量考核，并判定該科室當(dāng)月質(zhì)量考核為不合格，除給予該科室相應(yīng)處罰外，督促該科室限期整改，對整改不到位的情況，按相關(guān)規(guī)定處理。二、各科室考核總分為100分，根據(jù)科室、部門性質(zhì)不同，可能存在考核項目及權(quán)重不同的情況，考核得分低于75分為不合格、76-85分為合格、86-95分為良、96分以上為考核優(yōu)秀。三、醫(yī)療核心制度落實及患者安全十大目標(biāo)管理單獨考核，總分均為100分，考核得分低于75分為不合格、76-85分為合格、86-95分為良、96分以上為考核優(yōu)秀。第三條處罰與獎勵一、考核小組成員接受考核辦公室安排，對無故不接受安排的情況一律處當(dāng)月績效200元作為處罰，特殊情況需提前說明。二、凡被認(rèn)定為單項否決及不合格的情況，給予扣除科室當(dāng)月績效1000元、科主任及護士長各200元績效作為處罰。三、連續(xù)3個月考核不合格的情況，除上述處罰以外，額外扣罰科室績效2000元，并取消主任、護士長當(dāng)月補貼，責(zé)令科室限期整改。四、核心制度落實與患者安全十大目標(biāo)考核結(jié)果按相關(guān)管理規(guī)定進行處罰，其他有專項督導(dǎo)檢查者按專項督查進行考核。五、每季度進行考核評比，對該季度連續(xù)3個月考核優(yōu)秀的科室、部門給予科室績效獎勵2000元、科主任、護士長各200元以資獎勵。六、凡是積極參與、工作負(fù)責(zé)考核的考核小組成員，每月給予200元以資獎勵。第二章醫(yī)療質(zhì)量與安全考核細(xì)則一、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核實施細(xì)則（外系）考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量組織與管理101.組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2.執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3.記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4.各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5.年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1.提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2.查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3.小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4.科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5.無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。依法執(zhí)業(yè)51、嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生法律、法規(guī)2、嚴(yán)格按照各個專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進行科室建設(shè)和管理方法：現(xiàn)場查看、查記錄兩種方法1.現(xiàn)場查看，無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員單獨執(zhí)業(yè)扣1分，科主任誡勉談話，醫(yī)務(wù)人員診療過程未遵循法律、法規(guī)、操作常規(guī)的扣1分，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)。2.抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分；未按照規(guī)范及時記錄、規(guī)范記錄的扣1分。3.現(xiàn)場查看，未經(jīng)醫(yī)院同意擅自發(fā)布廣告的扣1分。4.現(xiàn)場查看結(jié)合投訴及人事部門反饋，收受紅包、回扣的該項全扣，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重依法處理。住院患者診療工作51、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。5、重點病種和超30天住院登記。方法：查病歷住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例1.主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷扣1分，增加一份加扣0.5分。2.未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者，扣0.5分，增加一份加扣0.5分。3.不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄為單項否決項。4.無備選替代治療方案的、未告知患者本人及家屬的扣0.5分，增加一份加扣0.5分。5.查每月重點病種與超30天住院登記，登記不全或漏登漏報，扣1分；門診質(zhì)量51.門診相關(guān)管理制度、流程、規(guī)范、預(yù)案健全2.醫(yī)師按照管理規(guī)定按時上下班3.落實首診負(fù)責(zé)制、會診制度4.合理檢查、合理用藥、合理治療5.搶救物品、藥品配備6.門診病員登記7.申請單、處方8.門診病歷方法：現(xiàn)場查看、抽查記錄、抽問1.現(xiàn)場查看首診、會診落實情況情況，未落實扣1分，病人外出檢查未歸，醫(yī)師擅自離崗扣1分，抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員首診責(zé)任、會診責(zé)任，回答不全扣0.5分。2.現(xiàn)場抽查登記情況，漏登、誤登、登記不全扣1分。3.現(xiàn)場查看搶救物品配備，配備不全扣1分，未定期檢查0.5分。4.抽查門診病歷，病歷書寫不規(guī)范按照病歷書寫管理處罰。5.抽查5份申請單和處方，開具不規(guī)范扣0.5分/例6.抽查門診病歷，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療，每一項扣1分醫(yī)療文書質(zhì)量51、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷單獨考核。2、病歷書寫要求有對病情評估及分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、各申請單、報告單規(guī)范。抽查病歷5份1.病歷記錄簡單、未能反應(yīng)出病情的扣0.5分，增加一份加扣0.1分。未使用正規(guī)申請單、申請單和報告單填寫不全、各申請單和報告單違背規(guī)范未及時審核、簽字扣0.5分，增加一份加扣0.5分。2.病歷書寫質(zhì)量考核結(jié)果按相關(guān)規(guī)定單獨處罰。核心制度醫(yī)療核心制度單獨考核單獨考核醫(yī)療工作其他特殊制度5醫(yī)患溝通制度病情評估制度知情告知制度隨訪制度方法：現(xiàn)場詢問、抽查病歷、抽查記錄1.現(xiàn)場詢問患者及家屬，醫(yī)患溝通、知情告知未落實，扣2分，溝通告知不全扣1分。2.查病歷，未在患者入院24小時內(nèi)及時完成第一次溝通記錄者為單項否決項，知情告知未簽字的扣1分。3.查病歷及詢問醫(yī)師病情評估，相關(guān)專業(yè)未評估扣1分，無評估記錄扣0.5分.4.查記錄，詢問患者，科室特定病種未隨訪扣1分，隨訪未記錄扣1分。手術(shù)相關(guān)管理制度51、術(shù)前準(zhǔn)備管理制度2、手術(shù)標(biāo)示制度3、術(shù)后患者管理制度4、圍手術(shù)期管理制度5、重大手術(shù)審批制度6、急診手術(shù)管理制度方法：現(xiàn)場查看、抽查病歷1.現(xiàn)場查看，術(shù)前討論未落實為單項否決項；無術(shù)者查房記錄每例扣0.5分，增加一例加扣0.5分，無術(shù)前小結(jié)每例扣0.5分，增加一例加扣0.5分。2.抽查病歷，一般手術(shù)及高風(fēng)險手術(shù)無審批每例扣1分，增加一例加扣0.5分。3.抽查病歷，術(shù)后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，增加一例加扣0.5分；手術(shù)記錄不及時完成每例扣0.5分，術(shù)者未及時簽名每例扣0.5分。4.抽查病歷，輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣0.5分，無醫(yī)師簽字每例扣0.5分，內(nèi)容未及時填寫每例扣0.5分。5.抽查病歷，未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備（含病歷書寫）或缺必要的輔助檢查扣0.5分/例。6.現(xiàn)場查看，急診手術(shù)超權(quán)限的未及時請上級醫(yī)師參與或未及時上報備案的扣0.5分/例，急診手術(shù)未讓臺的扣1分，手術(shù)室未及時安排的扣手術(shù)室1分。7.現(xiàn)場跟臺手術(shù)查看，無手術(shù)標(biāo)示的扣0.5分，未按時入手術(shù)室開臺的扣0.5分，術(shù)前、術(shù)后未規(guī)范交接的扣0.5分。單病種與臨床路徑質(zhì)量管理31、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種及臨床路徑管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每季度對單病種管理進行總結(jié)分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。