兒科診療的臨床思維講訴

兒科診療的臨床思維桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科歐維琳主要內(nèi)容：病例舉例思維與臨床思維的概念臨床思維的要素與方法診斷思維的基本原則與步驟臨床思維與急診思維的異同病例舉例（外科病歷）患兒，男，39天。因腹脹伴嘔吐39天入院。母親敘述患兒39天前出生，順產(chǎn)，出生體重

3.1kg。母乳喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹，每次喂養(yǎng)后皆出現(xiàn)嘔吐，量多，幾乎吐完，為胃內(nèi)容物。生后4小時候排胎糞，之后每天大便1-2次。9天前有過發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡眠尚可。病例舉例（外科病歷）既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：

T37.2℃，P130次/分，R42次/分，W4.5Kg。神清，心肺（-）。腹部膨隆，腹圍54cm，腹壁靜脈顯露，腹部軟，肝脾未觸及，未觸及異常包快。無移動性濁音，腸鳴音亢進，6-10次/分。肛門未見異常。NS（-）。病例舉例（外科病歷）門診血常規(guī)：WBC4.0×109/L，N0.11，L0.89，HB74×g/L,RBC2.55×1012/L，PLT311門診胸腹聯(lián)合片：肺紋理增多增粗，兩肺中內(nèi)帶可見小點片狀陰影。中上腹部部分腸管積氣，部分腸管擴張，見3個氣液平面，兩側(cè)膈下未見游離氣體。診斷：腸郁張，腸梗阻可能。兒科門診醫(yī)生請小兒外科會診后收住小兒外科。初步診斷：1.腹脹原因待查：腸旋轉(zhuǎn)不良？腸不全閉鎖？

2、肺炎病例舉例（外科病歷）血常規(guī)：WBC21.6×109/L，N0.06，L0.94；HB74×g/L,RBC2.55×1012/L，PLT311。肝功能出凝血時間正常。心電圖、腹部B超：未見異常。鋇劑灌腸：透視示腹部較膨隆，中腹部示腸管含氣顯蜂窩狀，無明顯擴張，未見液平面。經(jīng)肛門灌注入稀鋇劑，直腸、結(jié)腸相繼顯示，形態(tài)、大小位置介于正常，部分鋇劑進入小腸內(nèi)。意見：鋇劑灌腸未見異常，腹脹待查兒科醫(yī)生會診病歷入院后給予頭孢噻肟鈉靜滴，入院第7天出現(xiàn)發(fā)熱，第11天請小兒內(nèi)科會診。兒科醫(yī)生會診發(fā)現(xiàn)：主訴：發(fā)熱17天現(xiàn)病史：患兒于17天前開始發(fā)熱，T38.5-39℃，發(fā)病第3天出現(xiàn)抽搐2次，伴意識不清，當(dāng)?shù)刂委熀笪丛俪榇?，但仍有間斷性發(fā)熱，可間隔數(shù)天體溫正常。HB由原來90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本正常。生后發(fā)現(xiàn)腹脹，常有嘔吐，生后每次吃奶后均嘔吐，量多，幾乎吐完。住院期間（外科）血常規(guī)變化項目第1天第2天第6天第10天Hb74696464WBC21.214.57.723.3N0.060.110.260.27L0.940.890.740.73PL31134950998兒科醫(yī)生會診病歷家族史：其母親在孕6個月時在安微煤礦打工，有過發(fā)熱寒戰(zhàn)病史。當(dāng)?shù)赜腥擞型瑯影Y狀發(fā)作。體檢：W5kg.面色較蒼白，前囟平軟，雙肺偶有喉鳴音。心臟（-）。腹脹，肝右肋下4cm可觸及，脾左肋下3cm可觸及，質(zhì)中。NS（-）。會診分析、診斷患兒特點：

