傳染病學(xué)霍亂

霍亂

（Cholera）概述1霍亂弧菌感染烈性急性腸道傳染病經(jīng)污染的水和食物傳播臨床體現(xiàn)輕重不一發(fā)病急、傳播快，屬國(guó)際檢疫傳染病我國(guó)列為甲類傳染病概述2自古印度恒河三角洲呈地方性流行1817-發(fā)生過(guò)七次世界大流。1883年，Koch初次從埃及患者的糞便中發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌（古典生物型），19cotschlich分離出類似霍亂弧菌的菌株----EL-Tor弧菌（愛(ài)爾托生物型）--1961年以來(lái)的第七次流行菌株，1962年5月統(tǒng)稱為霍亂（第15屆世界衛(wèi)生大會(huì)）18該病傳入我國(guó)。概述31992年印度及孟加拉國(guó)等地流行霍亂----O139現(xiàn)波及亞洲多國(guó)及歐美，形成第8次大流行的趨勢(shì)我國(guó)1993年新疆首例，5年間已匯報(bào)300余例，占同期愛(ài)爾托病例的0.5%病原學(xué)弧菌科，革蘭氏染色陰性，短小稍彎，兼性厭氧菌無(wú)芽孢，無(wú)莢膜，有鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑*一般培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好，但在堿性肉湯或蛋白胨（PH8.4~8.6），生長(zhǎng)繁殖更快。暗視野懸滴鏡檢呈穿梭狀運(yùn)動(dòng)，直接圖片呈“魚(yú)群樣”產(chǎn)生外毒素性質(zhì)的霍亂腸毒素（choleratoxin,CT)：最重要的毒素，不耐熱，56℃環(huán)境中30min即被破壞其他外毒素：神經(jīng)氨酸酶血凝素內(nèi)毒素：菌體裂解后釋放毒素協(xié)同菌毛A（toxincoregulatedpilusA,TcpA：定居腸道中起重要作用，“定居因子”病原學(xué)抗原:便毛抗原（H）：不耐熱，為霍亂弧菌屬共有菌體抗原（O）：耐熱，有群和型特異性

WHO將霍亂弧菌分為三群：O1群霍亂弧菌：非O1群霍亂弧菌：不經(jīng)典O1群霍亂弧菌O1群霍亂弧菌：是霍亂的重要致病菌包括古典生物型(classicalbiotype)愛(ài)爾托生物型(E1Torbiotype)分三種血清型：原型----AC（稻葉,Inaba）異型----AB（小川,Ogawa）中間型----ABC（彥島,Hikojima）非O1群霍亂弧菌：不被01群霍亂弧菌多價(jià)血清所凝集，又稱不凝集弧菌，有O220以上血清型（O抗原）1992年孟加拉----O139，不被非01群和O2-138血清凝集，但具有與01群霍亂弧菌相似的毒素基因，WHO認(rèn)為與01群同樣看待不經(jīng)典OⅠ群霍亂弧菌：可被01群血清凝集，但不產(chǎn)生腸毒素，無(wú)致病性?；ハ噢D(zhuǎn)化病原學(xué)（2）古經(jīng)典在外環(huán)境抵御力弱，埃爾托型對(duì)外環(huán)境抵御力強(qiáng)，易形成流行兩型對(duì)熱、干燥、酸和一般消毒劑均敏感，胃酸4分鐘殺滅。自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)，河海井水埃爾托型可存活1-3周，粘附于藻類和甲殼類動(dòng)物，存活時(shí)間更長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)1年

對(duì)低溫和堿耐受力強(qiáng)抵御力：流行病學(xué)（1）傳染源：病人和帶菌者中、重型病人（重要傳染源）輕型、隱性感染病者（危險(xiǎn)傳染源）潛伏期和恢復(fù)期帶菌者（次要地位）

傳播途徑：借污染的水和食物經(jīng)口感染污染的海產(chǎn)品如魚(yú)蝦等平常生活接觸（手）和蒼蠅流行病學(xué)（2）人群易感性：普遍易感，感染后一定免疫力（抗菌抗體和抗腸毒素抗體），但再感染報(bào)道

霍亂疫苗接種保護(hù)率低：50%-80%有效時(shí)間短：3-6個(gè)月流行特性：流行性（散發(fā)和爆發(fā)）、地方性（印度）、季節(jié)性（夏秋季節(jié)7-10月）流行地區(qū)：兩廣，江浙滬一帶O139的特點(diǎn)：有莢膜，能在無(wú)NaCL或30g/LNaCL蛋白胨生長(zhǎng)發(fā)病無(wú)家庭匯集性以成人為主男性多于女性重要經(jīng)水和食物傳播新流行菌株，普遍易感霍亂菌苗無(wú)保護(hù)作用發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病原因：