方法：查登記本、查病歷、查記錄1.未開展單病種及臨床路徑管理扣2分。2.開展病種不夠的扣1分。3.該進未進的扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。4.質(zhì)量指標(biāo)不達標(biāo)的扣0.5分/例。5.未及時登記、登記不全的扣0.5分；未定期總結(jié)分析的扣0.5分。合理用藥3重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用藥物、抗菌素不合理聯(lián)合、選用抗菌藥物不當(dāng)?shù)那闆r視為單項否決項。方法：查病歷1、抗菌藥物指標(biāo)根據(jù)專項工作制定的標(biāo)準(zhǔn)。使用不規(guī)范的產(chǎn)生的藥費折扣到個人；抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素不按照分級管理使用，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。合理檢查3規(guī)范檢查，杜絕大檢查，大包圍。方法：查閱病歷，1.凡發(fā)現(xiàn)無指征的檢查項目為單項否決項，發(fā)現(xiàn)該檢查未檢查一例扣0.5分。2.特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分。3.查季度X光片（手術(shù)常規(guī)檢查除外）、CT、超聲，陽性率不達標(biāo)扣1分。合理治療3科學(xué)的制定診療計劃方法：查閱病歷1.無詳細(xì)適宜的診療計劃為單項否決項，無診療計劃不全面扣0.5分/例。2.特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。3.無備選替代治療方案的扣0.5分/例。合理用血3規(guī)范用血行為、病歷記錄結(jié)合核心制度考核，查閱病歷,查輸血申請單，申請單填寫不規(guī)范扣0.5分，無上級醫(yī)師審核扣1分，無輸血指征用血扣1分，輸血前、后無評估扣0.5分/例；輸血記錄未書寫、書寫不規(guī)范扣0.5分/例。行為規(guī)范2醫(yī)療過程中行為規(guī)范方法：現(xiàn)場查看、結(jié)合相關(guān)部門1.結(jié)合依法執(zhí)業(yè)現(xiàn)場查看，違反操作規(guī)范扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)2.結(jié)合醫(yī)患溝通辦公室，以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合糾紛處理扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)，下崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)療技術(shù)管理3考核科室醫(yī)療技術(shù)管理查資料、登記，現(xiàn)場抽問。1.科室未建立醫(yī)療技術(shù)檔案扣1分（含制度、目錄、授權(quán)、評價、再授權(quán)），檔案資料不齊扣0.5分。2.抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)分級管理制度的內(nèi)容，不了解自己技術(shù)能力扣0.5分。醫(yī)療安全5醫(yī)療安全意識、行為考核期內(nèi)，發(fā)生群體事件、安全隱患、事故未及時上報為單項否決項，且按相關(guān)規(guī)定另行處理，不良事件與自身責(zé)任行為有關(guān)的扣0.2分，醫(yī)療事故扣1-5分另行處理。病案管理10病歷歸檔、借閱考核期內(nèi)，病歷歸檔不及時，有病歷未及時歸檔者扣1份/例，病歷不完整，扣0.5分/例；歸檔病歷次序混亂扣0.5分/例；丟失病歷，每份扣2分；病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，指定時間內(nèi)未完成修改的扣0.5分/例。病歷書寫及病案規(guī)定按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處罰。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況?？剖依^續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人?？剖疫\行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故、科室丙級病歷達5份以上則該項不得分。總分10分，扣完為止。二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核實施細(xì)則（內(nèi)系）考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量組織與管理101、組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2、執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3、記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4、各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5、年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1、提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2、查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3、小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4、科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5、無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。依法執(zhí)業(yè)51、嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生法律、法規(guī)2、嚴(yán)格按照各個專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進行科室建設(shè)和管理方法：現(xiàn)場查看、查記錄兩種方法1、現(xiàn)場查看，無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員單獨執(zhí)業(yè)扣1分，科主任誡勉談話，醫(yī)務(wù)人員診療過程未遵循法律、法規(guī)、操作常規(guī)的扣1分，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)。2、抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分；未按照規(guī)范及時記錄、規(guī)范記錄的扣1分。3、現(xiàn)場查看，未經(jīng)醫(yī)院同意擅自發(fā)布廣告的扣1分。4、現(xiàn)場查看結(jié)合投訴及人事部門反饋，收受紅包、回扣的該項全扣，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重依法處理。住院患者診療工作51、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。5、重點病種和超30天住院登記。方法：查病歷住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例1、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷扣1分，增加一份加扣0.5分。2、未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者，扣0.5分，增加一份加扣0.5分。3、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄為單項否決項。4、無備選替代治療方案的、未告知患者本人及家屬的扣0.5分，增加一份加扣0.5分。5、查每月重點病種與超30天住院登記，登記不全或漏登漏報，扣1分；門診質(zhì)量51、門診相關(guān)管理制度、流程、規(guī)范、預(yù)案健全2、醫(yī)師按照管理規(guī)定按時上下班3、落實首診負(fù)責(zé)制、會診制度4、合理檢查、合理用藥、合理治療5、搶救物品、藥品配備6、門診病員登記7、申請單、處方8、門診病歷方法：現(xiàn)場查看、抽查記錄、抽問1、現(xiàn)場查看首診、會診落實情況情況，未落實扣1分，病人外出檢查未歸，醫(yī)師擅自離崗扣1分，抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員首診責(zé)任、會診責(zé)任，回答不全扣0.5分。2、現(xiàn)場抽查登記情況，漏登、誤登、登記不全扣1分。3、現(xiàn)場查看搶救物品配備，配備不全扣1分，未定期檢查0.5分。4、抽查門診病歷，病歷書寫不規(guī)范按照病歷書寫管理處罰。5、抽查5份申請單和處方，開具不規(guī)范扣0.5分/例6、抽查門診病歷，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療，每一項扣1分醫(yī)療文書質(zhì)量51、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷單獨考核。