2025年度正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任協(xié)議本合同目錄一覽1.正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知1.1正畸治療概述1.2可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施2.簽署協(xié)議的目的和意義2.1明確正畸治療雙方的權(quán)利和義務(wù)2.2保護(hù)患者權(quán)益，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2.3維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3.雙方基本信息3.1患者基本信息3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息4.正畸治療項(xiàng)目及費(fèi)用4.1正畸治療項(xiàng)目4.2治療費(fèi)用及支付方式4.3費(fèi)用調(diào)整及退費(fèi)規(guī)定5.治療過程中的注意事項(xiàng)5.1患者配合要求5.2治療期間的生活飲食指導(dǎo)5.3定期復(fù)查及調(diào)整方案6.緊急情況處理6.1緊急情況定義6.2應(yīng)急措施及處理流程6.3患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任7.保密條款7.1患者隱私保護(hù)7.2醫(yī)療信息保密8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決期限9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序9.3合同解除后的責(zé)任承擔(dān)10.合同生效及終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件10.3合同終止后的處理11.違約責(zé)任11.1違約行為及認(rèn)定11.2違約責(zé)任承擔(dān)11.3違約賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)12.合同附件12.1正畸治療方案12.2患者知情同意書12.3其他相關(guān)文件13.合同簽署及生效13.1合同簽署時(shí)間13.2合同生效時(shí)間13.3合同文本效力14.其他約定事項(xiàng)14.1通知方式及送達(dá)14.2合同解釋14.3合同變更及補(bǔ)充14.4合同解除及終止14.5合同爭(zhēng)議解決14.6合同附件14.7合同簽署及生效第一部分：合同如下：1.正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知1.1正畸治療概述本合同所述正畸治療，是指通過矯正牙齒排列不齊、牙齒錯(cuò)頜等問題，恢復(fù)口腔功能和美觀的治療方法。1.2可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.2.1治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)牙齒敏感、牙齦出血、口腔潰瘍、牙齒松動(dòng)等。1.2.2治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥牙齒移位不理想、牙齒變色、牙齒脫落、牙周病加重等。1.2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施1.2.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)將對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)。1.2.3.2治療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的預(yù)防措施。1.2.3.3患者需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，配合治療，降低風(fēng)險(xiǎn)。2.簽署協(xié)議的目的和意義2.1明確正畸治療雙方的權(quán)利和義務(wù)本協(xié)議旨在明確患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正畸治療過程中的權(quán)利和義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益。2.2保護(hù)患者權(quán)益，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)通過簽署本協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采取有效措施，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者權(quán)益。2.3維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聲譽(yù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量本協(xié)議的簽署有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，樹立良好聲譽(yù)。3.雙方基本信息3.1患者基本信息患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等。3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系方式、法定代表人等。4.正畸治療項(xiàng)目及費(fèi)用4.1正畸治療項(xiàng)目本合同所述正畸治療項(xiàng)目包括但不限于牙齒矯正、牙齒排列調(diào)整等。4.2治療費(fèi)用及支付方式4.2.1治療費(fèi)用根據(jù)實(shí)際情況確定，具體費(fèi)用以醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)為準(zhǔn)。4.2.2患者可選擇一次性支付或分期支付。5.治療過程中的注意事項(xiàng)5.1患者配合要求患者需積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療安排，按時(shí)復(fù)診。5.2治療期間的生活飲食指導(dǎo)患者需遵循醫(yī)囑，注意口腔衛(wèi)生，合理飲食。