機(jī)體的免疫力：免疫力下降（胃酸減少、大量飲水、大量進(jìn)食）細(xì)菌的數(shù)量（超過(guò)108-109）和致病力致病力：鞭毛運(yùn)動(dòng)粘蛋白溶解酶毒素協(xié)同菌毛A（toxincoregulatedpilus,Tcp)：定居因子霍亂弧菌血凝素（HAS）霍亂腸毒素（choleratoxin,CT):最最重要的毒素Zot毒素（zonulaoccludenstoxin)Ace毒素（accessarycholeraenterotoxin)內(nèi)毒素及其他毒素

細(xì)菌經(jīng)胃抵達(dá)腸道，穿過(guò)腸粘膜的粘液層（鞭毛運(yùn)動(dòng)和蛋白酶），粘附于小腸上段腸上皮細(xì)胞的刷狀緣迅速繁殖（堿性、富營(yíng)養(yǎng)和膽鹽），產(chǎn)生霍亂腸毒素產(chǎn)生霍亂腸毒素;1個(gè)A、5個(gè)B亞單位不耐酸不耐熱A--毒素活性，B--”鑰匙作用”（Gm1神經(jīng)節(jié)苷脂）A亞單位進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化（A亞單位使煙酰胺腺嘌呤二核苷酸NAD中轉(zhuǎn)移二磷酸腺苷-核糖ADP至G蛋白，G蛋白酶活性受克制）ATPcAMP克制絨毛細(xì)胞對(duì)氯鈉的吸取刺激隱窩細(xì)胞分泌大量CL及HCO大量水分和電解質(zhì)積聚劇烈水樣腹瀉及嘔吐腸粘膜杯狀細(xì)胞粘液增多腹瀉脫水膽汁減少米泔樣水

病理解剖：脫水嚴(yán)重，臟器實(shí)質(zhì)性損害不重，小腸炎癥輕微（粘膜蒼白水腫和粘膜面粗糙）重要體現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，休克，電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣，代酸，循環(huán)衰竭，腎衰等患者的腹瀉糞便呈等滲，但鉀和碳酸氫鹽濃度是血濃度的2-5倍。臨床體現(xiàn)（1）埃爾托：輕型為主（75%隱性感染，18%輕型）古經(jīng)典O139：重型為主潛伏期：1~3天（數(shù)h~5d）臨床特點(diǎn)：*發(fā)病急，傳播快*劇烈嘔吐，排泄大量米泔樣大便*脫水，肌肉痙攣，循環(huán)衰竭臨床體現(xiàn)（2）經(jīng)典臨床特性：三期*瀉吐期：?劇烈腹瀉、嘔吐?多無(wú)腹痛，無(wú)里急后重?大便可多次~十多次，失禁?大量黃稀水便，米泔樣便?噴射狀嘔吐，水樣?持續(xù)數(shù)小時(shí)~2天無(wú)發(fā)熱或低熱O139發(fā)熱腹痛較常見(jiàn)菌血癥臨床體現(xiàn)（3）*脫水期：

脫水電解質(zhì)紊亂代酸肌肉痙攣（低鈉，腓腸肌和腹直肌），低鉀血癥（乏力，肌無(wú)力，腸脹氣和心律失常）腎衰循環(huán)衰竭持續(xù)數(shù)小時(shí)~3天

“癟螺痧”“絞腸痧”“吊腳痧”

*反應(yīng)期及恢復(fù)期：1~3天，反應(yīng)性低熱病程3~7天恢復(fù)期或反應(yīng)期：

腹瀉停止，脫水糾正，癥狀逐漸消失，生命體征穩(wěn)定（血壓脈搏體溫），少數(shù)有反應(yīng)性低熱（循環(huán)改善腸毒素吸取也許），持續(xù)1-3天自行消退。臨床體現(xiàn)（4）臨床類型：*按脫水程度、血壓、脈搏及尿量分為：輕、中、重三型

*干性霍亂（爆發(fā)性霍亂）：罕見(jiàn)起病急驟，發(fā)展迅速，尚未出現(xiàn)明顯吐瀉癥即進(jìn)入中毒性休克而死亡。各型霍亂患者的臨床體現(xiàn)臨床體現(xiàn)輕型中型重型脫水（體重%）5%如下5-10%10%以上

精神狀態(tài)商好呆滯極度煩躁或不動(dòng)音啞無(wú)輕音啞失聲皮膚稍干彈性略差干燥無(wú)彈性彈性消失發(fā)紺無(wú)存在明顯口唇稍干干燥極度干燥眼窩囟門凹陷稍陷明顯下陷深陷，眼窩發(fā)青指紋皺縮不皺皺癟干癟腓腸肌痙攣無(wú)痙攣明顯痙攣脈搏正常細(xì)速弱速或無(wú)脈血壓正常12~9.33KPA9.33KPA如下或無(wú)尿量稍減少少尿無(wú)尿血漿比重1.025~1.031.03~1.04不小于1.04并發(fā)癥：急性腎衰竭：急性肺水腫：試驗(yàn)室檢查（1）血液檢查：?白細(xì)胞，N?紅細(xì)胞壓積與血漿比重?血清鉀、鈉、氯尿素氮增長(zhǎng)尿液檢查：?比重1.010~1.025?蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型糞常規(guī)：少許粘液白細(xì)胞紅細(xì)胞