2、病歷書寫要求有對病情評估及分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、各申請單、報告單規(guī)范。抽查病歷5份1、病歷記錄簡單、未能反應(yīng)出病情的扣0.5分，增加一份加扣0.1分。未使用正規(guī)申請單、申請單和報告單填寫不全、各申請單和報告單違背規(guī)范未及時審核、簽字扣0.5分，增加一份加扣0.5分。2、病歷書寫質(zhì)量考核結(jié)果按相關(guān)規(guī)定單獨處罰。核心制度醫(yī)療核心制度單獨考核單獨考核醫(yī)療工作其他特殊制度5醫(yī)患溝通制度病情評估制度知情告知制度隨訪制度方法：現(xiàn)場詢問、抽查病歷、抽查記錄1、現(xiàn)場詢問患者及家屬，醫(yī)患溝通、知情告知未落實，扣2分，溝通告知不全扣1分。2、查病歷，未在患者入院24小時內(nèi)及時完成第一次溝通記錄者為單項否決項，知情告知未簽字的扣1分。3、查病歷及詢問醫(yī)師病情評估，相關(guān)專業(yè)未評估扣1分，無評估記錄扣0.5分.4、查記錄，詢問患者，科室特定病種未隨訪扣1分，隨訪未記錄扣1分。單病種與臨床路徑質(zhì)量管理31、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種及臨床路徑管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每季度對單病種管理進行總結(jié)分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。方法：查登記本、查病歷、查記錄1、未開展單病種及臨床路徑管理扣2分。2、開展病種不夠的扣1分。3、該進未進的扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。4、質(zhì)量指標(biāo)不達標(biāo)的扣0.5分/例。5、未及時登記、登記不全的扣0.5分；未定期總結(jié)分析的扣0.5分。合理用藥4重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用藥物、抗菌素不合理聯(lián)合、選用抗菌藥物不當(dāng)?shù)那闆r視為單項否決項。方法：查病歷1、抗菌藥物指標(biāo)根據(jù)專項工作制定的標(biāo)準(zhǔn)。使用不規(guī)范的產(chǎn)生的藥費折扣到個人；抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素不按照分級管理使用，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。合理檢查4規(guī)范檢查，杜絕大檢查，大包圍。方法：查閱病歷，1、凡發(fā)現(xiàn)無指征的檢查項目為單項否決項，發(fā)現(xiàn)該檢查未檢查一例扣0.5分。2、特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分。3、查季度X光片（手術(shù)常規(guī)檢查除外）、CT、超聲，陽性率不達標(biāo)扣1分。合理治療4科學(xué)的制定診療計劃方法：查閱病歷1、無詳細(xì)適宜的診療計劃為單項否決項，無診療計劃不全面扣0.5分/例。2、特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。3、無備選替代治療方案的扣0.5分/例。合理用血4規(guī)范用血行為、病歷記錄結(jié)合核心制度考核，查閱病歷,查輸血申請單，申請單填寫不規(guī)范扣0.5分，無上級醫(yī)師審核扣1分，無輸血指征用血扣1分，輸血前、后無評估扣0.5分/例；輸血記錄未書寫、書寫不規(guī)范扣0.5分/例。行為規(guī)范3醫(yī)療過程中行為規(guī)范方法：現(xiàn)場查看、結(jié)合相關(guān)部門1、結(jié)合依法執(zhí)業(yè)現(xiàn)場查看，違反操作規(guī)范扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)2、結(jié)合醫(yī)患溝通辦公室，以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合糾紛處理扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)，下崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)療技術(shù)管理3考核科室醫(yī)療技術(shù)管理查資料、登記，現(xiàn)場抽問。1、科室未建立醫(yī)療技術(shù)檔案扣1分（含制度、目錄、授權(quán)、評價、再授權(quán)），檔案資料不齊扣0.5分。2、抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)分級管理制度的內(nèi)容，不了解自己技術(shù)能力扣0.5分。醫(yī)療安全5醫(yī)療安全意識、行為考核期內(nèi)，發(fā)生群體事件、安全隱患、事故未及時上報為單項否決項，且按相關(guān)規(guī)定另行處理，不良事件與自身責(zé)任行為有關(guān)的扣0.2分，醫(yī)療事故扣1-5分另行處理。病案管理10病歷歸檔、借閱考核期內(nèi)，病歷歸檔不及時，有病歷未及時歸檔者扣1份/例，病歷不完整，扣0.5分/例；歸檔病歷次序混亂扣0.5分/例；丟失病歷，每份扣2分；病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，指定時間內(nèi)未完成修改的扣0.5分/例。病歷書寫及病案規(guī)定按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處罰。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況。科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人?？剖疫\行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。1、結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。2、結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故、科室丙級病歷達5份以上則該項不得分?？偡?0分，扣完為止。急診科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核細(xì)則考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量組織與管理101、組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2、執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3、記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4、各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5、年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1、提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2、查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3、小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4、科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5、無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。依法執(zhí)業(yè)51、嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生法律、法規(guī)2、嚴(yán)格按照各個專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進行科室建設(shè)和管理方法：現(xiàn)場查看、查記錄兩種方法1、現(xiàn)場查看，無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員單獨執(zhí)業(yè)扣1分，科主任誡勉談話，醫(yī)務(wù)人員診療過程未遵循法律、法規(guī)、操作常規(guī)的扣1分，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)。2、抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分；未按照規(guī)范及時記錄、規(guī)范記錄的扣1分。3、現(xiàn)場查看，未經(jīng)醫(yī)院同意擅自發(fā)布廣告的扣1分。4、現(xiàn)場查看結(jié)合投訴及人事部門反饋，收受紅包、回扣的該項全扣，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重依法處理。人員和培訓(xùn)管理5人員結(jié)構(gòu)合理。新進人員開展培訓(xùn)、考核。重點病種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)。急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄查看科室人員結(jié)構(gòu)一覽表，看結(jié)構(gòu)合理性；查看新進急診人員的培訓(xùn)、考核記錄，無培訓(xùn)、考核記錄扣0.5分，增加一人，加扣0.5分；查看重點病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員，無重點培訓(xùn)資料或資料不全扣0.5分，抽問1-2人，了解重點病種的服務(wù)流程，未掌握，扣0.5分；急診搶救工作的管理5有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點為重點病種）；急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)搶救記錄符合要求。