院感安全隱患排查

院感安全隱患排查一、目的

本制度的制定旨在加強(qiáng)院感安全隱患的排查和治理工作，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾的生命安全和身體健康。通過建立健全院感安全隱患排查體系，規(guī)范院感安全管理，預(yù)防院感事故的發(fā)生，提升醫(yī)院整體安全水平。

二、適用范圍

1.本制度適用于我國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等。

2.本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、后勤保障等相關(guān)工作的全體人員。

3.本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有可能導(dǎo)致院感事故的場所、設(shè)備、設(shè)施和操作。

4.本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有與院感安全管理相關(guān)的規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案。

三、職責(zé)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人：全面負(fù)責(zé)院感安全管理，組織制定院感安全隱患排查制度，明確各部門、各崗位的職責(zé)，確保院感安全隱患排查工作的有效實(shí)施。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)院感安全隱患排查工作，制定具體實(shí)施方案，監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施。

3.各部門負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本部門院感安全隱患排查工作的具體實(shí)施，組織本部門人員進(jìn)行隱患排查，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題，并向安全管理機(jī)構(gòu)報告。

4.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守院感安全操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)隱患及時上報，積極參與院感安全隱患排查工作。

5.后勤保障部門：負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)和保障，確保設(shè)施安全可靠，配合開展院感安全隱患排查。

6.患者及家屬：配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院感安全隱患排查，遵守相關(guān)安全規(guī)定，維護(hù)自身和他人的生命安全。

7.社會監(jiān)督：鼓勵社會各界積極參與院感安全隱患排查，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督。

四、隱患排查范圍

1.診療環(huán)境：包括診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室、產(chǎn)房、實(shí)驗(yàn)室等區(qū)域的清潔、消毒、滅菌情況，空氣質(zhì)量，醫(yī)療廢物處理，以及患者生活設(shè)施的安全性。

2.醫(yī)療設(shè)備：包括各種醫(yī)療儀器、器械、設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)情況，使用安全性能，以及消毒、滅菌和校準(zhǔn)情況。

3.醫(yī)療操作：包括各種醫(yī)療操作的規(guī)范執(zhí)行情況，無菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，以及醫(yī)療人員在操作中的個人防護(hù)措施。

4.藥品與血液制品：包括藥品的儲存、使用和管理情況，血液制品的安全性，以及藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測。

5.院感管理組織：包括院感管理機(jī)構(gòu)的建立和運(yùn)行情況，院感管理制度的制定和執(zhí)行情況，以及院感管理培訓(xùn)與教育情況。

6.傳染病防控：包括傳染病防控措施的執(zhí)行情況，疫情報告與監(jiān)測，以及傳染病患者的隔離治療情況。

7.醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通的有效性，患者知情同意書的簽署情況，以及患者安全信息的告知。

8.應(yīng)急處置：包括應(yīng)對院感突發(fā)事件的預(yù)案制定，應(yīng)急物資的準(zhǔn)備，以及應(yīng)急演練的開展情況。

9.醫(yī)療廢物處理：包括醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、儲存、交接、運(yùn)輸和處理情況。

10.醫(yī)療環(huán)境安全：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)消防設(shè)施的安全，疏散通道的暢通，以及安全標(biāo)識的設(shè)置。

11.食品與飲用水安全：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)食品的儲存、加工、供應(yīng)安全，以及飲用水的衛(wèi)生情況。

12.職業(yè)健康安全：包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)，職業(yè)健康檢查，以及職業(yè)病的防治。

13.信息安全管理：包括醫(yī)療信息的保密性、完整性和可用性的保障，以及信息系統(tǒng)的安全防護(hù)。

14.法律法規(guī)遵守：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守國家有關(guān)醫(yī)療安全、院感防控、環(huán)境保護(hù)等方面的法律法規(guī)情況。

五、隱患排查的方法

（一）綜合檢查

1.定期組織全院性的綜合檢查，由院感安全管理機(jī)構(gòu)牽頭，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參與。

2.檢查內(nèi)容涵蓋診療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療操作、藥品與血液制品、院感管理組織、傳染病防控等各個方面。