5.3定期復(fù)查及調(diào)整方案患者需定期復(fù)查，根據(jù)治療進(jìn)度調(diào)整治療方案。6.緊急情況處理6.1緊急情況定義治療過程中出現(xiàn)的可能導(dǎo)致患者生命健康受到威脅的情況。6.2應(yīng)急措施及處理流程6.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，確?；颊甙踩?.2.2患者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，告知緊急情況。7.保密條款7.1患者隱私保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將對(duì)患者個(gè)人信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露。7.2醫(yī)療信息保密醫(yī)療機(jī)構(gòu)將對(duì)患者治療過程中的醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方泄露。8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.1.1雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。8.1.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)仲裁。8.1.3仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.2.1爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)。8.2.2仲裁委員會(huì)的具體名稱、地址等信息將在合同附件中明確。8.3爭(zhēng)議解決期限8.3.1雙方應(yīng)在爭(zhēng)議發(fā)生后30日內(nèi)提交爭(zhēng)議解決請(qǐng)求。8.3.2仲裁委員會(huì)應(yīng)在收到爭(zhēng)議解決請(qǐng)求后60日內(nèi)作出仲裁裁決。9.合同解除9.1合同解除條件9.1.1患者未按照約定支付治療費(fèi)用，經(jīng)催告后仍未支付的；9.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力原因無(wú)法繼續(xù)履行合同，且在合理期限內(nèi)未能恢復(fù)的；9.1.3雙方協(xié)商一致決定解除合同的。9.2合同解除程序9.2.1解除合同應(yīng)書面通知對(duì)方。9.2.2收到解除合同通知的一方應(yīng)在收到通知后15日內(nèi)予以確認(rèn)。9.3合同解除后的責(zé)任承擔(dān)9.3.1解除合同后，已支付的費(fèi)用不予退還，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還尚未發(fā)生費(fèi)用的部分。9.3.2雙方應(yīng)各自承擔(dān)因解除合同而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。10.合同生效及終止10.1合同生效條件10.1.1雙方簽署本合同并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。10.1.2患者支付首期治療費(fèi)用。10.2合同終止條件10.2.1治療完成且雙方無(wú)其他爭(zhēng)議；10.2.2合同解除；10.2.3雙方協(xié)商一致終止合同。10.3合同終止后的處理10.3.1合同終止后，雙方應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清剩余費(fèi)用。10.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供完整的治療檔案。11.違約責(zé)任11.1違約行為及認(rèn)定11.1.1患者未按約定支付費(fèi)用的；11.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供服務(wù)的；11.1.3雙方未按約定履行其他義務(wù)的。11.2違約責(zé)任承擔(dān)11.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。11.2.2違約金數(shù)額由雙方協(xié)商確定，或由仲裁委員會(huì)裁決。11.3違約賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)11.3.1賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失等。11.3.2賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際情況確定，或參照相關(guān)法律法規(guī)。12.合同附件12.1正畸治療方案12.2患者知情同意書12.3治療費(fèi)用明細(xì)表12.4其他相關(guān)文件13.合同簽署及生效13.1合同簽署時(shí)間13.2合同生效時(shí)間13.3合同文本效力14.其他約定事項(xiàng)14.1通知方式及送達(dá)14.2合同解釋14.3合同變更及補(bǔ)充14.4合同解除及終止14.5合同爭(zhēng)議解決14.6合同附件14.7合同簽署及生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方介入是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，引入的具有獨(dú)立法人資格的第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人，以協(xié)助合同履行或提供專業(yè)服務(wù)。15.2.1作為中介方，協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行合同談判、簽訂合同等；15.2.2提供專業(yè)咨詢、技術(shù)支持、市場(chǎng)調(diào)研等服務(wù)；15.2.3協(xié)助處理合同履行過程中的爭(zhēng)議和糾紛；15.2.4承擔(dān)合同中約定的其他輔助性職責(zé)。16.第三方介入的同意與選擇16.1甲乙雙方同意引入第三方介入前，應(yīng)書面通知對(duì)方，并共同選擇合適的第三方。16.2.1第三方具備履行合同所需的資質(zhì)和能力；16.2.2第三方能夠保證服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益；16.2.3第三方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理。