定期分析、總結(jié)未建立或建立不全急診（含搶救）服務(wù)流程扣1分；搶救參與人員資質(zhì)缺陷扣0.5分；無搶救記錄扣1分，搶救記錄不規(guī)范扣0.5分；無定期分析總結(jié)扣0.5分。急診留觀患者的管理31、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）3.有無床時的告知（建議先請專業(yè)科室會診48小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求1提問1-2人，看制度掌握情況，未掌握扣0.5分；2.查留觀病歷，超72小時未按照規(guī)定處理扣0.5分；超72小時的登記、記錄是不全面，扣0.5分；3.抽查留觀病歷2-3份，主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷扣0.5分，增加一份加扣0.1分。因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者，扣0.5分，增加一份加扣0.1分。不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄，扣0.5分，增加一份加扣0.1分。急診患者優(yōu)先住院的管理31有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時的管理規(guī)定；無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報、處置登記本）抽問1-2人，看制度掌握情況，未掌握扣0.5分；查看登記本及定期分析記錄；無登記及分析記錄的扣0.5分，漏登的每例扣0.5分；無床時，查看病歷是否告知，未告知扣0.5分；查看留觀病人登記本，登記不全或漏登扣0.5分，增加一例加扣0.5分；重點病種的管理3有重點病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；有重點病種患者急診診療過程的記錄。按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點病種有服務(wù)時限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯）通過提問1-2人，查人員了解重點病種管理情況，未掌握的扣0.5分；查重點病種管理制度、流程，未建立，扣1分，建立不全，扣0.5分；查重點病種登記，登記不全或漏登，扣0.5分；有條件可以現(xiàn)查重點病種處理，不規(guī)范處理扣0.5分。預(yù)檢分診3有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。查看排班本、查看登記本、查看培訓(xùn)記錄、查看定期分析總結(jié)，一項未建立及記錄不全扣0.5分；未規(guī)范執(zhí)行扣0.5分?？剖覒?yīng)急管理3院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案，護理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。查科室應(yīng)急管理培訓(xùn)及演練計劃，按科室計劃進行相關(guān)培訓(xùn)及演練，無制度、無演練記錄為單項否決項；抽問1-2人，未掌握扣0.5分。院前與院內(nèi)交接3制度、流程健全，急診護士與120人員及病房間有交接記錄。無制度、流程扣0.5分；無交接記錄或交接記錄不全扣0.5分，抽問1-2人，未掌握扣0.5分。醫(yī)療文書質(zhì)量51按照《四川省病歷書寫基本規(guī)范（2016年版）》書寫病歷單獨考核。2、病歷書寫要求有對病情評估及分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、各申請單、報告單規(guī)范。1、病歷記錄簡單、未能反應(yīng)出病情的扣0.5分/例，未使用正規(guī)申請單或申請單填寫不全、各申請單和報告單違背規(guī)范未及時審核、簽字扣0.5分/例。2、病歷書寫質(zhì)量考核按我院相關(guān)規(guī)定進行額外處罰。核心制度十八項核心制度單獨考核單獨考核醫(yī)療工作其他特殊制度5醫(yī)患溝通制度病情評估制度知情告知制度隨訪制度方法：現(xiàn)場詢問、抽查病歷、抽查記錄1、現(xiàn)場詢問患者及家屬，醫(yī)患溝通、知情告知未落實，扣2分，溝通告知不全扣1分。2、查急診、出診病歷，未及時完成醫(yī)患溝通記錄者為單項否決項，知情告知未簽字的扣1分。3、查病歷及詢問醫(yī)師病情評估，相關(guān)專業(yè)未評估扣1分，無評估記錄扣0.5分.4、查記錄，詢問患者，科室特定病種未隨訪扣1分，隨訪未記錄扣1分。合理用藥3重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用藥物、抗菌素不合理聯(lián)合、選用抗菌藥物不當(dāng)?shù)那闆r視為單項否決項。方法：查病歷1、抗菌藥物指標(biāo)根據(jù)專項工作制定的標(biāo)準(zhǔn)。使用不規(guī)范的產(chǎn)生的藥費折扣到個人；抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素不按照分級管理使用，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。合理檢查3規(guī)范檢查，杜絕大檢查，大包圍。方法：查閱病歷，1、凡發(fā)現(xiàn)無指征的檢查項目為單項否決項，發(fā)現(xiàn)該檢查未檢查一例扣0.5分。2、特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分。3、查季度X光片（手術(shù)常規(guī)檢查除外）、CT、超聲，陽性率不達標(biāo)扣1分。合理治療3科學(xué)的制定診療計劃方法：查閱病歷1、無詳細(xì)適宜的診療計劃為單項否決項，無診療計劃不全面扣0.5分/例。2、特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。3、無備選替代治療方案的扣0.5分/例。合理用血3規(guī)范用血行為、病歷記錄結(jié)合核心制度考核，查閱病歷,查輸血申請單，申請單填寫不規(guī)范扣0.5分，無上級醫(yī)師審核扣1分，無輸血指征用血扣1分，輸血前、后無評估扣0.5分/例；輸血記錄未書寫、書寫不規(guī)范扣0.5分/例。行為規(guī)范2醫(yī)療過程中行為規(guī)范方法：現(xiàn)場查看、結(jié)合相關(guān)部門1、結(jié)合依法執(zhí)業(yè)現(xiàn)場查看，違反操作規(guī)范扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)2、結(jié)合醫(yī)患溝通辦公室，以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合糾紛處理扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)，下崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)療技術(shù)管理3考核科室醫(yī)療技術(shù)管理查資料、登記，現(xiàn)場抽問。1、科室未建立醫(yī)療技術(shù)檔案扣1分（含制度、目錄、授權(quán)、評價、再授權(quán)），檔案資料不齊扣0.5分。2、抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)分級管理制度的內(nèi)容，不了解自己技術(shù)能力扣0.5分。醫(yī)療安全5醫(yī)療安全意識、行為考核期內(nèi)，發(fā)生群體事件、安全隱患、事故未及時上報為單項否決項，且按相關(guān)規(guī)定另行處理，不良事件與自身責(zé)任行為有關(guān)的扣0.2分，醫(yī)療事故扣1-5分，并另行處理。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況。科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人。科室運行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。1、結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。2、結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故則該項不得分?？偡?0分，扣完為止。手術(shù)麻醉科質(zhì)量與安全考核細(xì)則考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量組織與管理101、組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2、執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3、記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4、各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5、年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1、提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2、查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3、小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4、科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5、無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。