腦膠質(zhì)瘤術(shù)后繼發(fā)性癲癇護(hù)理查房

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN腦膠質(zhì)瘤術(shù)后繼發(fā)性癲癇護(hù)理查房PAGE腦膠質(zhì)瘤術(shù)后繼發(fā)性癲癇護(hù)理查房病史：中年女性，2年余前，MRI提示顱內(nèi)占位性病變。于1年余前于院外行伽馬刀治療，并口服替莫唑胺化療。6月余前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)喪失。就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，行顱內(nèi)MRI提示右側(cè)額葉近大腦鐮旁腫瘤性病變，病灶與鄰近大腦鐮分界不清，腫瘤較前明顯增大，周?chē)嘉恍?yīng)較前明顯，提示顱內(nèi)病變較前加重。于院外行顱腦手術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后行伽馬刀治療（具體不詳），并定期行替莫唑胺化療約6周期，病情較穩(wěn)定。3月前，出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降，伴癲癇發(fā)作。20余天前，出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力完全喪失。1周前，再次出現(xiàn)肢體抽搐，較前加重，持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解。既往有高血壓史4年余，具體治療不詳。6天前左側(cè)面部摔傷?，F(xiàn)對(duì)答基本切題，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言欠清晰。自理能力評(píng)分30分重度依賴(lài)，墜床/跌倒評(píng)分7分，疼痛評(píng)分0分，DT評(píng)分2分。目前診斷：1.腦膠質(zhì)母瘤術(shù)后伽馬刀治療后2.繼發(fā)性癲癇3.高血壓病。診療計(jì)劃：腫瘤科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，留陪伴，臥床休息，防墜床及癲癇發(fā)作，監(jiān)測(cè)控制血壓。予丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇發(fā)作，同時(shí)給予甘露醇脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥等治療。今日查體：體溫脈搏78呼吸19血壓141/85肌力0肌力如何分級(jí)：根據(jù)肌力的情況，一般將肌力分為六級(jí)0級(jí)完全癱瘓，不能做任何自由活動(dòng)1級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮2級(jí)肢體可在床上平行移動(dòng)3級(jí)肢體可以克服地心引力，能抬離床面4級(jí)肢體能對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)5級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如相關(guān)知識(shí)：腦膠質(zhì)瘤概述：腦膠質(zhì)瘤是由于大腦和脊髓膠質(zhì)細(xì)胞癌變所產(chǎn)生的、最常見(jiàn)的原發(fā)性顱腦腫瘤。分類(lèi)：按腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)劃分·星型細(xì)胞瘤—星形細(xì)胞·少枝細(xì)胞瘤—少枝細(xì)胞·混合膠質(zhì)瘤，例如少枝--星形細(xì)胞瘤，包含了混雜類(lèi)型的膠質(zhì)細(xì)胞·室管膜瘤—室管膜細(xì)胞按腫瘤細(xì)胞的惡性程度劃分·低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO1-2級(jí)）·高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO3-4級(jí)）按腫瘤所處的位置劃分·幕上膠質(zhì)瘤·幕下膠質(zhì)瘤·橋腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)：膠質(zhì)瘤的臨床癥狀可分兩方面，一是顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、精神癥狀等；另一是腫瘤壓迫、浸潤(rùn)、破壞腦組織所產(chǎn)生的局灶癥狀，早期可表現(xiàn)為刺激癥狀如局限性癲癇，后期表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失癥狀如癱瘓。治療：手術(shù)、放療、化療、生物治療并發(fā)癥：高熱，意識(shí)障礙，尿崩癥，電解質(zhì)紊亂，癲癇，消化道出血癲癇：是一組反復(fù)發(fā)作的由于大腦神經(jīng)元突然異常放電所引起的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。根據(jù)異常放電神經(jīng)元的部位不同，臨床上表現(xiàn)短暫的運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)，意識(shí)，自主神經(jīng)障礙。病因：1.原發(fā)性（特發(fā)性癲癇）：與遺傳因素有關(guān)，多數(shù)患者在兒童或青少年期首次發(fā)病。2.繼發(fā)性（癥狀性癲癇）：由腦部器質(zhì)性病變?nèi)顼B腦外傷，感染，顱內(nèi)腫瘤，腦血管病和代謝疾病如尿毒癥引起。臨床表現(xiàn)：（一）部分性發(fā)作：又稱(chēng)局灶性發(fā)作，根據(jù)發(fā)作過(guò)程是否有意識(shí)障礙分為單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作。1.單純部分性發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，一般不超過(guò)1分鐘，起始于結(jié)束均較突然。