3.通過查閱資料、現(xiàn)場查看、詢問工作人員等方式進(jìn)行全面檢查。

4.對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并提出整改意見，跟蹤整改效果。

（二）專業(yè)檢查

1.組織相關(guān)專業(yè)人士對特定領(lǐng)域進(jìn)行深入檢查，如感染控制專家、設(shè)備工程師、藥劑師等。

2.專業(yè)檢查針對性強(qiáng)，對專業(yè)設(shè)備和操作流程進(jìn)行細(xì)致評估。

3.檢查結(jié)果形成專業(yè)報告，對存在的問題提出專業(yè)性的改進(jìn)建議。

（三）季節(jié)性檢查

1.根據(jù)不同季節(jié)的特點(diǎn)，針對性地進(jìn)行隱患排查，如夏季重點(diǎn)檢查空調(diào)系統(tǒng)的清潔和消毒，冬季關(guān)注供暖設(shè)備的安全性。

2.季節(jié)性檢查結(jié)合當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)和疾病流行情況，制定相應(yīng)的檢查計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)。

3.對季節(jié)性檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，確保季節(jié)性風(fēng)險得到有效控制。

（四）節(jié)假日檢查

1.節(jié)假日期間，組織對關(guān)鍵部位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行安全檢查，確保節(jié)假日醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和安全性。

2.檢查內(nèi)容包括應(yīng)急值班安排、關(guān)鍵設(shè)備運(yùn)行狀況、醫(yī)療物資儲備等。

3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取措施，確保節(jié)假日醫(yī)療安全。

（五）日常檢查和定期檢查

1.日常檢查由各部門負(fù)責(zé)人組織，對本科室的院感安全隱患進(jìn)行每日巡查。

2.定期檢查根據(jù)實(shí)際情況制定周期，如每周、每月進(jìn)行一次，由院感安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行。

3.日常檢查和定期檢查相結(jié)合，確保對院感安全隱患的持續(xù)監(jiān)控和及時處理。

4.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并制定整改措施，確保問題得到解決。

六、長假期間安全檢查

（一）工業(yè)安全

1.設(shè)備安全：長假前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有工業(yè)設(shè)備進(jìn)行全面的檢查和維護(hù)，包括但不限于醫(yī)用氣體系統(tǒng)、消防設(shè)施、電梯、發(fā)電機(jī)組等關(guān)鍵設(shè)備，確保其處于良好的工作狀態(tài)。

2.安全防護(hù)：檢查所有設(shè)備的防護(hù)裝置是否完好，緊急停機(jī)裝置是否可靠，以及安全警示標(biāo)志是否清晰可見。

3.電氣安全：對電氣系統(tǒng)進(jìn)行絕緣測試，檢查電線電纜、插座、開關(guān)等是否存在老化、破損或接觸不良等問題，確保用電安全。

4.爆炸危險區(qū)域：對于存在爆炸危險區(qū)域的部門，如氧氣供應(yīng)室、實(shí)驗(yàn)室等，進(jìn)行特別的安全檢查，確保所有防爆措施得到有效執(zhí)行。

5.化學(xué)品管理：對存儲和使用化學(xué)品的區(qū)域進(jìn)行檢查，確保所有化學(xué)品均按照規(guī)定存儲，標(biāo)簽清晰，使用記錄完整，應(yīng)急處理措施得到明確標(biāo)識和準(zhǔn)備。

6.安全培訓(xùn)：長假前對相關(guān)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識，確保每位員工都能掌握應(yīng)急處理程序和事故預(yù)防措施。

7.應(yīng)急預(yù)案：檢查長假期期間的應(yīng)急預(yù)案是否完備，包括緊急聯(lián)系人信息、應(yīng)急物資準(zhǔn)備、疏散路線圖等，確保在緊急情況下能夠迅速有效地響應(yīng)。

8.巡查記錄：長假期間安排專人進(jìn)行定期巡查，并記錄巡查情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取措施，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)工業(yè)安全無虞。

（二）交通安全

1.車輛檢查：長假前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有車輛進(jìn)行徹底的安全檢查，包括但不限于救護(hù)車、公務(wù)車等，確保車輛制動系統(tǒng)、輪胎、燈光、喇叭等關(guān)鍵部件的性能良好。

2.駕駛員培訓(xùn)：對駕駛員進(jìn)行交通安全教育，強(qiáng)化交通規(guī)則意識和安全駕駛習(xí)慣，確保駕駛員熟悉車輛操作和應(yīng)急處理流程。