依法執(zhí)業(yè)51、嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生法律、法規(guī)2、嚴(yán)格按照各個專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進行科室建設(shè)和管理方法：現(xiàn)場查看、查記錄兩種方法1、現(xiàn)場查看，無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員單獨執(zhí)業(yè)扣1分，科主任誡勉談話，醫(yī)務(wù)人員診療過程未遵循法律、法規(guī)、操作常規(guī)的扣1分，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)。2、抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分；未按照規(guī)范及時記錄、規(guī)范記錄的扣1分。3、現(xiàn)場查看，未經(jīng)醫(yī)院同意擅自發(fā)布廣告的扣1分。4、現(xiàn)場查看結(jié)合投訴及人事部門反饋，收受紅包、回扣的該項全扣，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重依法處理。麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理4有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。無越級麻醉。獨立實施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格。知曉率100%。查看制度《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》、《麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序》，無制度扣1分；檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況無授權(quán)準(zhǔn)入扣0.5分。3、隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程，未知曉扣0.5分。4、查麻醉記錄有越級者扣1分?；颊呗樽砬安∏樵u估、麻醉前討論、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪51.有麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。2.高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法,進行麻醉前討論。3.明確患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術(shù)風(fēng)險評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。每缺一項制度0.5分；無麻醉討論記錄扣0.5分；無討論分析扣0.5分；無麻醉前訪視記錄或未做扣1分；病歷中的病情評估一項不符合要求扣1分；術(shù)后隨訪未做扣1分。麻醉計劃及麻醉知情同意管理31.麻醉計劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。3、根據(jù)麻醉計劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無變更麻醉知情同意的簽署。每項未做到扣0.5分。麻醉監(jiān)測4麻醉期間按規(guī)定進行麻醉監(jiān)測。現(xiàn)場跟臺形式，檢查麻醉（椎管內(nèi)、神經(jīng)阻滯、靜脈麻醉），未監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏飽和度，氣管內(nèi)麻醉未監(jiān)測呼吸末二氧化碳濃度，一項未做到扣0.5分。手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理51.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查或病歷跟臺手術(shù)，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況，未做到扣1分，未及時簽字扣0.5分。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范（結(jié)合醫(yī)療文書質(zhì)量管理扣分）；查病歷或跟臺手術(shù)麻醉過程未在麻醉記錄單上體現(xiàn)扣0.5分。醫(yī)療文書質(zhì)量51、按照《四川省病歷書寫基本規(guī)范（2016年版）》書寫病歷單獨考核。2、病歷書寫要求有對病情評估及分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。1、各種病歷記錄簡單、未能反應(yīng)出病情的扣0.5分。2、病歷書寫質(zhì)量考核按我院相關(guān)規(guī)定進行額外處罰。麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理5有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程：1）有及時報告的流程。2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%3.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。1、查制度、預(yù)案意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，扣1分；2、抽1-2人提問，意外及并發(fā)癥的處理流程，未掌握扣0.5分；3、查看處理過程的記錄，無記錄扣0.5分；4、無查看分析、整改資料扣0.5麻醉復(fù)蘇室管理51.監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。2.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)。3.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。4.科室定期自查、分析、整改。查檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況，人員與基礎(chǔ)設(shè)備配備不足扣0.5分；查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，無標(biāo)準(zhǔn)及流程扣1分，未上墻扣0.5分，抽查科室醫(yī)師1-2名，對標(biāo)準(zhǔn)流程不熟悉扣0.5分；查看交接記錄，無交接記錄扣0.5分，記錄不清扣0.5分；查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄，記錄缺陷扣0.5分；查看科室自查總結(jié)分析整改資料，無資料扣0.5分。術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理51.術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2.鎮(zhèn)痛治療效果正確評價,有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄，無記錄扣0.5分；提問1-2名麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況，未掌握扣0.5分；檢查麻醉效果評價記錄，無記錄扣.5分；檢查科室自查的資料，分析整改資料，無資料扣0.5分；檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品管理，管理不規(guī)范扣0.5分。術(shù)中輸血管理41.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2.術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3.手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。抽查1-2名醫(yī)師，了解術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況，未掌握扣1分；其余結(jié)合核心制度考核核心制度十八項核心制度單獨考核單獨考核醫(yī)療工作其他特殊制度5醫(yī)患溝通制度病情評估制度知情告知制度隨訪制度方法：現(xiàn)場詢問、抽查病歷、抽查記錄1、現(xiàn)場詢問患者及家屬，醫(yī)患溝通、知情告知未落實，扣2分，溝通告知不全扣1分。2、查手術(shù)病歷，未及時完成手術(shù)麻醉相關(guān)溝通記錄者為單項否決項，知情告知未簽字的扣1分。3、查病歷及詢問醫(yī)師病情評估，未評估扣1分，無評估記錄扣0.5分。4、查記錄，詢問患者，科室特定病種未隨訪扣1分，隨訪未記錄扣1分。行為規(guī)范2醫(yī)療過程用行為規(guī)范以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣0.5分，吵架扣1分并另行處理，不配合糾紛處理扣1分并另行處理。