右美托咪定臨床經(jīng)驗分享

右美托咪定臨床應(yīng)用的經(jīng)驗分享

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院卿恩明右美托咪定是高選擇性中樞及外周α2受體激動劑，用后產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用。獨特的自然鎮(zhèn)靜能達到不停藥的喚醒，對呼吸中樞無影響，無呼吸抑制作用。

3背景

右美注射液是由芬蘭和美國公司合作研制開發(fā)的α2腎上腺受體激動劑，于1999年3月在美國首次上市，2004年1月在日本上市。對α2受體的特異性顯著強于傳統(tǒng)的α2受體激動劑可樂定。4背景

2受體激動劑的藥理特點

5鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349作用于腦干藍(lán)斑（2:1=1620:1）t1/2

=6min；t1/2=2h蛋白結(jié)合率：94%穩(wěn)態(tài)分布容積(Vss)：118L清除率：39L/h代謝：肝酶P450、葡萄糖醛酸排泄：尿:95%、大便:4%右美—鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感6右美——無呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑高選擇性α2:α1=1620

:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2.5h可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放

有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用7FDA適用于重癥監(jiān)護治療期間最初插管和使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜。在拔管前無需停藥。2008:

非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時鎮(zhèn)靜。

右美托咪定的臨床應(yīng)用8SFDA恒瑞醫(yī)藥首次研發(fā)，2009年05月，批準(zhǔn)為化學(xué)3.1類新藥，屬國內(nèi)首家上市產(chǎn)品2009:用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管

和機械通氣時的鎮(zhèn)靜

9右美托咪定的國研及臨床應(yīng)用3鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感治療對圍術(shù)期患者的重要性

ActaAnaesthesiolScand,2005,49(8):1088-91.10降低SBP、DBP、HR異常升高的狀態(tài)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，防止焦慮、躁動改善睡眠、降低氧耗、減輕器官代謝負(fù)擔(dān)，促進患者康復(fù)減少嗆咳反射，提高麻醉蘇醒過程中心血管穩(wěn)定性124隨機、雙盲、安慰劑對照研究,40例ASAI~III級、年齡18~75歲擇期行顱內(nèi)手術(shù)患者,手術(shù)結(jié)束前5min，右美組靜注0.5μg/kg的右美托咪定，生理鹽水組靜脈注射20mL0.9%生理鹽水,按5個等級評估兩組患者的拔管評分右美組所有患者的拔管評分都為1級,生理鹽水組患者拔管評分是1級35%,2級45%3級20%(P<0.001)右美組血流動力學(xué)穩(wěn)定,不影響術(shù)后恢復(fù)時間,使患者順利、舒適完成拔管，患者都沒有呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生右美組生理鹽水組Neuroimage,2004,22(1):315-22.111級2級3級拔管評分12右美——顯著縮短術(shù)后拔管時間一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究,入選54例行幕上腦腫瘤切除術(shù)患者,麻醉前20min,靜脈注射0.2或0.4μg/L右美托咪定(Dex)或安慰劑,直至皮膚縫合,評估各組的拔管時間右美托咪定組平均拔管時間顯著較安慰劑組縮短安慰劑組5.8±1.2(3～27)minDex

0.2μg/L組3.6±1.5(0～13)minDex

0.4μg/L組2.7±1.3(0～20)min(P<0.05)BrJAnaesth,2006,97(5):658-65.13右美——暢快呼吸，拔管無憂右美托咪定對自主呼吸無抑制，可安全用于拔管期間患者的鎮(zhèn)靜機械通氣拔管失敗的患者,給予右美托咪定,都可成功拔管,且在拔管期間和拔管后,患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，無躁動AnesthAnalg,2000,90(4):834-9.MiddleEastJAnesthesiol,2002,16(6):597-606.此外，右美這個優(yōu)點特別適用于插管困難和既往有呼吸功能障礙的患者老年、肥胖患者，多伴有睡眠呼吸暫停綜合征、插管困難、術(shù)后呼吸功能障礙，應(yīng)用右美可以更容易的進行氣管插管，從而避免患者出現(xiàn)呼吸功能抑制右美獨有的無呼吸抑制tips14困難氣道中的應(yīng)用優(yōu)勢：具有抗涎作用，有利于保持氣道干燥，為纖維鏡操作提供清晰的視野2.1.右美——獨有的無呼吸抑制沒有呼吸抑制作用，可以減輕操作者的心理壓力15右美——穩(wěn)定的血流動力學(xué)隨機、雙盲、安慰劑對照研究,41例血管外科手術(shù)患者,于麻醉誘導(dǎo)前20min,靜脈注射0.15～1.2μg/min，右美托咪定(Dex)或安慰劑,直至手術(shù)結(jié)束后,評估兩組患者的心率、收縮壓的變化自麻醉開始，安慰劑組心率較術(shù)前基礎(chǔ)水平顯著增加(72vs.83bpm,p<0.002)，右美組麻醉前后患者的心率變化無顯著差異(76vs.73bpm)(p<0.05)自麻醉開始，安慰劑組收縮壓較術(shù)前基礎(chǔ)水平顯著增加(139vs.150mmHg,p<0.03),而右美組麻醉前后收縮壓變化無顯著差異(133vs.132mmHg)(p<0.05）16