17.第三方的責(zé)任與義務(wù)17.1第三方應(yīng)按照甲乙雙方的要求，履行合同約定的職責(zé)，并對(duì)履行情況進(jìn)行監(jiān)督。17.2第三方在介入過程中，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。17.3第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。18.第三方的權(quán)利18.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定收取服務(wù)費(fèi)用。18.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和支持。19.第三方的責(zé)任限額19.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在合同附件中明確。19.2第三方的責(zé)任限額應(yīng)合理，能夠覆蓋其可能產(chǎn)生的最大損失。19.3若第三方因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，其責(zé)任限額不足以覆蓋損失的部分，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。20.第三方介入后的合同變更20.1第三方介入后，甲乙雙方可就合同內(nèi)容進(jìn)行必要變更，但應(yīng)書面通知第三方，并取得第三方的書面同意。20.2合同變更后，第三方應(yīng)按照變更后的合同履行其職責(zé)。21.第三方介入后的爭(zhēng)議解決21.1第三方介入過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由甲乙雙方協(xié)商解決。21.2協(xié)商不成的，任何一方均可將爭(zhēng)議提交至合同約定的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)。22.第三方介入后的合同終止22.1第三方介入期間，若發(fā)生合同約定的終止情形，甲乙雙方應(yīng)書面通知第三方，并協(xié)商處理第三方介入后的合同終止事宜。22.2第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定處理相關(guān)事宜。23.第三方與其他各方的劃分說明23.1第三方介入后，其職責(zé)僅限于合同約定的范圍內(nèi)，與甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)劃分清晰。23.2第三方不得干涉甲乙雙方的主權(quán)權(quán)利，包括但不限于合同簽訂、履行、變更和終止等。23.3第三方不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。24.第三方介入的保密義務(wù)24.1第三方在介入過程中，應(yīng)遵守保密義務(wù)，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。24.2第三方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。25.第三方介入的后續(xù)責(zé)任25.1第三方介入結(jié)束后，其應(yīng)按照合同約定，繼續(xù)履行相關(guān)后續(xù)責(zé)任。25.2第三方介入結(jié)束后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行合同約定的其他義務(wù)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.正畸治療方案詳細(xì)要求：包括治療計(jì)劃、預(yù)期效果、治療步驟、治療時(shí)間表等。說明：治療方案應(yīng)詳細(xì)記錄患者的具體治療需求，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并經(jīng)患者簽字確認(rèn)。2.患者知情同意書詳細(xì)要求：包括治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、可能并發(fā)癥、治療費(fèi)用、隱私保護(hù)等。說明：患者知情同意書應(yīng)充分告知患者所有相關(guān)信息，確?；颊咧椴⑼庵委?。3.治療費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：包括治療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、總費(fèi)用、支付方式等。說明：費(fèi)用明細(xì)表應(yīng)清晰列出所有治療項(xiàng)目的費(fèi)用，方便患者了解和支付。4.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：包括第三方介入的原因、職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)、費(fèi)用等。說明：第三方介入?yún)f(xié)議應(yīng)明確第三方介入的具體事項(xiàng)，確保各方權(quán)益。5.爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：包括爭(zhēng)議解決方式、機(jī)構(gòu)、期限、程序等。說明：爭(zhēng)議解決協(xié)議應(yīng)詳細(xì)規(guī)定爭(zhēng)議解決的具體流程，保障雙方權(quán)益。6.合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：包括變更原因、內(nèi)容、生效日期等。說明：合同變更協(xié)議應(yīng)記錄合同變更的具體內(nèi)容，確保各方知曉。7.合同終止協(xié)議詳細(xì)要求：包括終止原因、生效日期、后續(xù)處理等。說明：合同終止協(xié)議應(yīng)明確合同終止的具體事宜，確保各方權(quán)益。8.違約責(zé)任協(xié)議詳細(xì)要求：包括違約行為、責(zé)任認(rèn)定、賠償標(biāo)準(zhǔn)等。說明：違約責(zé)任協(xié)議應(yīng)明確違約行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和賠償標(biāo)準(zhǔn)，保障各方權(quán)益。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.