又分為四種亞型：①部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作:為局部肢體的抽搐，大多見(jiàn)于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，也可涉及整個(gè)一側(cè)面部或一個(gè)肢體的遠(yuǎn)端。②部分感覺(jué)性發(fā)作：常變現(xiàn)肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾；特殊感覺(jué)性發(fā)作可表現(xiàn)為視覺(jué)性(如閃光或黑蒙等)、聽(tīng)覺(jué)性、嗅覺(jué)性、味覺(jué)性盒眩暈性發(fā)作等。③自主神經(jīng)性發(fā)作：如多汗、嘔吐、蒼白、潮紅等，很少是癲癇發(fā)作的唯一表現(xiàn)。④精神性發(fā)作：表現(xiàn)為記憶扭曲、情感異常、幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)等，可單獨(dú)發(fā)作，但常為復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。2.復(fù)雜部分性發(fā)作：主要特征有意識(shí)障礙，有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等精神癥狀以及自動(dòng)癥等運(yùn)動(dòng)障礙，故又稱(chēng)為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。由于大多數(shù)為顳葉病變引起，故又稱(chēng)顳葉癲癇。病人可有吸吮、咀嚼、舔唇、摸索等動(dòng)作的重復(fù)；有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等，有挪動(dòng)桌椅、游走、奔跑、乘車(chē)、上船、自言自語(yǔ)、叫喊、唱歌等似有目的的行為。3.部分性發(fā)作繼發(fā)泛化單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。（二）全面性發(fā)作：1.全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：簡(jiǎn)稱(chēng)大發(fā)作，是常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型，主要表現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直可陣攣，伴意識(shí)喪失及自主神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)病人發(fā)作前無(wú)先兆。發(fā)作分三期：①?gòu)?qiáng)直期：突然意識(shí)喪失，常伴一聲大叫而摔倒，全身骨骼肌強(qiáng)制性收縮，頸部及軀干先屈曲后反張。上肢上舉后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收前旋，下肢自屈曲轉(zhuǎn)為伸直及足內(nèi)翻。呼吸肌強(qiáng)直收縮導(dǎo)致呼吸暫停，面色由蒼白或充血轉(zhuǎn)為青紫，眼球上翻，持續(xù)10~20秒后進(jìn)入陣攣期。②陣攣期：全身肌肉由持續(xù)的收縮轉(zhuǎn)變?yōu)橐粡堃怀诘慕惶娉閯?dòng)，陣攣頻率逐漸延長(zhǎng)，本期持續(xù)約1分鐘，最后一次強(qiáng)烈陣攣后抽搐突然終止，所有肌肉松弛。上述兩期可發(fā)生舌咬傷，并伴心率加快、血壓增高、瞳孔散大和對(duì)光反射消失等自主神經(jīng)改變，巴濱氏征可為陽(yáng)性。③痙攣后期：陣攣期后可出現(xiàn)短暫的強(qiáng)直痙攣，以面部和咬肌為主，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。本期全身肌肉松弛，可發(fā)生大小便失禁。呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓和瞳孔也隨之恢復(fù)正常，意識(shí)逐漸蘇醒。發(fā)作開(kāi)始至意識(shí)恢復(fù)約5~10分鐘。一些病人可進(jìn)入昏睡，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)。醒后覺(jué)頭痛、疲乏，對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)全無(wú)記憶。若癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止稱(chēng)癲癇持續(xù)狀態(tài)或稱(chēng)癲癇狀態(tài)。癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，常伴有高熱、脫水、酸中毒，如不及時(shí)終止發(fā)作，可因呼吸、循環(huán)、腦功能衰竭而死亡。2.強(qiáng)直性發(fā)作見(jiàn)于彌漫性腦損害兒童，睡眠中發(fā)作較多，全身或部分肌肉強(qiáng)烈持續(xù)的強(qiáng)直性收縮。使頭、眼和肢體固定在某一位置，軀干呈角弓反張，伴短暫意識(shí)喪失，面部青紫、呼吸暫停和瞳孔散大等，如發(fā)作時(shí)處于站立位可摔倒。3.陣攣性發(fā)作幾乎都發(fā)生于嬰幼兒，重復(fù)陣攣性抽動(dòng)伴意識(shí)喪失。4.肌陣攣發(fā)作特征是突發(fā)短促的震顫樣肌收縮，全身閃電樣抖動(dòng)，也可只表現(xiàn)面部、某一肢體或個(gè)別肌群顫動(dòng)。5.失神發(fā)作分典型失神和非典型失神發(fā)作，典型失神發(fā)作也稱(chēng)小發(fā)作，兒童期起病，青春期前停止發(fā)作。特征是突發(fā)短暫的（5~10秒）意識(shí)喪失和正在進(jìn)行的動(dòng)作中斷，雙眼茫然凝視，呼之不應(yīng)，狀如“愣神”，兩眼瞪視不動(dòng)，手中持物可墜落，一般不會(huì)跌倒，事后立即清醒，繼續(xù)原有活動(dòng)，對(duì)發(fā)作無(wú)記憶。6.失張力性發(fā)作是姿勢(shì)性張力喪失所致。部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸（點(diǎn)頭）、張口、肢體下垂或跌倒。治療：癲癇治療仍以藥物治療為主。