ActaAnaesthesiolTaiwan,2008,46(4):151-9.右美——穩(wěn)定的血流動力學(xué)80位擇期冠脈搭橋患者，隨機雙盲安慰劑對照，在芬太尼，麻醉誘導(dǎo)前給予安慰劑或右美托咪定50ng/kg/min注入30min，然后7ng/kg/min到手術(shù)結(jié)束。與安慰劑相比，右美托咪定降低血漿去甲腎上腺素濃度90%（p<0.001）減弱麻醉時（3vs.24mmHg）和手術(shù)時（2vs.14mmHg）的血壓異常升高右美托咪定顯著減少術(shù)中心動過速比例(2%vs.13%)及需要β阻滯劑的比例(3%vs.11%)17Anesthesiology,1997;86(2):331-345.右美——有效改善手術(shù)患者預(yù)后一項涉及23個臨床試驗、共3395例病人的薈萃分析(MEDLINE美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(1966toMay2002),EMBASE荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(1980toMay2002)結(jié)果顯示：右美托咪定能顯著降低血管外科、心外科手術(shù)死亡率和心肌缺血發(fā)生率CanJPhysiol

Pharmacol,2004,82(5):359-62.18穩(wěn)定患者血壓、心率及術(shù)中血流動力學(xué)，提高缺血區(qū)/非缺血區(qū)血流比例，降低心肌需氧，減少心肌缺血的發(fā)生降低圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生,降低圍術(shù)期死亡率19CanJPhysiol

Pharmacol,2004,82(5):359-62.

Anesth

Analg,2000,90(4):834-9.

右美托咪定可誘導(dǎo)與NREM期間相同的核團內(nèi)神經(jīng)元活性的改變右美托咪定組咪達唑侖組Anesthesiology,2003,98(2):428-36.功能性、核磁共振方法，分別評估自然狀態(tài)下、DEX及咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)下腦內(nèi)神經(jīng)元活性的改變（黑點像素表示神經(jīng)元活性的改變20Almeida海棉狀血管瘤切除術(shù)DEX首次用于兒童開顱術(shù),在行喚醒的手術(shù)步驟中,分別以0.1～0.3μg·kg-1·h-1的速度輸注DEX維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。成功地進行了皮質(zhì)語言區(qū)的定位和癲灶的切除,患者仍然保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定Bekker開顱左顳腫瘤切除術(shù)Ard等小兒開顱手術(shù)DEX單用于需術(shù)中喚醒皮質(zhì)腦電圖定位的,癲癇病灶切除手術(shù),給0.3μg·kg-1h-1的負(fù)荷量并按0.2μg·kg-1·h-1劑量維持,不影響皮質(zhì)定位及功能測試,手術(shù)條件良好。所有患者在術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后隨訪患者滿意負(fù)荷計量DEX1～3μμg·kg-1h-1麻醉維持用0.4～0.8μg·kg-1·h-1。結(jié)果在手術(shù)過程中,血流動力學(xué)穩(wěn)定、沒有出現(xiàn)抽搐、呼吸抑制,患者對手術(shù)耐受良好誘導(dǎo)后插入喉罩保留自主呼吸,DEX的負(fù)荷劑量為1μg·kg-1·h-1,維持劑量為0.4μg·kg-1h-1準(zhǔn)備喚醒時,停用吸入氣體,拔出喉罩,DEX逐步降到0.2～0.1μg·kg-1h-1,語言定位及腫瘤切除過程中合作舒適,血流動力學(xué)穩(wěn)定Souter癲癇病灶開顱切除手術(shù)自然、擬睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