患者未按約定支付費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定：患者未按約定支付費(fèi)用，構(gòu)成違約。賠償標(biāo)準(zhǔn)：患者應(yīng)支付違約金，違約金數(shù)額由雙方協(xié)商確定。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供服務(wù)責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供服務(wù)，構(gòu)成違約。賠償標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還已收取的費(fèi)用，并賠償患者因此遭受的損失。3.第三方未履行合同約定責(zé)任認(rèn)定：第三方未履行合同約定，構(gòu)成違約。賠償標(biāo)準(zhǔn)：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲乙雙方因此遭受的損失。4.任何一方泄露商業(yè)秘密和隱私責(zé)任認(rèn)定：任何一方泄露商業(yè)秘密和隱私，構(gòu)成違約。賠償標(biāo)準(zhǔn)：泄露方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。5.任何一方違反保密義務(wù)責(zé)任認(rèn)定：任何一方違反保密義務(wù)，構(gòu)成違約。賠償標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。示例說明：甲乙雙方簽訂合同，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供正畸治療服務(wù)。患者未按約定支付治療費(fèi)用，構(gòu)成違約。根據(jù)合同約定，患者應(yīng)支付違約金，違約金數(shù)額為未支付費(fèi)用的10%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供服務(wù)，構(gòu)成違約。根據(jù)合同約定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還已收取的費(fèi)用，并賠償患者因此遭受的損失，損失金額為5000元。全文完。2024年度正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2雙方地址1.3雙方聯(lián)系方式2.正畸治療目的和內(nèi)容2.1治療目的2.2治療內(nèi)容3.風(fēng)險(xiǎn)告知3.1常見風(fēng)險(xiǎn)3.2嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)3.3特殊情況下的風(fēng)險(xiǎn)4.責(zé)任劃分4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任4.2患者責(zé)任4.3第三方責(zé)任5.治療費(fèi)用及支付方式5.1治療費(fèi)用構(gòu)成5.2支付方式5.3退款政策6.治療期限及變更6.1治療期限6.2治療期限變更7.診療記錄與病歷管理7.1診療記錄7.2病歷管理8.患者隱私保護(hù)8.1隱私保護(hù)原則8.2隱私信息使用9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)11.法律適用11.1適用法律11.2爭(zhēng)議解決地12.其他約定事項(xiàng)12.1其他事項(xiàng)12.2其他約定13.合同生效與簽署13.1合同生效條件13.2合同簽署14.合同附件14.1附件一：正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知書14.2附件二：知情同意書第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.1.1患者姓名：________________1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________1.2雙方地址1.2.1患者地址：________________1.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________1.3雙方聯(lián)系方式1.3.1患者聯(lián)系電話：________________1.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：________________2.正畸治療目的和內(nèi)容2.1治療目的2.1.1提高患者口腔美觀度2.1.2改善患者口腔功能2.2治療內(nèi)容2.2.1正畸診斷2.2.2正畸設(shè)計(jì)2.2.3正畸治療3.風(fēng)險(xiǎn)告知3.1常見風(fēng)險(xiǎn)3.1.1牙齒松動(dòng)3.1.2牙齒變色3.1.3感染3.2嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)3.2.1牙齒斷裂3.2.2牙槽骨吸收3.2.3心臟并發(fā)癥3.3特殊情況下的風(fēng)險(xiǎn)3.3.1患有其他疾病3.3.2孕婦3.3.3兒童患者4.責(zé)任劃分4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任4.1.1提供專業(yè)、安全的正畸治療4.1.2對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知4.1.3對(duì)治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥負(fù)責(zé)4.2患者責(zé)任4.2.1遵守醫(yī)囑，配合治療4.2.2注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染4.2.3如有不適，及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系4.3第三方責(zé)任4.3.1因第三方原因?qū)е碌囊馔鈧?.3.2因第三方原因?qū)е碌尼t(yī)療事故5.治療費(fèi)用及支付方式5.1治療費(fèi)用構(gòu)成5.1.1診斷費(fèi)用5.1.2治療材料費(fèi)用5.1.3醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用5.2支付方式5.2.1現(xiàn)金支付5.2.2銀行轉(zhuǎn)賬5.3退款政策5.3.1在治療過程中，如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е潞贤獬?