心血管疾病的溶栓、抗栓治療-教學(xué)課件

湖南師大附屬湘東醫(yī)院內(nèi)科學(xué)第7版心血管疾病的溶栓、抗栓治療心內(nèi)科李建文XiangDongHospital動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過程正常脂質(zhì)條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS---急性冠脈綜合征缺血性腎病缺血性腸病}血液凝固機(jī)制纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物抗凝系統(tǒng)與纖維溶系統(tǒng)除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)。體內(nèi)凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持著動(dòng)態(tài)平衡，以保持血流的通暢。（一）抗凝系統(tǒng)的組成1．抗凝血酶（AT）2．蛋白C系統(tǒng)3．組織因子途徑抑制物（TFPI）4．肝素作用與AT密切相關(guān)（二）纖溶系統(tǒng)的組成纖溶系統(tǒng)主要由纖溶酶原及其激活劑、纖溶酶激活劑抑制物等組成。心血管疾病的溶栓、抗栓治療溶栓和防止血栓形成已成為心血管疾病治療中非常重要的組成部分凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此，抗栓治療主要針對兩個(gè)環(huán)節(jié)，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療。動(dòng)脈管腔小，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓。動(dòng)脈血栓的防治應(yīng)以抗血小板為主靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集；但易于觸發(fā)，激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓。靜脈血栓的防治主要針對凝血酶心血管疾病的溶栓、抗栓治療（一）抗凝藥物分類第一節(jié)心血管疾病中常用的抗栓及溶栓藥物間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ

）直接凝血酶抑制劑重組水蛭素及其衍生物直接抑制凝血酶的活性凝血酶生成抑制劑因子Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制劑，組織因子途徑抑制物等重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素輔因子Ⅱ等；凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽；維生素K依賴性抗凝劑華法林去纖維蛋白原制劑去纖酶（二）

抗血小板藥物分類通過不同的途徑或針對不同的靶點(diǎn)1．抑制血小板花生四烯酸代謝（1）環(huán)氧化酶抑制劑以阿司匹林為代表（2）TXA2合成酶抑制劑和TXA2受體拮抗劑等2．血小板膜受體拮抗劑（1）血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、噻氯匹定（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班等溶栓藥物（纖溶藥物）

激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解。不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。第一代尿激酶鏈激酶不具有纖維蛋白選擇性第二代組織型纖溶酶原激活劑（tPA）

具有纖維蛋白選擇特性第三代r-PA、TNK-tPA特點(diǎn)是半衰期延長，血漿清除減慢第二節(jié)常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療【急性ST段拾高的心肌梗死】ST段抬高的心肌梗死是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成完全閉塞性血栓，血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。治療首要目標(biāo)是盡快給予再灌注治療，包括溶栓治療（thrombolytictherapy）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等，再灌注治療的效益已被充分肯定。（一）溶栓治療12小時(shí)內(nèi)若無禁忌證均可考慮溶栓治療。大于12小時(shí)但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可溶栓。如果發(fā)病時(shí)間＜3小時(shí)，溶栓和直接PCI效果無顯著差別；癥狀發(fā)作超過3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療。溶栓治療后，再梗死的患者應(yīng)該選擇PCI。如無條件，再次溶栓仍能開通冠狀動(dòng)脈。溶栓療法梗死相關(guān)血管的再通率偏低。（二）抗栓治療抗栓治療的目的在于提高開通的速率和開通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死?？寡“逯委熈⒓唇婪⑺酒チ?00mg，同時(shí)給予氯吡格雷75～300mg。抗凝治療普通肝素或低分子肝素鏈激酶溶栓可以不必同時(shí)抗凝。tPA及其他第三代溶栓藥物常規(guī)使用普通肝素。（三）溶栓治療的出血并發(fā)癥

溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。鏈激酶溶栓顱內(nèi)出血的發(fā)生率在0.5％以下，tPA及第三代溶栓藥顱內(nèi)出血發(fā)生率在0.5％～1％。其他出血并發(fā)癥尚有胃腸道、腹膜后和其他部位出血，但如及時(shí)診斷和治療常不致危及生命。心肌梗死后使用阿司匹林能減少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性腦卒中。如無禁忌，心肌梗死后應(yīng)無限期使用阿司匹林。（四）二級預(yù)防非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征

多數(shù)未使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”。治療的主要措施是積極抗栓、抗缺血治療，并進(jìn)行早期介入治療。溶栓治療無益，甚至有害。（一）急性期抗栓治療阿司匹林聯(lián)合普通肝素或低分子肝素加用氯吡格雷可進(jìn)一步減少心血管事件（二）二級預(yù)防阿司匹林對于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷PCI的抗栓治療

動(dòng)脈血栓形成的一級預(yù)防

正常健康成人無需預(yù)防。如果存在動(dòng)脈粥樣血栓形成的危險(xiǎn)因素，如患糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病，則應(yīng)考慮口服阿司匹林預(yù)防。對于高血壓患者，如果年齡大于50歲或存在高脂血癥、糖尿病等，應(yīng)口服阿司匹林預(yù)防。阿司匹林一級預(yù)防的劑量每日75～100mg。主要副作用是胃腸道反應(yīng)和出血，尤其是消化道出血。心源性腦栓塞的預(yù)防華法林的藥理學(xué)作用凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要還原型VitK作催化劑形成活化型華法林抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，干擾VitK的循環(huán)轉(zhuǎn)化VitK1可對抗華法林的作用對已活化的凝血因子無作用華法林的監(jiān)測監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INRINR＝（受試者PT/正常血漿PT）ISIlogINR＝ISI（log受試者PT比值）PT（凝血酶原時(shí)間）華法林的用藥、監(jiān)測和劑量調(diào)整初始劑量3mg/d；大于75歲和出血危險(xiǎn)者，應(yīng)從2mg開始，目標(biāo)維持INR2.0～3.0。應(yīng)盡量避免與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查1次INR。如遇INR過高或過低，應(yīng)尋找原因，調(diào)整劑量，一般每次增減0.5～1mg/d。許多因素可能影響華法林療效，使INR波動(dòng)。應(yīng)增加INR監(jiān)測頻率以便調(diào)整劑量，維持INR在治療的目標(biāo)范圍以內(nèi)。靜脈血栓栓塞絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），一般將深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞（venousthr