3.車輛維護(hù)：建立車輛定期維護(hù)和保養(yǎng)記錄，確保車輛在長假期間能夠安全可靠地運(yùn)行。

4.交通標(biāo)識：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的交通標(biāo)識是否完整、清晰，包括警示標(biāo)志、指示標(biāo)志和禁止標(biāo)志等，確保交通指引準(zhǔn)確無誤。

5.疏散通道：確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部疏散通道暢通無阻，標(biāo)志明顯，便于緊急情況下車輛和人員的快速疏散。

6.應(yīng)急預(yù)案：制定和完善長假期間的交通安全應(yīng)急預(yù)案，包括突發(fā)事件處理流程、人員疏散方案和應(yīng)急聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

7.交通管制：在必要時實(shí)施交通管制措施，如限制部分區(qū)域的車輛通行，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部交通秩序井然。

8.出行安全提示：通過內(nèi)部通訊、公告等方式，向員工和患者提供出行安全提示，包括惡劣天氣下的行車安全指南和緊急聯(lián)系方式。

9.監(jiān)控系統(tǒng)：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的交通監(jiān)控系統(tǒng)是否正常運(yùn)行，確保能夠?qū)崟r監(jiān)控并記錄交通情況，為事故處理提供證據(jù)支持。

10.安全巡查：在長假期間安排專職或兼職人員進(jìn)行交通安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部交通安全。

（三）環(huán)境保護(hù)安全

1.污染物處理：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的污水處理設(shè)施、廢氣排放系統(tǒng)等是否正常運(yùn)行，確保各類污染物得到有效處理，符合國家環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)療廢物：加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、儲存、交接、運(yùn)輸和處理的監(jiān)管，確保醫(yī)療廢物處理流程的規(guī)范性和安全性。

3.環(huán)保法規(guī)遵守：確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長假期間遵守國家和地方的環(huán)保法規(guī)，包括排放標(biāo)準(zhǔn)、廢物處理規(guī)定等。

4.環(huán)境監(jiān)測：定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)周邊環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，包括空氣質(zhì)量、水質(zhì)、土壤等，確保環(huán)境質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

5.應(yīng)急處理：制定長假期間的環(huán)境污染事故應(yīng)急預(yù)案，包括泄漏、火災(zāi)等情況的應(yīng)急處理流程和救援措施。

6.環(huán)保設(shè)施維護(hù)：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的環(huán)保設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)和檢修，確保其正常運(yùn)行，避免因設(shè)施故障導(dǎo)致環(huán)境污染。

7.環(huán)保培訓(xùn)：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工進(jìn)行環(huán)保知識培訓(xùn)，提高員工的環(huán)保意識和責(zé)任感，使其在日常工作中有意識地保護(hù)環(huán)境。

8.環(huán)保宣傳：利用內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)平臺等渠道，加強(qiáng)環(huán)保宣傳，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部及公眾的環(huán)保意識。

9.節(jié)能減排：推廣節(jié)能減排措施，如使用節(jié)能燈具、合理調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、鼓勵使用公共交通工具等，減少醫(yī)療活動對環(huán)境的影響。

10.環(huán)保監(jiān)督：建立環(huán)保監(jiān)督機(jī)制，鼓勵員工和患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境保護(hù)行為進(jìn)行監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。

七、隱患排查分級

1.隱患等級劃分：根據(jù)隱患可能導(dǎo)致的事故嚴(yán)重程度、發(fā)生概率和影響范圍，將隱患分為重大隱患、較大隱患、一般隱患和輕微隱患四個等級。

2.重大隱患：指可能導(dǎo)致重大人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染或社會影響的事故隱患。

3.較大隱患：指可能導(dǎo)致較大人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染或社會影響的事故隱患。

4.一般隱患：指可能導(dǎo)致一般人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染或社會影響的事故隱患。

5.輕微隱患：指可能導(dǎo)致輕微人員傷亡、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染或社會影響的事故隱患。

6.隱患等級判定：由院感安全管理機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家進(jìn)行隱患等級判定，必要時可邀請外部專家參與。