，患者可申?qǐng)部分或全額退款5.3.2患者因個(gè)人原因要求解除合同，不予退款6.治療期限及變更6.1治療期限6.1.1預(yù)計(jì)治療周期為____個(gè)月6.1.2如因特殊情況，治療期限可適當(dāng)延長(zhǎng)6.2治療期限變更6.2.1患者需提前____天向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)6.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行審批7.診療記錄與病歷管理7.1診療記錄7.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)需詳細(xì)記錄患者的診療過程7.1.2診療記錄包括患者基本信息、治療計(jì)劃、治療過程、治療效果等7.2病歷管理7.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管患者的病歷7.2.2患者有權(quán)查閱自己的病歷8.患者隱私保護(hù)8.1隱私保護(hù)原則8.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)8.1.2患者的隱私信息僅用于治療目的8.1.3未經(jīng)患者同意，不得向第三方泄露患者隱私8.2隱私信息使用8.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)需制定隱私信息使用規(guī)范8.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員需接受隱私保護(hù)培訓(xùn)8.2.3患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其隱私信息進(jìn)行更正或刪除9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.1.1患者因個(gè)人原因要求解除合同9.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力無(wú)法繼續(xù)履行合同9.1.3患者未按時(shí)支付治療費(fèi)用9.2合同終止條件9.2.1治療目的已實(shí)現(xiàn)9.2.2治療期限屆滿9.2.3雙方協(xié)商一致解除合同10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.1.1雙方協(xié)商解決10.1.2爭(zhēng)議無(wú)法協(xié)商解決的，提交仲裁委員會(huì)仲裁10.1.3仲裁委員會(huì)的裁決為終局裁決10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)10.2.1爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為____仲裁委員會(huì)10.2.2仲裁地點(diǎn)為____11.法律適用11.1適用法律11.1.1本合同適用中華人民共和國(guó)法律11.1.2若合同條款與法律規(guī)定沖突，以法律規(guī)定為準(zhǔn)11.2爭(zhēng)議解決地11.2.1爭(zhēng)議解決地為合同簽訂地或醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地12.其他約定事項(xiàng)12.1其他事項(xiàng)12.1.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充12.1.2補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力12.2其他約定12.2.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份12.2.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效13.合同生效與簽署13.1合同生效條件13.1.1雙方簽字（或蓋章）后，合同生效13.2合同簽署13.2.1患者簽署13.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署14.合同附件14.1附件一：正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知書14.1.1正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知書內(nèi)容14.2附件二：知情同意書14.2.1患者知情同意書內(nèi)容第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方指本合同雙方以外的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介方、設(shè)備供應(yīng)商、材料供應(yīng)商、技術(shù)支持方等。15.2第三方介入條件15.2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。15.2.2第三方介入應(yīng)有助于合同目的的實(shí)現(xiàn)，提高治療效率或降低成本。15.3第三方介入程序15.3.1甲乙雙方應(yīng)向第三方提供必要的合同信息，包括但不限于合同內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)等。15.3.2第三方應(yīng)遵守本合同的相關(guān)規(guī)定，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。16.甲乙雙方權(quán)利義務(wù)16.1甲方權(quán)利義務(wù)16.1.1甲方有權(quán)要求第三方按照協(xié)議提供所需服務(wù)或產(chǎn)品。16.1.2甲方應(yīng)監(jiān)督第三方履行協(xié)議，確保服務(wù)質(zhì)量。16.1.3甲方應(yīng)承擔(dān)因第三方介入而產(chǎn)生的額外費(fèi)用。16.2乙方權(quán)利義務(wù)16.2.1乙方有權(quán)要求第三方按照協(xié)議提供所需服務(wù)或產(chǎn)品。16.2.2乙方應(yīng)監(jiān)督第三方履行協(xié)議，確保服務(wù)質(zhì)量。16.2.3乙方應(yīng)承擔(dān)因第三方介入而產(chǎn)生的額外費(fèi)用。17.