醫(yī)療技術(shù)管理3考核科室醫(yī)療技術(shù)管理科室未建立醫(yī)療技術(shù)檔案扣1分（含制度、目錄、授權(quán)、評價、在授權(quán)），檔案資料不齊扣0.5分，抽查個人，不了解自己技術(shù)能力扣0.5分。醫(yī)療安全5醫(yī)療安全意識、行為考核期內(nèi)，發(fā)生群體事件、安全隱患、事故未及時上報扣1分另行處理，不良事件與自身責(zé)任行為有關(guān)的扣0.2分，醫(yī)療事故扣1-5分另行處理。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況。科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人?？剖疫\行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。1、結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。2、結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故則該項不得分。總分10分，扣完為止。門診部質(zhì)量與安全考核細(xì)則考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量與安全管理101、組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2、執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3、記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4、各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5、年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1、提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2、查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3、小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4、科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5、無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。醫(yī)療文書10門診病歷書寫規(guī)范、合格率≥95%、書寫率100%，門診處方書寫合格率≥95%。留觀病歷有觀察記錄。特殊檢查（治療）及手術(shù)應(yīng)記錄知情同意書，并要求患者在門診工作日志上簽字。隨機抽查門診病歷、門診處方各10份，查門診工作日志。病歷合格率低于95%扣1分，后每降低5%扣0.5分，發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷扣1分，5例門診病人未書寫門診病歷視為單項否決項。處方合格率低于95%扣1分，后每降低5%扣0.5分，5例及以上不合格處方視為單項否決項。留觀記錄一次未記扣1分，不規(guī)范扣0.5分。知情同意書無記錄為單項否決項，無簽字一次扣0.5分。合理用藥10重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用藥物、抗菌素不合理聯(lián)合、選用抗菌藥物不當(dāng)?shù)那闆r視為單項否決項。方法：查病歷1、抗菌藥物指標(biāo)根據(jù)專項工作制定的標(biāo)準(zhǔn)。使用不規(guī)范的產(chǎn)生的藥費折扣到個人；抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素不按照分級管理使用，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。合理檢查10規(guī)范檢查，杜絕大檢查，大包圍。方法：查閱病歷，1、凡發(fā)現(xiàn)無指征的檢查項目為單項否決項，發(fā)現(xiàn)該檢查未檢查一例扣0.5分。2、特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分。3、查季度X光片（手術(shù)常規(guī)檢查除外）、CT、超聲，陽性率不達標(biāo)扣1分。合理治療10科學(xué)的制定診療計劃方法：查閱病歷1、特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。2、無備選替代治療方案的扣0.5分/例。填寫檢查申請單5各種檢查申請單項目齊全，內(nèi)容清楚、完整。查醫(yī)技科室申請單30份，1張不合格扣0.1分。首診負(fù)責(zé)制5接待病人不得推諉，一旦接診，負(fù)責(zé)到底（幫助病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、危重病人請會診等）。收集患者及臨床各部門的投訴意見，發(fā)生一起扣0.5分。醫(yī)療安全5定期召開醫(yī)療安全會議，并有記錄；醫(yī)療差錯有記錄、有討論，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，及時上報醫(yī)務(wù)科。查不良事件登記本，未及時登記上報一次扣0.5分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣0.5分，不配合處理醫(yī)療糾紛一起扣1分并另行處理，有醫(yī)療糾紛為單項否決項，并按相關(guān)規(guī)定處理。崗位責(zé)任制5做好門診日志的登記工作，不拖延、推諉病人，不允許有空崗。查登記本，無門診日志扣1分、記錄不完整扣0.5分，拖延檢查或推諉病人扣0.5分，空崗一次扣0.5分。服務(wù)投訴5接待熱情、工作負(fù)責(zé)、無投訴，診斷室應(yīng)清潔、明亮。收集臨床及患者的投訴電話、信件，發(fā)現(xiàn)一起扣0.5分，診斷室臟、亂扣1分。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況?？剖依^續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人?？剖疫\行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。1、結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。2、結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故則該項不得分。總分10分，扣完為止。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核細(xì)則考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量組織與管理101、組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2、執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3、記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4、各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5、年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1、提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2、查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3、小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4、科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5、無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。依法執(zhí)業(yè)51、嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生法律、法規(guī)2、嚴(yán)格按照各個專業(yè)的建設(shè)規(guī)范、管理辦法等進行科室建設(shè)和管理方法：現(xiàn)場查看、查記錄兩種方法1、現(xiàn)場查看，無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員單獨執(zhí)業(yè)扣1分，科主任誡勉談話，醫(yī)務(wù)人員診療過程未遵循法律、法規(guī)、操作常規(guī)的扣1分，情節(jié)嚴(yán)重者暫停執(zhí)業(yè)。2、抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有不具備獨立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分；未按照規(guī)范及時記錄、規(guī)范記錄的扣1分。3、現(xiàn)場查看，未經(jīng)醫(yī)院同意擅自發(fā)布廣告的扣1分。4、現(xiàn)場查看結(jié)合投訴及人事部門反饋，收受紅包、回扣的該項全扣，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重依法處理。住院患者診療工作51、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。5、重點病種和超30天住院登記。