◆主要癥狀體征為“反復(fù)發(fā)熱、貧血、肝脾腫大”；

◆母親孕期在外打工有發(fā)熱寒戰(zhàn)病史；

◆住院期間血常規(guī)HB持續(xù)下降；

◆嘔吐主訴重，但體重增加正常，無法解釋；初步考慮：瘧疾？敗血癥？血液??？鑒別診斷：腸梗阻？（嘔吐病史可疑，僅供參考）轉(zhuǎn)兒科后：直接抗人球蛋白：+；間接抗人球蛋白+血培養(yǎng)：無菌生長尿常規(guī)：（—）骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查：增生性骨髓象血涂片：找到間日瘧原蟲的滋養(yǎng)體、環(huán)狀體。治療：青蒿琥酯針5天：12mgiv，qd，首次加倍?？诜揉?第0小時：125mg,

第6小時：65mg,

第20小時：65mg,

第48小時：65mg,

血常規(guī)變化：項目小兒外科住院期間兒內(nèi)科住院期間第1天第2天第6天第10天第15天第20天第25天Hb7469646490112110WBC21.214.57.723.312.213.715.2N0.060.110.260.270.350.480.67L0.940.890.740.730.650.520.33PL31134950998112273456轉(zhuǎn)科后：患兒體溫正常，肝脾明顯縮小，肝右肋下1.5cm，脾左肋下1cm。貧血糾正。多次復(fù)查血涂片：未找到瘧原蟲隨診半年未見復(fù)發(fā),患兒生長發(fā)育良好。討論：關(guān)于該病例診斷的思考1.問診者的自身因素會影響問診及體檢結(jié)果理論知識的深度和寬度；臨床實踐能力及經(jīng)驗；工作態(tài)度等。

學(xué)習(xí)能力比掌握知識本身更重要；自我學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)；經(jīng)典教材、兒科癥狀鑒別診斷學(xué)、文獻(xiàn)查閱等。討論：關(guān)于該病例診斷的思考2.對病史必須進行邏輯分析：★病史是否與體檢、輔助檢查等客觀依據(jù)相矛盾？★病史的可靠程度受多種因素干擾：強調(diào)病情的嚴(yán)重性以便引起醫(yī)生的重視；害怕責(zé)怪（保姆、老人、小孩）；敘述者的文化程度、闡述不得要領(lǐng)；

討論：關(guān)于該病例診斷的思考

2.輔助檢查是否與體格檢查及病史相吻合？

◆對醫(yī)技科室做必要的提醒；

◆影像學(xué)檢查最好自己看片；

◆有些檢查自己去現(xiàn)場觀看（提醒、提高）；

◆帶著疑問來審視輔助檢查結(jié)果；

◆查閱雜志、數(shù)據(jù)庫（CNKI、VIP、萬方等）等；

◆與醫(yī)技科室進行必要的溝通（會診、方法學(xué)、試劑盒可靠程度）。討論：關(guān)于該病例診斷的思考4.自己的判斷不要局限于原有診斷

◆門診診斷、入院診斷甚至上級醫(yī)生意見都不要阻止自己的后續(xù)觀察、分析得出的診斷意見；◆積累臨床經(jīng)驗：多看；多動手；注意追蹤、隨訪。臨床思維的路徑，就如火車行進的軌道，偏離了方向，火車去往何處，是個怎么樣的結(jié)果，就不得而知了。思維與臨床思維的概念思維thoght

