患者病情評估制度

一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃)提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)生、護士的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。三、患者在院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆煞ㄒ?guī)范圍內進行。不具備上述資質的人員可以在有資質人員的監(jiān)督下進行患者評估，其書寫的醫(yī)療文件必須有資質人員的審核和簽名或蓋章。緊急狀況下(如突發(fā)病情變化需緊急救助、發(fā)生突發(fā)災害、災難事件大批傷病員救治時），進行評估的醫(yī)護人員的資質不受執(zhí)業(yè)范圍限制，按照“首診負責制”要求對患者進行必要的評估，待條件允許時立即請相關的?？漆t(yī)生進行詳盡的評估。四、患者病情評估的范圍，包括但不限于：門(急）診患者、住院患者、術前、麻醉、危重患者、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估、住院時間≥30天的患者、外院資料等。五、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。六、醫(yī)院有患者評估規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，見“患者評估項目與內容表”七、整個評估過程，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬。八、輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資質，但有權利發(fā)出報告，其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內容之一。附件：1.患者評估項目與內容表2.住院患者病情評估表

附件1評估項目評估內容院外評估外院醫(yī)師30天內患者就診的全部檢查資料、病歷等醫(yī)師酌情采納；超過30天重新評估外院病歷門(急）首診醫(yī)師門(急）院前整合患者基本情況、輔助檢查結果做出初步診療方案及做出符合入院條件判斷門(急）診病歷合理分診、患者生命體征、最適宜的轉移方式(平車/輪椅）；危重癥患者進行嚴重程度評分；對急、危重癥評估是否進入重癥醫(yī)學科診療門(急）診病歷主管醫(yī)師師小時內初步診斷、基本檢查項目、治療方案、飲食規(guī)定、護理等級、注意事項錄、病房護士患者基本情況：生理、社會、身體、疼痛、心理、跌倒風險、營養(yǎng)、功能、接受健康教育能力、特殊人群、鎮(zhèn)靜程度等相關?？圃u估醫(yī)護再評估主管醫(yī)師程中(病歷定時(不限于）癥狀及體征的變化；各項輔助檢查結果的判斷與分析；患者對治療的反應；診斷是否需要修正；下一步診療安排；與患者及家屬談話的背景及具體內容患方滿意度等。病房護士程中心理、跌倒風險、營養(yǎng)功能變化、病情發(fā)展變化情況靜脈留置針穿刺部位情況的評估；患者疼痛是否得到控制或改善等。主管醫(yī)師病房間一個月以上或明顯室平均(不限于）癥狀及體征的變化；各項輔助檢查結果的判斷與分析；患者對治療的反應；診斷是否需要修正；因何需長時間住院，下一步診療安排；如何縮短住院天；與患者及家屬談話的背景及具體內容；患方滿意度等。院前評估主管醫(yī)師診斷、轉科轉院原因、時機、專向、方法、風險及注意轉科/出院記錄醫(yī)師評估主管醫(yī)師24小時30分鐘內(不限于）術前或有創(chuàng)操作準備是否充分、術前檢查是否齊全、所有必要的檢查檢驗結果是否回報、是否適合手術或有創(chuàng)操作；手術計劃和術前診斷；術者資質(授權）手術審批簽字、知情同意書是否簽名等。術前小結麻醉醫(yī)師24小時10分鐘診斷；術式；麻醉方式的選擇；麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及風險。核對患者身份、術式、手術部位、生命體征麻醉同意書手術安全核查表急診手術急診科急診至術前(不限于）在搶救過程中要隨時與其他相關人員進行口頭溝通：初步診斷、術式、手術部位、生命體征、生命支持措施、急診留觀病歷、手術通知單核對、手術備血核對等。首次病程術前小結麻醉醫(yī)師介入治程錄前評估ICU醫(yī)師治療前術前診斷、手術操作名稱、擬用鎮(zhèn)靜方法、藥物、生命體征、鎮(zhèn)靜風險ICU醫(yī)師查看生命體征情況，查體，鎮(zhèn)靜程度，終止時間ICU護士每2小時記錄一次重癥監(jiān)護的所有項目(做GCS評估則不作鎮(zhèn)靜評估）小兒鎮(zhèn)靜(輔助檢門(急）診、病或護士前病史、生命體征、精神狀態(tài)(建議監(jiān)測血氧飽和度）醫(yī)技科室護士檢查當時檢查后生命體征、精神狀態(tài)(建議監(jiān)測血氧飽和度）出院前評估病房/主管醫(yī)師出院前一天或出院當天出院醫(yī)囑、隨訪、復診計劃出院記錄跌倒各病區(qū)生時跌倒評估表各項各病區(qū)生時壓瘡評估表各項藥物不良藥師發(fā)生時藥物不良反應報告表各項發(fā)生時時間、輸血成分、輸血量、臨床表現(xiàn)、生命體征等出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生時時間、臨床表現(xiàn)、生命體征等院內感染發(fā)生時時間、臨床表現(xiàn)、生命體征等附件2：住院患者病情評估表科室床號住院號一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進修醫(yī)師聯(lián)系人電話與患者關系態(tài)度：□關心□不關心□過于關心□無人照顧基本情況評估病情簡介（或主訴）：過敏史：□無□有：手術外傷、輸血史：□無□有：個人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它體格檢查：體溫

脈搏

呼吸

血壓體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：風險因素評估心腦血管：□無□有：呼吸系統(tǒng)：□無□有：消化系統(tǒng)：□無□有：泌尿系統(tǒng)：□無□有：神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：運動系統(tǒng)：□無□有：其他：□無□有：其它不良后果及預后：患者及家屬注意事項：診療計劃:評估等級：

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一般