第三方責(zé)任17.1第三方責(zé)任限額17.1.1第三方因違約行為造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.1.2第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定，最高不超過協(xié)議總金額的____%。17.2第三方責(zé)任劃分17.2.1第三方責(zé)任與甲乙雙方的責(zé)任劃分，按照合作協(xié)議中的約定執(zhí)行。17.2.2若第三方責(zé)任與甲乙雙方責(zé)任存在交叉，甲乙雙方應(yīng)按照各自責(zé)任比例分擔(dān)損失。18.第三方變更18.1第三方變更條件18.1.1第三方變更需經(jīng)甲乙雙方同意，并簽訂變更協(xié)議。18.1.2第三方變更不影響本合同的有效性。18.2第三方變更程序18.2.1甲乙雙方應(yīng)向第三方提供變更信息，包括但不限于變更原因、變更內(nèi)容等。18.2.2第三方應(yīng)按照變更協(xié)議履行新的義務(wù)。19.第三方退出19.1第三方退出條件19.1.1第三方退出需經(jīng)甲乙雙方同意，并簽訂退出協(xié)議。19.1.2第三方退出不影響本合同的有效性。19.2第三方退出程序19.2.1甲乙雙方應(yīng)向第三方提供退出信息，包括但不限于退出原因、退出方式等。19.2.2第三方應(yīng)按照退出協(xié)議終止協(xié)議關(guān)系。20.第三方介入爭(zhēng)議解決20.1第三方介入爭(zhēng)議解決方式20.1.1第三方介入產(chǎn)生的爭(zhēng)議，應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商解決。20.1.2若協(xié)商無(wú)果，爭(zhēng)議提交至爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)解決。20.2第三方介入爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)20.2.1第三方介入爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為本合同約定的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)。20.3第三方介入爭(zhēng)議解決程序20.3.1甲乙雙方應(yīng)向爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)提交爭(zhēng)議材料。20.3.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)根據(jù)爭(zhēng)議材料進(jìn)行調(diào)查和審理。20.3.3爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)作出裁決，甲乙雙方應(yīng)予以執(zhí)行。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知書要求：詳細(xì)列出正畸治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括常見風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)和特殊情況下的風(fēng)險(xiǎn)。說明：患者簽署此附件表明已了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并同意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.知情同意書要求：患者閱讀并同意正畸治療計(jì)劃，包括治療目的、內(nèi)容、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任。說明：此附件作為患者同意治療的重要證據(jù)。3.第三方合作協(xié)議要求：明確第三方介入的具體內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用、責(zé)任等。說明：第三方合作協(xié)議是第三方介入的法律依據(jù)。4.治療費(fèi)用清單要求：詳細(xì)列出治療過程中的各項(xiàng)費(fèi)用，包括診斷費(fèi)、材料費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等。說明：治療費(fèi)用清單是患者支付費(fèi)用的依據(jù)。5.診療記錄要求：記錄患者的診療過程，包括治療日期、治療內(nèi)容、治療效果等。說明：診療記錄是評(píng)估治療效果的重要依據(jù)。6.病歷要求：保存患者的病歷，包括患者基本信息、診療記錄、檢查結(jié)果等。說明：病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的重要資料。7.爭(zhēng)議解決協(xié)議要求：明確爭(zhēng)議解決方式、爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)、爭(zhēng)議解決程序等。說明：爭(zhēng)議解決協(xié)議是解決爭(zhēng)議的法律依據(jù)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲乙雙方違約行為違約行為：未按時(shí)支付治療費(fèi)用責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)向守約方支付滯納金，滯納金按每日____%計(jì)算。示例：若甲方未按時(shí)支付治療費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付滯納金。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為違約行為：未按約定提供治療服務(wù)責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者退還已收取的費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供治療服務(wù)，患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.第三方違約行為違約行為：未按合作協(xié)議提供所需服務(wù)或產(chǎn)品責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲乙雙方支付違約金，違約金按協(xié)議約定的比例計(jì)算。示例：若第三方未按合作協(xié)議提供設(shè)備，甲乙雙方有權(quán)要求第三方支付違約金。4.