在表象、概念的基礎(chǔ)上進行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識活動的過程；是人類主觀意識層面所產(chǎn)生客觀認(rèn)知行為特有的邏輯分析能力。思維與臨床思維的概念臨床思維（Clinicthingking）對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理,從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。強調(diào)醫(yī)學(xué)知識強調(diào)疾病思維與臨床思維的概念運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)知識通過與病人充分溝通與交流,進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查,得到第一手資料；將收集到的病人癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、其他病史等病人信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,等多方面信息進行分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。強調(diào)多學(xué)科知識強調(diào)病人臨床思維三要素信息知識方法知識：多學(xué)科理論、臨床技能及經(jīng)驗信息：信息的全面與準(zhǔn)確與否方法：獲取信息、利用信息的方法思維的分類直覺思維：是一種未經(jīng)有意識的邏輯推理過程，而對問題的答案突然領(lǐng)悟或迅速作出合理的猜測、設(shè)想的思維。分析思維又稱邏輯思維，它是按照邏輯規(guī)律，逐步分析推導(dǎo)，最后獲得合乎邏輯的正確答案或合理的結(jié)論的思維。邏輯思維能力是臨床思維能力的核心，要提供臨床思維能力，就要注意邏輯思維能力的培養(yǎng)。常用的邏輯思維方法有比較、分析、綜合、抽象、概括、推理、論證等。邏輯思維的主要方式核心理論：歸納與演繹分析與綜合抽象與概括比較思維法因果思維法遞推法逆向思維法系統(tǒng)思維：唯物辯證陰陽思維邏輯與哲學(xué)：內(nèi)因與外因現(xiàn)象與本質(zhì)相對于絕對靜止與運動量變與質(zhì)變普通與特殊實與虛偶然與必然其他思維：假設(shè)法排除法反證法等級和階段篩選思維限定思維計算法表格法時間與空間點線面體作圖法集合建模聚集形式上位效應(yīng)定性與定量增、減、換轉(zhuǎn)化與代換繼承與補充短板原理語言邏輯創(chuàng)新思維：發(fā)散與收斂聯(lián)想思維多角度思維側(cè)向思維U型思維

◆現(xiàn)象與本質(zhì)：透過現(xiàn)象看本質(zhì)（癥狀與導(dǎo)致癥狀的病因）

◆主要與次要：從眾多問題中選擇主要問題，才能作出正確診斷；（嘔吐與發(fā)熱）

◆局部與全身：局部病變可影響全身，全身疾病可表現(xiàn)于局部；（便秘與先天性甲狀腺功能低下）

◆共性與個性：同樣的疾病有不同的臨床表現(xiàn)（癲癇），不同的疾病有同樣的臨床表現(xiàn)（腹瀉）；個體差異。（小嬰兒疾病與兒童、成人的異同）

◆

典型與不典型：典型是相對的，可變的；不典型是常見的，恒定的。常用的臨床思維方法批判性思維與循證醫(yī)學(xué)◆批判性思維：有意識地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析事物，除非拿到確切、一定的證據(jù)?！舭堰@一觀點引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，即為循證醫(yī)學(xué)?！粞C醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)；◆于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出◆后來很快就被美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》；◆僅有短短的15年，在疾病的診斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域發(fā)揮著日益重要的作用。

◆以病人為中心（patientcentered）的系統(tǒng)思維，強調(diào)整體；◆以問題為導(dǎo)向（problemoriented）的邏輯思維，抓主要矛盾；◆以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidencebased）的臨床思維，強調(diào)客觀。

臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征基層醫(yī)生最重要的，就是對產(chǎn)生主要癥狀的最可能的病因做出初步診斷，同時排除嚴(yán)重的疾病。臨床思維的原則實事求是的原則：批判性思維常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則：概率推斷地方病、流行病優(yōu)先原則：一元論原則：整體論原則：器質(zhì)性病變優(yōu)先原則：抓主要矛盾診斷上惡性疾病優(yōu)先原則：治療上良性疾病優(yōu)先原則：臨床思維的步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常？生理上何功能改變？有何病理生理變化？病因有哪些？一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重？提出假說。驗證假說。找出特征性的表現(xiàn)，進行鑒別?？s小診斷范圍。提出進一步檢查及處理措施。修正診斷1959～1989與1999/2000年間

德國一所大學(xué)附院不同的檢查技術(shù)診斷符合率比較表診斷技術(shù)1959-1989年400具尸檢驗證1999-2000年100具尸檢驗證診斷符合率%誤導(dǎo)率%診斷符合率%誤導(dǎo)率%病史73-84-體格檢查622755實驗室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查2823713WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161

大多（甚至80%）的誤診是由于醫(yī)生問診、查體、不加分析造成。臨床診療流程Firstthingsfirst

主要癥狀及相關(guān)癥狀？真?zhèn)?？評估是否緊急危重危重緊急救治不危重問、診、查分析、綜合、推理診斷、決策、處置合并癥觀察（疾病及診療）澳大利亞五步診斷法1.