藥物治療一般原則：1.確定是否用藥：偶然發(fā)病或首次發(fā)作病人在查清病因前不宜用藥。2.正確選擇用藥：根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型、病人對(duì)藥物治療的反應(yīng)及病人的年齡、全身狀況、耐受性等合理選擇藥物。3.盡量單藥治療：大部分病人可用單藥治療取得療效。單藥應(yīng)自小劑量開(kāi)始，緩慢增量至能最大程度地控制發(fā)作而無(wú)不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量。一種藥物增加到最大且已達(dá)有效血藥濃度，而仍不能控制發(fā)作者，再加用第二種藥物。4.堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療：癲癇治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，部分病人需終生服藥，千萬(wàn)不能自行停藥。停藥應(yīng)根據(jù)病情，通常在1~2年逐漸減量，如減量后有復(fù)發(fā)趨勢(shì)或EEG有明顯惡化，應(yīng)再恢復(fù)原劑量。間斷、不規(guī)則用藥，不利于癲癇控制，且易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。針對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療關(guān)鍵是迅速控制發(fā)作，然后對(duì)癥處理，否則可危及生命。護(hù)理診斷：1.有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失、全身抽搐發(fā)作有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)喉頭痙攣、意識(shí)喪失、氣道分泌物增多誤入氣管有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)。護(hù)理措施：（一）一般護(hù)理保持環(huán)境安靜，避免過(guò)度疲勞、便秘、睡眠不足、情感沖動(dòng)及強(qiáng)光刺激等；適當(dāng)參加體力和腦力活動(dòng)，勞逸結(jié)合，做力所能及的工作，間歇期可下床活動(dòng)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；給予清淡飲食，避免過(guò)飽，戒煙、酒。（二）發(fā)作時(shí)護(hù)理當(dāng)病人正處在意識(shí)喪失和全身抽搐時(shí)，首先應(yīng)采取保護(hù)性措施，防止發(fā)生意外，而不是先給藥。1.防止外傷防止跌倒和摔傷，迅速使病人就地躺下，用厚紗布包裹的壓舌板或筷子、紗布、手絹等置于上、下臼齒間以防咬傷舌頭及頰部；癲癇發(fā)作時(shí)切勿用力按壓抽搐的肢體，以免造成骨折及脫臼；抽搐停止前，護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在床邊觀察，并保護(hù)病人。2.防止窒息病人應(yīng)取頭低側(cè)臥位，下頜稍向前，解開(kāi)衣領(lǐng)和腰帶，使唾液和呼吸道分泌物由口角流出，防止被吸入肺內(nèi)而窒息，并及時(shí)吸出痰液。必要時(shí)托起下頜，將舌用舌鉗拉出，以防舌后墜引起呼吸阻塞。不可強(qiáng)行喂食、喂水，以免誤入氣管窒息或致肺炎。（三）用藥護(hù)理根據(jù)癲癇發(fā)作的類(lèi)型遵醫(yī)囑用藥，切不可突然停藥、間斷、不規(guī)則服藥，注意觀察用藥療效和副作用。服藥前應(yīng)作血、尿常規(guī)和肝、腎功能檢查，定期復(fù)查以備對(duì)照，并定期測(cè)量血中藥物濃度，以防藥物的毒副作用。（四）癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，一旦發(fā)生連續(xù)不斷的抽搐時(shí)，注意可能演變成癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施：①立即按醫(yī)囑地西泮10~20mg緩慢靜脈推注，速度每分鐘不超過(guò)2mg，用藥中密切觀察呼吸、心律、血壓的變化，如出現(xiàn)呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降，宜暫停注射。②保持病室環(huán)境安靜，避免外界各種刺激，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人守護(hù)，床周加設(shè)護(hù)欄以保護(hù)病人免受外傷。③嚴(yán)密觀察病情變化，做好生命體征、意識(shí)、瞳孔等方面的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理高熱、周?chē)h(huán)衰竭、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。④連續(xù)抽搐者應(yīng)控制入液量，按醫(yī)囑快速靜滴脫水劑，并給氧氣吸入，以防缺氧所致腦水腫。⑤保持呼吸道通暢和口腔清潔，防止繼發(fā)感染。（五）心理護(hù)理癲癇病人常因反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期服藥而精神負(fù)擔(dān)加重，護(hù)理人員應(yīng)了解病人的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，克服自卑心理，努力消除誘發(fā)因素，以樂(lè)觀心態(tài)接受治療。鼓勵(lì)家屬、親友向病人表達(dá)不嫌棄和關(guān)愛(ài)的情感，解除病人的精神負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其自信心。（六）健康指導(dǎo)1.避免誘發(fā)因素向病人及家屬介紹本病基本知識(shí)及發(fā)作時(shí)家庭緊急護(hù)理方法。避免過(guò)度疲勞、睡眠不足、便秘、感情沖動(dòng)等誘發(fā)因素，反射性癲癇還應(yīng)避免突然的聲光刺激、驚嚇、外耳道刺激等。2.飲食指導(dǎo)保持良好的飲食習(xí)慣，食物以清淡且營(yíng)養(yǎng)豐富為宜，不宜辛、辣、咸、過(guò)飽，戒煙