患者違約行為違約行為：未遵守醫(yī)囑，擅自改變治療方案責(zé)任認(rèn)定：患者應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例：若患者未遵守醫(yī)囑，擅自改變治療方案導(dǎo)致治療失敗，患者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。全文完。2024年度正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任協(xié)議2本合同目錄一覽1.正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知1.1治療前風(fēng)險(xiǎn)告知1.2治療中風(fēng)險(xiǎn)告知1.3治療后風(fēng)險(xiǎn)告知2.正畸治療責(zé)任協(xié)議2.1治療責(zé)任劃分2.2患者責(zé)任2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任3.治療費(fèi)用及支付方式3.1治療費(fèi)用構(gòu)成3.2費(fèi)用支付方式3.3逾期支付處理4.治療時(shí)間安排4.1治療計(jì)劃制定4.2治療進(jìn)度調(diào)整4.3治療時(shí)間變更5.保密協(xié)議5.1信息保密5.2保密期限5.3違約責(zé)任6.爭(zhēng)議解決方式6.1爭(zhēng)議協(xié)商6.2爭(zhēng)議調(diào)解6.3爭(zhēng)議仲裁7.合同解除條件7.1合同解除情形7.2解除程序7.3解除后果8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.2合同終止條件8.3合同終止程序9.合同附件9.1附件一：正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知書9.2附件二：正畸治療責(zé)任協(xié)議書9.3附件三：治療費(fèi)用明細(xì)表10.合同簽署10.1簽署時(shí)間10.2簽署地點(diǎn)10.3簽署人11.合同生效日期12.合同份數(shù)13.合同附件份數(shù)14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：1.正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知1.1治療前風(fēng)險(xiǎn)告知1.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在治療開始前，向患者詳細(xì)告知正畸治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于牙齒移動(dòng)、牙根吸收、牙齦損傷、牙齒過敏、感染等。1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供書面風(fēng)險(xiǎn)告知書，患者應(yīng)在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。1.1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在治療過程中定期評(píng)估患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度，確保患者對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)有持續(xù)的了解。1.2治療中風(fēng)險(xiǎn)告知1.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)告知患者，并采取相應(yīng)措施。1.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確?；颊咴谥委熯^程中，能夠隨時(shí)了解治療進(jìn)展及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。1.3治療后風(fēng)險(xiǎn)告知1.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在治療結(jié)束后，向患者告知可能的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，如牙齒穩(wěn)定性、牙齦健康等。1.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指南，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。2.正畸治療責(zé)任協(xié)議2.1治療責(zé)任劃分2.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為患者提供專業(yè)、規(guī)范的正畸治療服務(wù)，確保治療質(zhì)量。2.1.2患者應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療建議，配合治療，承擔(dān)相應(yīng)的治療責(zé)任。2.2患者責(zé)任2.2.1患者應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的健康狀況，包括但不限于牙齒狀況、全身性疾病等。2.2.2患者應(yīng)按時(shí)接受治療，不得擅自中斷或終止治療。2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任2.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保治療過程中使用的器械、材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，確保治療安全。2.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，為患者提供醫(yī)療事故賠償。3.治療費(fèi)用及支付方式3.1治療費(fèi)用構(gòu)成3.1.1治療費(fèi)用包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)等。3.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在治療前向患者明確告知治療費(fèi)用及支付方式。3.2費(fèi)用支付方式3.2.1患者可選擇一次性支付或分期支付治療費(fèi)用。3.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供正規(guī)發(fā)票，作為患者支付費(fèi)用的憑證。