最可能的診斷？概率大?。?.

最不能漏診的重要疾??？需要特殊治療手段或者會致命的，重要性3.

容易被漏診的疾?。?/p>

有多種表現(xiàn)的疾?。簧僖姴。谞钕俟δ艿拖拢?.

是否患有能偽裝其他病情的疾??？

不典型疾病5.

該病人就診是否還有另外的原因？

社會、家庭、宗教、心理因素？澳大利亞Monash大學(xué)《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007抓住主要癥狀和病人綜合信息，列出可能會導(dǎo)致該癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）。五步診斷法舉例：發(fā)熱1天，咽部皰疹1、按概率診斷：◆感染性疾?。汉粑?、消化、神經(jīng)、泌尿、全身各組織器官；◆目前流行的疾病：手足口??；2、不可漏掉的嚴(yán)重疾病：◆致命性嚴(yán)重感染：敗血癥、膿毒癥、休克、心臟、顱內(nèi)感染等；手足口病的重癥◆需要特殊治療的：外科性感染；

3、易漏診的疾?。?/p>

◆傳染病、發(fā)熱性變態(tài)反應(yīng)性疾病的早期；◆其他少見病。

4、還需考慮其他問題：◆真的發(fā)熱嗎？（體溫測量的正確性）◆準(zhǔn)確性：發(fā)熱的時間、程度、治療過程等五步診斷法舉例：發(fā)熱1天，咽部皰疹診斷：皰疹性咽炎，手足口??？描述：精神好，無四肢抖動。無皮疹。處理：對癥；手足口宣教；隨診。危重癥的識別（尤其小嬰兒）生命八征：

T、P、R、PB、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。嬰幼兒“五不”：不吃、不哭、不動、體溫不升、膚色不好（發(fā)紫、發(fā)灰、發(fā)花、發(fā)涼）。不典型的“五不”：少吃、少哭、少動、膚色不好

患兒無危重表現(xiàn)的描述：癥狀描述：精神睡眠好，吃奶有力，二便正常。體檢描述：面色紅潤、呼吸平穩(wěn)、哭聲響亮等。疾病診治過程的三個基本定律診斷:先考慮常見病后考慮少見病;鑒別診斷:

用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程,如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象,就應(yīng)該考慮是否為其他診斷;修正診斷:在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確,應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。

疾病的治療一般治療：飲食、休息、護理、觀察（療效、病情變化、疾病、副作用---疾病及治療手段）等。對因治療：抗感染、抗腫瘤、抗癲癇、手術(shù)等。對癥治療：給氧、退熱、鎮(zhèn)靜、止驚、鎮(zhèn)痛、降壓、脫水、利尿、解痙平喘等等。對癥治療與掩蓋病情。支持療法：◆營養(yǎng)支持：水、電解質(zhì)、三大營養(yǎng)素、維生素等。

◆免疫支持：精神、心理治療：

■

根治性（治愈）療法

■

支持性療法■

對癥治療■

診斷性治療■

預(yù)防性治療■

康復(fù)治療■觀察、等待■轉(zhuǎn)診■

姑息治療（PalliativeMedicine，緩和醫(yī)學(xué)）■

臨終關(guān)懷照顧

病人的治療背景（體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟、文化、社會和教育的背景）；醫(yī)院及醫(yī)生的條件與水平；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療體制等。治療目標(biāo)：治療方案選擇需考慮臨床思維與急診思維的區(qū)別臨床思維：