方法：查病歷住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例1、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷扣1分，增加一份加扣0.5分。2、未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者，扣0.5分，增加一份加扣0.5分。3、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄為單項否決項。4、無備選替代治療方案的、未告知患者本人及家屬的扣0.5分，增加一份加扣0.5分。5、查每月重點病種與超30天住院登記，登記不全或漏登漏報，扣1分；醫(yī)療文書質(zhì)量51、按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》書寫病歷單獨考核。2、病歷書寫要求有對病情評估及分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、各申請單、報告單規(guī)范。抽查病歷5份1、病歷記錄簡單、未能反應(yīng)出病情的扣0.5分，增加一份加扣0.1分。未使用正規(guī)申請單、申請單和報告單填寫不全、各申請單和報告單違背規(guī)范未及時審核、簽字扣0.5分，增加一份加扣0.5分。2、病歷書寫質(zhì)量考核結(jié)果按相關(guān)規(guī)定單獨處罰。核心制度醫(yī)療核心制度單獨考核單獨考核醫(yī)療工作其他特殊制度5醫(yī)患溝通制度病情評估制度知情告知制度隨訪制度方法：現(xiàn)場詢問、抽查病歷、抽查記錄1、現(xiàn)場詢問患者及家屬，醫(yī)患溝通、知情告知未落實，扣2分，溝通告知不全扣1分。2、查病歷，未在患者入院24小時內(nèi)及時完成第一次溝通記錄者為單項否決項，知情告知未簽字的扣1分。3、查病歷及詢問醫(yī)師病情評估，相關(guān)專業(yè)未評估扣1分，無評估記錄扣0.5分.4、查記錄，詢問患者，科室特定病種未隨訪扣1分，隨訪未記錄扣1分。合理用藥5重點查抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素，凡無指征使用藥物、抗菌素不合理聯(lián)合、選用抗菌藥物不當(dāng)?shù)那闆r視為單項否決項。方法：查病歷1、抗菌藥物指標(biāo)根據(jù)專項工作制定的標(biāo)準(zhǔn)。使用不規(guī)范的產(chǎn)生的藥費折扣到個人；抗菌藥、營養(yǎng)藥、激素不按照分級管理使用，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。合理檢查5規(guī)范檢查，杜絕大檢查，大包圍。方法：查閱病歷，1、凡發(fā)現(xiàn)無指征的檢查項目為單項否決項，發(fā)現(xiàn)該檢查未檢查一例扣0.5分。2、特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分。3、查季度X光片（手術(shù)常規(guī)檢查除外）、CT、超聲，陽性率不達標(biāo)扣1分。合理治療5科學(xué)的制定診療計劃方法：查閱病歷1、無詳細(xì)適宜的診療計劃為單項否決項，無診療計劃不全面扣0.5分/例。2、特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分，增加一份病歷加扣0.5分。3、無備選替代治療方案的扣0.5分/例。合理用血5規(guī)范用血行為、病歷記錄結(jié)合核心制度考核，查閱病歷,查輸血申請單，申請單填寫不規(guī)范扣0.5分，無上級醫(yī)師審核扣1分，無輸血指征用血扣1分，輸血前、后無評估扣0.5分/例；輸血記錄未書寫、書寫不規(guī)范扣0.5分/例。行為規(guī)范5醫(yī)療過程中行為規(guī)范方法：現(xiàn)場查看、結(jié)合相關(guān)部門1、結(jié)合依法執(zhí)業(yè)現(xiàn)場查看，違反操作規(guī)范扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)2、結(jié)合醫(yī)患溝通辦公室，以病員投訴核實為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣0.5分，吵架扣1分，不配合糾紛處理扣1分，情節(jié)嚴(yán)重暫停執(zhí)業(yè)，下崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)。醫(yī)療技術(shù)管理5考核科室醫(yī)療技術(shù)管理查資料、登記，現(xiàn)場抽問。1、科室未建立醫(yī)療技術(shù)檔案扣1分（含制度、目錄、授權(quán)、評價、再授權(quán)），檔案資料不齊扣0.5分。2、抽查醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)分級管理制度的內(nèi)容，不了解自己技術(shù)能力扣0.5分。醫(yī)療安全5醫(yī)療安全意識、行為考核期內(nèi)，發(fā)生群體事件、安全隱患、事故未及時上報為單項否決項，且按相關(guān)規(guī)定另行處理，不良事件與自身責(zé)任行為有關(guān)的扣0.2分，醫(yī)療事故扣1-5分另行處理。病案管理10病歷歸檔、借閱考核期內(nèi)，病歷歸檔不及時，有病歷未及時歸檔者扣1份/例，病歷不完整，扣0.5分/例；歸檔病歷次序混亂扣0.5分/例；丟失病歷，每份扣2分；病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，指定時間內(nèi)未完成修改的扣0.5分/例。病歷書寫及病案規(guī)定按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處罰。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況?？剖依^續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人?？剖疫\行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。1、結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。2、結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故、科室丙級病歷達5份以上則該項不得分?？偡?0分，扣完為止。醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核細(xì)則考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法醫(yī)療質(zhì)量組織與管理101、組織：有主任、護士長、相關(guān)人員組成的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組”，構(gòu)成合理、分工明確、職責(zé)清楚。2、執(zhí)行：每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等)活動3、記錄：自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見；4、各科健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程等5、年度工作計劃、專業(yè)人員梯隊建設(shè)、年度總結(jié)等。方法：提問、查記錄、參與小組活動三種方法1、提問醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；抽查1-2名醫(yī)務(wù)人員，了解自身工作職責(zé)，不能明確職責(zé)的扣0.5分。2、查質(zhì)控記錄：無組織、無記錄為單項否決項，記錄不齊全扣1分/項，無改進措施扣1分，措施為落實或無改進效果扣1分，無質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫扣1分，質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺失扣0.5分。3、小組未開展活動為單項否決項，活動流于形式扣1分，整改效果不明顯扣0.5分。4、科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、流程不健全，缺一條扣1分；抽問1-2名醫(yī)務(wù)人員，對制度、職責(zé)、流程、預(yù)案不熟悉的扣0.5分。（5分扣完為止）5、無年度工作計劃、年度總結(jié)，缺一個扣1分；總結(jié)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析缺1項扣1分，未使用質(zhì)量工具扣1分；無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)扣1分，目標(biāo)未按時落實扣1分。技術(shù)操作規(guī)范5有完善的各項技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項扣2分，抽查4項操作，每違規(guī)操作一項扣2分。儀器使用、保養(yǎng)工作5按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。醫(yī)療規(guī)章制度會診制度5急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診根據(jù)要求按時到位，并做好相關(guān)記錄?，F(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時到位一人一次扣2分，因會診不及時影響病人診治不得分。