PhanH，PaediatrDrugs，2008CanJPhysiol

Pharmacol,2004,82(5):359-62.21沈陽陸軍總院典型案例——神經(jīng)外科22在開顱術(shù)中，進行皮層成像立體定位、放置大腦深部刺激器以及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中：給予右美托咪定進行監(jiān)護麻醉，適度鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)痛、避免不適當(dāng)體動術(shù)中不需要或僅需補充少量鎮(zhèn)痛藥，患者即可保持配合檢查的能力且右美托咪定不影響單細(xì)胞微電極的記錄，沒有呼吸抑制作用降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺的釋放，從而具有腦保護的作用在術(shù)中不需要用喉罩維持病人的呼吸，是唯一容易喚醒合作而又無呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑在臨床常用劑量下，不影響神經(jīng)功能監(jiān)測右美——顱腦外科中的應(yīng)用優(yōu)勢23

Anesth

Analg,2001,927例健康志愿者，參與三次試驗，兩種藥物劑量0.2or0.6μg/kg/h或安慰劑，檢測血壓、心率、呼吸、PETco2、氧飽和度等，vas評分/

OAA/S評分。右美——鎮(zhèn)靜作用0.2與0.6μg/kg/h的右美托咪定均產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜輸注60min兩劑量的VAS評分無差異24HallJE,etal.Anesth

Analg,2000,90:699–705在同一研究中：冷加壓試驗，手放入冰水1min，進行VAS疼痛評分：0分無痛，100分最痛。右美——鎮(zhèn)痛作用右美托咪定能減少輸注過程中的疼痛疼痛評分：輸注停止后1h的與輸注停止后4h的VAS評分無差異25HallJE,etal.Anesth

Analg,2000,90:699–705右美——抗交感作用隨機、雙盲、安慰劑對照研究,41血管外科手術(shù)患者,麻醉誘導(dǎo)前20min,靜注0.15～1.2μg/min右美托咪定（Dex）或安慰劑,至手術(shù)結(jié)束,評估兩組血漿中去甲腎上腺素的濃度及尿液中甲基去甲福林的濃度從氣管拔管時至PACU1小時后,右美托咪定組血漿中去甲腎上腺素的濃度,較安慰劑組有顯著降低

(P<0.05)術(shù)后右美托咪定組患者尿液中,甲基去甲基福林濃度較安慰劑組有顯著降低TanskanenPE，Anaesth，20062627咪唑安定丙泊酚阿片類右美提高呼吸穩(wěn)定性

×

××+抗焦慮

++×

+催眠++++鎮(zhèn)痛

×

×++遺忘+××+鎮(zhèn)靜期間可喚醒能力×××+機械通氣時，各鎮(zhèn)靜藥物臨床特點Khanetal.Anaesthesia.1999右美的臨床用法用量負(fù)荷劑量1μg/kg，靜脈泵注10min繼而以0.2～0.7

g·kg-1·h-1的速度維持滴定至藥效28右美的使用方法如50Kg患者：

負(fù)荷劑量:1

g·kg-1·10min-1維持量：0.4

g·kg-1·h-148ml生理鹽水+=(4

g/ml)

50Kg×1

g·kg-1·10min-150

g÷4

g/ml12.5ml設(shè)定：10min，75ml50Kg×0.4

g·kg-1·h-120

g/hg÷4

g/ml5ml/h設(shè)定：1h，5ml或2h，10ml29不良反應(yīng)及注意事項暫時性高血壓低血壓心動過緩及竇性停搏治療可能包括減少或停止本品輸注，增加靜脈液體的流速，抬高下肢，以及使用升高血壓的藥物。（靜脈給予抗膽堿能藥物。例如，格隆溴銨、阿托品）患有嚴(yán)重當(dāng)給予其他血管擴張劑或負(fù)性頻率作用藥物時，同時給予本品可能有附加的藥效影響，應(yīng)該謹(jǐn)慎給藥。心臟傳導(dǎo)阻滯和/或嚴(yán)重的心室功能不全的患者低血壓、低血容量患者慎用！?。?0藥物相互作用右美對麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥和阿片類藥可導(dǎo)致藥物作用增強31其他肝功能異常腎功能損傷老年患者慎用，減少使用劑量32其他年齡小于18歲孕婦待產(chǎn)婦不推薦使用33國內(nèi)右美臨床常用劑量和方法拔管管理：