試驗(yàn)室檢查（2）細(xì)菌學(xué)檢查：糞便、嘔吐物在使用抗生素藥物之前檢查次序：*1、涂片染色和懸滴標(biāo)本鏡檢：?革蘭氏陰性弧菌，魚(yú)群狀流星式穿梭狀運(yùn)動(dòng)（動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性）—初步診斷參照?2、特異性血清制動(dòng)試驗(yàn)：依次加入01群抗血清-0139抗血清停止運(yùn)動(dòng)—初期迅速診斷的重要參照試驗(yàn)室檢查（3）3、培養(yǎng)和分離：病原診斷：PH8.6堿性蛋白胨增菌后培養(yǎng)-----確診、鑒定與分離4、核酸檢測(cè)：CTxATcpA(PCR)o1395、霍亂弧菌迅速輔助檢測(cè)：膠體金迅速檢測(cè)法，檢測(cè)01群和O139群的抗原成分，簡(jiǎn)樸，敏感性不高，要105個(gè)菌/ml才檢出，輕型帶菌者漏診（對(duì)策--增菌后檢測(cè)）6、血清免疫學(xué)檢查：抗凝集素抗體發(fā)病第5天出現(xiàn)，第8-21天高峰---流行病學(xué)的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性的可疑患者試驗(yàn)室檢查（4）*血清學(xué)檢查：凝集試驗(yàn)：抗體病后5天2周或雙份4倍以上增高

診斷(一)確診病例：下列狀況之一：

1．有腹瀉嘔吐癥狀，糞便嘔吐物或肛拭子培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽(yáng)性；

2．在疫源檢查中，糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。

(二)臨床診斷病例：下列狀況之一：

1、輕、中、重型或干性霍亂的臨床體現(xiàn)，并在平常生活用品或家居環(huán)境中檢出01群和（或）O139群霍亂弧菌2、在一起確認(rèn)的霍亂爆發(fā)疫情中，暴露人群中具有輕、中、重型或干性霍亂的臨床體現(xiàn)。（三）帶菌者：無(wú)霍亂臨床體現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌者。

鑒別診斷（1）細(xì)菌性食物中毒

*不潔食物史

*集體發(fā)病

*先吐后瀉，劇烈腹痛、發(fā)熱

*無(wú)米泔樣糞便及肌痙攣

*嘔吐物及糞便培養(yǎng)副溶血性弧菌、葡萄球菌、變性桿菌、蠟樣芽孢桿菌等鑒別診斷（2）急性細(xì)菌性痢疾：

*發(fā)熱、腹痛、里急后重和全身毒血癥狀

*大便量少，呈膿血樣

*糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌（志賀菌）大腸埃希氏菌性腸炎：糞便分離到對(duì)應(yīng)的大腸桿菌。1、產(chǎn)腸毒素性大腸埃希氏菌性腸炎（ETEC）：潛伏期：4-24h，發(fā)熱惡心嘔吐腹部絞痛，黃水樣便或清水樣便，無(wú)膿血便，重者有脫水；2、腸致病性大腸埃希氏菌性腸炎（EPEC):腹瀉，黃色或黃綠色蛋把戲便，量多，腥臭味，重者脫水及全身癥狀，病毒性腸炎：輪狀病毒。預(yù)后病死率已降至1%左右老年人、幼兒、孕婦預(yù)后差死亡原因：休克、尿毒癥、酸中毒預(yù)后與霍亂弧菌生物型，臨床病情輕重治療與否及時(shí)和對(duì)的有關(guān)治療（1）：嚴(yán)格隔離，及時(shí)補(bǔ)液，輔助抗菌和對(duì)癥治療1、嚴(yán)格隔離：至癥狀消失后，糞便隔日培養(yǎng)持續(xù)2次陰性可解除隔離。確診和疑似病例應(yīng)分別隔離。排泄物徹底消毒。流質(zhì)飲食，劇吐者禁食，重者注意保暖、給氧、監(jiān)測(cè)生命體征治療（2）2、補(bǔ)液療法：重度脫水、不能口服的中度脫水及很少數(shù)輕度脫水者。靜脈補(bǔ)液關(guān)鍵環(huán)節(jié)初期迅速足量原則：先鹽后糖先快后慢糾酸補(bǔ)鈣見(jiàn)尿補(bǔ)鉀液體種類：5：4：1即含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g，葡萄糖20g如：0.9%氯化鈉550ml1.4%碳酸氫鈉300ml10%氯化鉀10ml,10%葡萄糖140ml注意：幼兒腎功能排鈉功能差，其比例常調(diào)整為氯化鈉2.65g，碳酸氫鈉3.75g，氯化鉀1g，葡萄糖10g

補(bǔ)液量：最初24h補(bǔ)液量輕型3000~4000ml/24h中型4000~8000ml/24h重型8000~1ml/24h補(bǔ)液速度最初1-2h要迅速滴入，多條輸液管和加壓輸液排尿后要補(bǔ)鉀（