值班制度5值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，若設(shè)備發(fā)生故障及時匯報并做好相關(guān)記錄?，F(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。醫(yī)療安全制度10嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯、醫(yī)療事故扣10分。醫(yī)療溝通工作5每月主動與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。資料管理5各種檢驗檢查均有登記，資料（申請單、報告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢。查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。報告及時性10大型設(shè)備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結(jié)果時間≤48小時；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。其余項目按規(guī)定時間發(fā)出。現(xiàn)場抽查CT、X光等大型檢查者5例，檢驗、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣1分。報告單質(zhì)量報告審核簽發(fā)5報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)，報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣2分/份。報告準(zhǔn)確率10檢驗科考核：檢驗結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實驗允許范圍內(nèi)，對可疑或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進行復(fù)查后才可發(fā)報告，避免前后結(jié)果誤差較大；落實“危急值報告”制度并登記簽名；結(jié)果在實驗允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份；危急值未及時報告并登記扣2分/份。除檢驗科外的其他醫(yī)技科室考核：檢查報告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。繼續(xù)教育與培訓(xùn)5考核科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)管理、臨床帶教管理；考核科室參加醫(yī)院培訓(xùn)情況。科室繼續(xù)教育、三基三嚴(yán)、臨床帶教管理不規(guī)范或未做的扣1分；無故不參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、會議扣0.5分/人。年終學(xué)分未達標(biāo)的科室扣0.5分/人?？剖疫\行及終末質(zhì)量考核20考核科室終末指標(biāo)完成情況，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理平時表現(xiàn)。1、結(jié)合科室質(zhì)量與安全指標(biāo)月報表考核科室終末質(zhì)量目標(biāo)完成情況，包括工作效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、工作負(fù)荷、患者負(fù)擔(dān)、手術(shù)安全指標(biāo)、終末病歷質(zhì)量指標(biāo)、重點疾病及手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等，每一項不達標(biāo)扣0.5分，總分10分，扣完為止。2、結(jié)合科室日常質(zhì)量與安全管理表現(xiàn)情況，酌情扣分，如科室當(dāng)月有嚴(yán)重管理缺陷、醫(yī)療糾紛事故、科室丙級病歷達5份以上則該項不得分?？偡?0分，扣完為止。醫(yī)療核心制度考核細(xì)則序號考核項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法1核心制度知曉情況5分隨機抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查科內(nèi)人員2人了解對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣0.5分。2首診負(fù)責(zé)制度5分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；方法：現(xiàn)場督查、抽查病歷、記錄、登記1、門診日志登記不全扣0.5分，每超過1人次加扣0.5分。2、抽查門急診首診病歷10份；不合格扣0.5分/例；3、了解首診醫(yī)師接診情況，未及時處理患者的扣1分，增加1例加扣0.5分；分診出錯的扣0.5分/例，該會診未及時請會診的扣1分，增加1例加扣0.5分；轉(zhuǎn)診未提前通知相關(guān)科室的扣0.5分，增加1例加扣0.5分；轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員未陪同或相關(guān)搶救材料準(zhǔn)備不充分的扣0.5分，增加1例加扣0.5分。4、接診醫(yī)師推諉病員扣1分，增加1例加扣0.5分；對分診有異議情況，接診醫(yī)師不積極處理病員或未及時上報的扣0.5分/例。3三級醫(yī)師查房制度5分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。方法：查病歷、現(xiàn)場查看查房，抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況。1、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。2、現(xiàn)場跟查，下級醫(yī)師查房準(zhǔn)備、匯報病史不齊扣1分；上級醫(yī)師查房指導(dǎo)內(nèi)容不齊扣1分。4術(shù)前病例討論制度5分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、二級及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；3、特殊手術(shù)進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。方法：查病歷、查記錄、現(xiàn)場參加1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣1分，增加1例加扣0.1分；2、抽查二級及以上手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前未討論扣1分，增加1例加扣0.5分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣0.5分。4、現(xiàn)場參加討論，開展討論不規(guī)范扣1分。5危重患者搶救制度5分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。方法：查病歷、現(xiàn)場查看1、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，不符合規(guī)定扣1分，增加1例加扣0.5分；2、現(xiàn)場查看搶救指征不明確，搶救設(shè)備不齊全，無定期檢查，每項扣0.5分；6疑難病例討論制度5分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；方法：查記錄、現(xiàn)場參與.抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：1、無疑難病例討論本，每病區(qū)扣1分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分。2、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分7死亡病例討論制度5分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。方法：查記錄、現(xiàn)場參與1、檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，扣1分，增加1例加扣0.5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），扣0.5分/例。8手術(shù)分級管理制度5分1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進行手術(shù)申請、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報審批。方法：查病歷、現(xiàn)場跟臺1、抽取5份病歷及現(xiàn)場跟臺手術(shù)，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，不符合規(guī)范扣1分，增加1例加扣0.5分；2、抽取5份病歷及現(xiàn)場跟臺手術(shù)，手術(shù)為審批的扣1分，情節(jié)嚴(yán)重降低手術(shù)操作權(quán)限。9查對制度5分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。方法：現(xiàn)場查看、查相關(guān)記錄現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范扣1分；執(zhí)行不規(guī)范扣1分。輸血前查對，執(zhí)行不規(guī)范扣1分。（結(jié)合合理用血、臨床用血