先查病、再治療時間充分病情穩(wěn)定按步就班患者家屬）有備而來期望值不高急診思維：

先救命、邊治療、邊查病時間緊病情重（急）靈活多變患者/家屬沒有心理準(zhǔn)備期望值高兒科急診思維步驟一：死亡嗎？高度可能性：危重病人--立即干預(yù)（插管、上氧、輸液、監(jiān)護、檢查、交待）中度可能性：急診病人--明確診斷、?？铺幚恚ㄇf不能掉以輕心）低度可能性：非急診患者--病情穩(wěn)定、穩(wěn)妥處理保持高度的警惕性.兒科急診思維步驟二：緊急干預(yù)嗎？干預(yù)措施對患者病情穩(wěn)定是否有利？干預(yù)措施是否需要反復(fù)多次？如何監(jiān)測？何時結(jié)束？干預(yù)錯了怎么辦？原則：先開槍、后瞄準(zhǔn)；先“救人”、再“治病”，而不是“治病→救人”！骨折先固定、氣促先上氧、抽搐先鎮(zhèn)靜、出血先止血、休克先補液。判斷，暫不診斷；對癥，暫不對因；救命，暫不治病。

兒科急診思維步驟三：可能的疾??？兒內(nèi)科性急診：呼吸、心血管、腦血管、消化、內(nèi)分泌、血液、中毒、過敏、傳染??？特殊急診：外科、婦科、耳鼻喉科等。原則：

◆先常見病、多發(fā)病，再少見病、罕見??；

◆盡量用一元論的方法解釋兒科急診思維步驟四：潛在疾??？這是唯一疾病嗎？如果是其它疾病，能威脅生命的疾病是什么？如何排除？請?？茀f(xié)助處理：鑒別診斷思維過程原則：思路要廣一點，考慮問題全面一點，檢查全面一點，多聽聽其它?？频囊庖妰嚎萍痹\思維步驟五：輔助檢查？必要項目？可選項目？檢查過程中安全性？檢查結(jié)果陰性，怎么辦？原則：

◆不能過份依賴輔助檢查；

◆病史、體檢是必須的前提；

◆時機要把握好，避免耽誤搶救；

◆檢查時要防范意外發(fā)生。兒科急診思維步驟六：處置？疾病是否確診？病情是否穩(wěn)定？干預(yù)措施是否妥當(dāng)？進一步處理？如何分流病人？原則：患者利益最大化，大家工作安全化急診思維步驟七：知情、同意？病情（危重程度）是否告知？內(nèi)容（相關(guān)檢查、治療措施）是否告知？患者（家屬）是否接受？告知內(nèi)容是否記錄？簽字手續(xù)是否履行？原則：◆實事求是，如實告知；

◆履行手續(xù)、保護自己?！?/p>

需不需要轉(zhuǎn)診？（明確轉(zhuǎn)診指征）

◆什么時間轉(zhuǎn)？（分級）

◆往哪里轉(zhuǎn)？（分類）

◆轉(zhuǎn)診前需作何處理？

◆誰有資格接診？

◆照顧責(zé)任如何連續(xù)？（接？送？自己去？）兒科急診思維步驟八：轉(zhuǎn)診？兒科急診思維步驟九：善后？病歷記錄是否完善？跟蹤觀察，疾病診斷是否明確，與先前的診斷是否一致？跟蹤治療，能吸取點什么？特殊病例，要用心（本）記錄，吸取教訓(xùn)。原則：說到、做到、記錄好；特殊病例要學(xué)會總結(jié)；同一類的病例總結(jié)成文章；進一步提高的基礎(chǔ)

病人臨床表現(xiàn)

評價/診斷性檢查

是急重病人嗎？

是

否

開始治療

是需要進一步檢查嗎？

否

進一步處理

再評價

否恢復(fù)了嗎？

轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生

是已康復(fù)患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者

暫無生命危險急癥者

普通急診患者

非急診患者

A

第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