第十一章 慢性腎衰竭課件

第十一章慢性腎衰竭第十一章慢性腎衰竭

2學時

第十一章慢性腎衰竭考綱要求慢性腎臟病概念、常見病因慢性腎病分期、腎功能惡化誘因臨床表現非透析治療、透析指征

第十一章慢性腎衰竭講授目的和要求

1、掌握慢性腎功能不全的分期標準、臨床表現及其發(fā)生機制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據、治療原則2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、促使病情惡化的因素、透析療法第十一章慢性腎衰竭案例病例：男，35歲，頭痛、頭暈5年，4年前曾發(fā)現蛋白尿，一直未檢查和治療。三周前出現惡心、嘔吐，1周來加重伴心悸、乏力、鼻出血及牙眼出血來診，查體：血壓190/120mmHg，皮膚粘膜蒼白、輕度浮腫，實驗室檢查：Hb65g/L，PLT148×109/L，尿蛋白（＋＋＋），尿紅細胞3～5/HP，BUN38mmol/L，SCr887μmol/L，CCr10ml/min，，B超雙腎縮小，雙腎皮質變薄。思考：指出最主要的癥狀、體征及實驗室檢查結果；最可能的診斷？最主要的治療？第十一章慢性腎衰竭定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭概述第十一章慢性腎衰竭

CRF分期

1.腎功能不全代償期：CCr>50ml/min,Cr<177μmol/L；

無腎功能不全癥狀。

2.腎功能不全失代償期：CCr50~20ml/min,Cr186~442μmol/L；乏力、貧血及消化道癥狀。3.腎功能衰竭期：CCr20~10ml/min,Cr451~707μmol/L水電解質代謝紊亂及酸中毒。

4.尿毒癥期：CCr<10ml/min,Cr>707μmol/L；

全身各系統(tǒng)癥狀第十一章慢性腎衰竭常見病因腎小球腎炎（慢性腎小球腎炎為最常見的病因）糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機制

第十一章慢性腎衰竭病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

1.健存腎單位日益減少第十一章慢性腎衰竭2.矯枉失衡學說

CRF

↓

尿磷減少↙↘

血磷升高血鈣下降

↘↙

1,25-(OH)2D3減少

↘↓↙甲狀旁腺功能亢進第十一章慢性腎衰竭

高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因

3.腎小球過度濾過第十一章慢性腎衰竭

4.腎小管－腎間質損害

腎小管-間質的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因第十一章慢性腎衰竭

限制蛋白質攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

5.尿毒癥毒素學說

第十一章慢性腎衰竭6.脂質代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，釋放生物活性物質，導致腎臟損害第十一章慢性腎衰竭

一、水、電解質和酸堿平衡失調

1、鈉、水平衡失調水腫、高鈉、低鈉。2、鉀的平衡失調高鉀和低鉀3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調低鈣和高磷5、高鎂血癥臨床表現

第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀

1.心血管系統(tǒng)

高血壓：鈉水潴留，腎素活性增高。心衰：最常見死亡原因之一。高血壓、水電解質紊亂、酸中毒或尿毒素。

心包炎：尿毒素、透析不充分有關，動脈粥樣硬化：高脂血癥所致。第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀2.呼吸系統(tǒng)原因：酸中毒、鈉水潴留、尿毒素。表現：支氣管炎、肺炎、胸膜炎。第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀3.血液系統(tǒng)貧血：促紅素減少、造血原料缺乏、紅細胞壽命縮短。出血傾向：出血時間延長，血小板功能下降。白細胞異常：吞噬、趨化和殺菌力下降。第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀4.神經、肌肉系統(tǒng)精神癥狀：早期—疲乏、失眠、注意力不集中。晚期—精神異常、幻覺、譫妄、昏迷。神經異常：呃逆、痙攣、抽搐、肢體感覺異常。原因：尿毒素、酸中毒。

第十一章慢性腎衰竭臨床表現

各系統(tǒng)癥狀5.消化系統(tǒng)CRF最早、最常見癥狀。原因：尿毒素、酸中毒。第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀

6.皮膚原因：鈣在皮膚的沉積，尿素在皮膚的析出。表現：皮膚瘙癢、粗糙、色素沉著及尿素霜第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀7.腎性骨營養(yǎng)不良纖維性骨炎：骨鹽溶解、骨質重吸收，骨膠原破壞,代之以纖維組織增生。骨性軟化癥：因1,25(OH)2D3不足,骨組織鈣化障礙。骨質疏松：骨質脫鈣。骨硬化癥：骨皮質增厚，骨小梁增多、變粗、融合。檢查：骨活檢。第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀8.并發(fā)感染主要死亡原因之一原因：細胞免疫功能低下，白細胞功能異常。表現：肺及尿路感染多見第十一章慢性腎衰竭臨床表現各系統(tǒng)癥狀9.代謝失調體溫過低：Na+-K+ATP酶活性下降，基礎代謝率低。糖代謝異常：胰島素抵抗，血糖升高。尿酸異常：尿酸排泄減少，高尿酸血癥。第十一章慢性腎衰竭一、基礎疾病的診斷

晚期腎衰的基礎疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結核、高鈣血癥腎病等診斷

第十一章慢性腎衰竭

二、尋找腎功能惡化的誘因1.血容量不足：血流動力學紊亂。2.感染：敗血癥致血流動力學紊亂和高代謝。3.尿路梗阻：GFR下降。4.心衰或嚴重心律失常：血流動力學紊亂。5.腎毒性藥物：腎損害。6.應激狀態(tài)：血流動力學紊亂和高代謝。7.血壓急劇波動：血流動力學紊亂。8.嚴重的水、電解質紊亂或酸堿失衡。第十一章慢性腎衰竭治療

一、治療基礎疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

三、治療并發(fā)癥，

四、替代治療第十一章慢性腎衰竭1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖第十一章慢性腎衰竭1、飲食治療鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入第十一章慢性腎衰竭2、必需氨基酸的應用

方法：極低蛋白飲食+必需氨基酸或α-酮酸。要求：CRF早期開始，蛋白0.3g/kg·d-1，補足熱量。優(yōu)點：利用BUN，減輕氮質血癥；蛋白合成增加，改善營養(yǎng)狀態(tài)；降低血磷。第十一章慢性腎衰竭3、控制全身性和(或)腎小球內高壓力方法：選用ACEI或ARB。藥理：改善腎血流動力學狀態(tài)，抗增生硬化。用法：用于有或無全身高血壓的CRF患者;Cr>350μmol/L、CCr<30ml/min.時，應禁用作用：延緩慢性腎衰的進展第十一章慢性腎衰竭

1、水、電解質失調

（1）鈉、水平衡失調

水腫者應限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強超濾和限制鈉水攝入三、

并發(fā)癥的治療第十一章慢性腎衰竭（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L

①在心電圖監(jiān)護下，予10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢推注；②5％NaHC03100～200ml靜脈滴注；③50％葡萄糖50ml＋正規(guī)胰島素10U；④11.2％乳酸鈉40～200ml靜脈注射；⑤透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法，適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰患者，

第十一章慢性腎衰竭（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L第十一章慢性腎衰竭（4）鈣磷平衡失調和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結合藥骨化三醇第十一章慢性腎衰竭（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發(fā)癥第十一章慢性腎衰竭

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細胞生成素

第十一章慢性腎衰竭４、感染應選用腎毒性最小的抗生素第十一章慢性腎衰竭５、神經精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀第十一章慢性腎衰竭

６、其他（1）糖尿病腎衰竭：調整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強化透析第十一章慢性腎衰竭１、透析療法

指征：①急性肺水腫；②高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上；③血尿素氮21.4mmol／L以上或血肌酐442μmol／L以上；④高分解代謝狀態(tài)，血尿素氮每日上升30mmo／L以上，血鉀每日上升1mmol／L以上；⑤無明顯高分解代謝，但無尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒，二氧化碳結合力低于13mmol／L，pH小于或等于7.25；⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結膜水腫、心臟奔馬律、中心靜脈壓增高；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀>6.0mmol／L，心電圖有高鉀改變。

方法、血液透析、腹膜透析2、腎移植