3.3逾期支付處理3.3.1患者未按時(shí)支付治療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)暫停治療。3.3.2患者逾期支付費(fèi)用，應(yīng)按照約定支付滯納金。4.治療時(shí)間安排4.1治療計(jì)劃制定4.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在治療前制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，包括治療周期、治療步驟等。4.1.2患者有權(quán)了解治療計(jì)劃，并提出合理建議。4.2治療進(jìn)度調(diào)整4.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者治療情況，適時(shí)調(diào)整治療進(jìn)度。4.2.2患者有權(quán)了解治療進(jìn)度調(diào)整的原因及影響。4.3治療時(shí)間變更4.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)因特殊原因需變更治療時(shí)間，應(yīng)提前通知患者，并取得患者同意。4.3.2患者因特殊原因需變更治療時(shí)間，應(yīng)提前通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)商解決。8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。8.1.2患者完成首次治療，并支付首期費(fèi)用后，合同正式生效。8.2合同終止條件8.2.1患者完成治療計(jì)劃，達(dá)到預(yù)期效果，雙方同意終止合同。8.2.2患者因個(gè)人原因提前終止治療，需提前一個(gè)月通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并支付已發(fā)生費(fèi)用的50%作為違約金。8.2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不可抗力因素?zé)o法繼續(xù)履行合同，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可終止合同。8.3合同終止程序8.3.1合同終止前，雙方應(yīng)就終止后的相關(guān)事宜進(jìn)行協(xié)商，包括剩余治療費(fèi)用的結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備回收等。8.3.2合同終止后，雙方應(yīng)各自保存合同原件，并妥善處理相關(guān)醫(yī)療資料。9.合同附件9.1附件一：正畸治療風(fēng)險(xiǎn)告知書9.1.1詳細(xì)列明正畸治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。9.1.2患者簽署知情同意書，確認(rèn)已充分了解風(fēng)險(xiǎn)。9.2附件二：正畸治療責(zé)任協(xié)議書9.2.1明確雙方在治療過程中的責(zé)任和義務(wù)。9.2.2患者簽署協(xié)議書，確認(rèn)同意協(xié)議內(nèi)容。9.3附件三：治療費(fèi)用明細(xì)表9.3.1列明治療過程中各項(xiàng)費(fèi)用的具體金額。9.3.2患者確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)，并簽字確認(rèn)。10.合同簽署10.1簽署時(shí)間10.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.1.2雙方應(yīng)在簽署合同前，確保所有條款已充分溝通并達(dá)成一致。10.2簽署地點(diǎn)10.2.1合同簽署地點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的辦公場(chǎng)所。10.2.2雙方應(yīng)在簽署地點(diǎn)完成合同簽署。10.3簽署人10.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)人或其指定代理人簽署。10.3.2患者本人：患者本人應(yīng)親自簽署合同，不得由他人代簽。11.合同生效日期11.1合同自雙方簽署之日起生效，有效期為一年。12.合同份數(shù)12.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。13.合同附件份數(shù)13.1合同附件一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.其他約定事項(xiàng)14.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.2本合同如有修改，應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念15.1.1本合同中“第三方”指除甲、乙雙方以外的，因合同履行需要介入的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、法律顧問等。15.2第三方介入情形15.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障或人員短缺，需委托第三方提供臨時(shí)服務(wù)或協(xié)助。15.2.2患者因保險(xiǎn)理賠需要，需第三方進(jìn)行評(píng)估或協(xié)調(diào)。15.2.3爭(zhēng)議解決過程中，雙方同意引入第三方進(jìn)行調(diào)解或仲裁。15.3第三方責(zé)權(quán)利15.3.1第三方應(yīng)遵守本合同的相關(guān)規(guī)定，維護(hù)甲、乙雙方的合法權(quán)益。15.3.2第三方在介入過程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。15.3.3第三方有權(quán)根據(jù)合同約定收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。15.4第三方與其他各方的劃分說明15.4.1第三方與甲、乙雙方之間不構(gòu)成雇傭或合作關(guān)系，雙方之間不存在直接的法律責(zé)任關(guān)系。15.4.2第三方對(duì)甲、乙雙方的責(zé)任僅限于其在本合同中承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。16.第三方介入時(shí)的額外條款16.1.1第三方介入前，