7.隱患等級動態(tài)調(diào)整：根據(jù)隱患治理情況和新的風(fēng)險評估結(jié)果，適時對隱患等級進(jìn)行調(diào)整。

八、隱患排查管理

1.隱患排查計(jì)劃：制定年度和季度的隱患排查計(jì)劃，明確排查范圍、內(nèi)容、方法、時間和責(zé)任人。

2.隱患排查實(shí)施：按照隱患排查計(jì)劃，組織相關(guān)人員進(jìn)行隱患排查，確保排查工作的全面性和深入性。

3.隱患整改：對排查出的隱患進(jìn)行分類管理，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保隱患得到及時整改。

4.隱患整改跟蹤：對整改措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤，定期檢查整改進(jìn)度和效果，確保整改到位。

5.隱患整改記錄：建立隱患整改檔案，記錄隱患的發(fā)現(xiàn)、整改、驗(yàn)收和反饋情況，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

6.隱患排查反饋：將隱患排查結(jié)果和整改情況向全體員工進(jìn)行反饋，提高員工的安全意識和參與度。

7.隱患排查評估：定期對隱患排查工作進(jìn)行評估，分析排查效果和存在的問題，不斷優(yōu)化隱患排查流程和方法。

8.隱患排查獎勵與處罰：對在隱患排查工作中表現(xiàn)突出的個人或集體給予獎勵，對未能履行隱患排查職責(zé)的進(jìn)行處罰。

九、事故隱患排查報告和隱患建檔監(jiān)控

1.排查報告編制：每次隱患排查結(jié)束后，由排查人員及時編制隱患排查報告，報告應(yīng)包括排查時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、初步分析原因、整改建議和整改期限等。

2.報告提交與審批：隱患排查報告提交給院感安全管理機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行審批，確定整改措施和責(zé)任人。

3.隱患建檔：對排查出的隱患進(jìn)行建檔，記錄隱患的具體信息，包括隱患描述、等級、發(fā)現(xiàn)時間、整改措施、整改責(zé)任人、整改期限和整改結(jié)果等。

4.隱患監(jiān)控：對已建檔的隱患進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，確保整改措施的執(zhí)行和效果的跟蹤。

5.隱患整改反饋：整改責(zé)任人應(yīng)及時反饋隱患整改情況，包括整改進(jìn)度、整改結(jié)果和后續(xù)預(yù)防措施。

6.隱患檔案更新：根據(jù)隱患整改情況及時更新隱患檔案，確保檔案信息的準(zhǔn)確性和時效性。

7.隱患排查報告公開：在確保不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全的前提下，將隱患排查報告的部分內(nèi)容向全體員工公開，提高安全意識和參與度。

8.隱患排查報告分析：定期對隱患排查報告進(jìn)行分析，總結(jié)隱患發(fā)生的規(guī)律和原因，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

9.隱患排查報告培訓(xùn)：利用隱患排查報告作為培訓(xùn)材料，對員工進(jìn)行安全教育和案例分析，提高員工的安全技能和事故預(yù)防能力。

10.隱患排查報告歸檔：將隱患排查報告和整改記錄作為重要文件歸檔保存，以備未來查詢和審計(jì)。

十、考核

1.考核目的：通過考核評估院感安全隱患排查治理制度的執(zhí)行效果，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理水平，確?；颊吆蛦T工的安全。

2.考核內(nèi)容：

-隱患排查計(jì)劃的制定和執(zhí)行情況。

-隱患整改措施的落實(shí)和效果。

-隱患檔案的管理和更新情況。

-隱患排查相關(guān)制度的遵守情況。

-員工對隱患排查知識的掌握和執(zhí)行能力。

3.考核主體：由院感安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織考核，必要時可邀請外部專家參與。

4.考核周期：考核分為日?？己撕投ㄆ诳己?，日?？己擞筛鞑块T負(fù)責(zé)人進(jìn)行，定期考核每年至少進(jìn)行一次。

5.考核方法：

-問卷調(diào)查：通過問卷調(diào)查了解員工對隱患排查工作的認(rèn)知和執(zhí)行情況。

-現(xiàn)場檢查：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的各個區(qū)域進(jìn)行現(xiàn)場檢查，評估隱患排查和整改的實(shí)際效果。

-文件審查：對隱患排查報告、整改記錄等文件進(jìn)行審查，檢查制度的執(zhí)行情況。

-績效評估：結(jié)