臨床流行病學(xué)重點(diǎn)

.-.可修編-《臨床流行病學(xué)重點(diǎn)》一．緒論臨床流行病學(xué)的研究容：疾病診斷療效評(píng)價(jià)探討病因循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)臨床決策分析探索疾病的病因---描述性研究：A描述性研究(三間分布：時(shí)間地點(diǎn)人群；常規(guī)資料，臨床)B.

形成假設(shè)C檢驗(yàn)假設(shè)(分析性研究和實(shí)驗(yàn)性研究)D病因推斷探索疾病的病因---分析性研究探索疾病的病因---實(shí)驗(yàn)性研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：成本效果分析成本效益分析成本效用分析臨床流行病學(xué)研究方法:設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)科研設(shè)計(jì)的容:科研目的和科研假設(shè)的確定科研設(shè)計(jì)方案的確立研究對(duì)象的選擇研究因素、研究指標(biāo)的確定資料收集數(shù)據(jù)的處理研究質(zhì)量的控制★科研設(shè)計(jì)方案:描述性研究分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究理論性研究描述性研究:病例分析現(xiàn)況調(diào)查分析性研究—病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究—臨床試驗(yàn)理論性研究病因/危險(xiǎn)因素的研究備選方案：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)病例對(duì)照研究隊(duì)列研究描述性研究（其中隨機(jī)對(duì)照論證強(qiáng)度最高，描述性研究可行性最高）預(yù)后研究的研究備選方案：隊(duì)列研究病例對(duì)照研究描述性研究（其中隊(duì)列研究論證強(qiáng)度最高，描述性研究可行性最高）防治性研究的研究方案：隨機(jī)對(duì)照論證強(qiáng)度最高研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象分組方法：A．臨床試驗(yàn)研究：采取試驗(yàn)措施?——實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組；隨機(jī)分組B病例對(duì)照研究：患??？——病例組對(duì)照組C.隊(duì)列研究:暴露？——暴露組和非暴露組研究因素和指標(biāo)的確定：進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)要確定具體研究因素及其強(qiáng)度、單因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的實(shí)施方法等容。確定效應(yīng)指標(biāo)：發(fā)病率死亡率治愈率有效率緩解率復(fù)發(fā)率毒副作用體征的改變實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果等在選用具體指標(biāo)時(shí)要考慮指標(biāo)的：關(guān)聯(lián)性特異性客觀性真實(shí)性可靠性研究質(zhì)量的控制：隨機(jī)誤差偏倚(選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚)二．描述性研究描述性研究：客觀地描述疾病或某種健康狀態(tài)在人群中的分布以及發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。揭示的暴露與疾病間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)僅能作為因果推斷的線索,是因果關(guān)系探索過(guò)程中的第一步，一般事先不設(shè)對(duì)照組，描述性研究的主要研究類(lèi)型：現(xiàn)況研究/橫斷面研究縱向研究生態(tài)學(xué)研究現(xiàn)況研究：在特定的時(shí)點(diǎn)或時(shí)期，描述疾病或健康狀態(tài)在某一特定圍的人群中的分布，探索某些因素與疾病或健康狀態(tài)的關(guān)系。時(shí)間越集中越好；測(cè)量指標(biāo)以患病率為主；現(xiàn)況研究只能為因果聯(lián)系提供線索現(xiàn)況研究的目的掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀態(tài)的分布(測(cè)量指標(biāo)以患病率為主)提供疾病的致病因素的線索確定高危人群(普查、篩檢)為防制措施及其效果的評(píng)價(jià)提供有價(jià)值的信息現(xiàn)況研究的種類(lèi)普查(census)抽樣調(diào)查(samplingsurvey)普查在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期，對(duì)特定圍的全部人群（總體）進(jìn)行調(diào)查。優(yōu)點(diǎn)：不存在抽樣誤差，確定調(diào)查對(duì)象容易普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)缺點(diǎn)：工作量大,工作人員多,工作不易細(xì)致,質(zhì)量難以控制，消耗人力物力財(cái)力，不適于患病率低、無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾病適用情況：疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療抽樣調(diào)查：通過(guò)抽樣方法，對(duì)特定時(shí)間、特定圍人群的一個(gè)代表性樣本的調(diào)查，以樣本人群的調(diào)查結(jié)果來(lái)推論其所在總體的情況，既：疾病或者健康狀態(tài)等的分特征抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)：省時(shí)間省人力物力財(cái)力工作易于做得細(xì)致；缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)、實(shí)施、資料分析較普查復(fù)雜，重復(fù)或遺漏不易被發(fā)現(xiàn)患病率太低的疾病也不適合抽樣調(diào)查分為：非隨機(jī)抽樣和隨機(jī)抽樣（如系統(tǒng)抽樣）隨機(jī)抽樣：總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等的機(jī)會(huì)被選中作為研究對(duì)象保證樣本的代表性抽樣誤差的大小取決于:隨機(jī)抽取的樣本量，觀察個(gè)體間的變異程度如：調(diào)查某城市初中生的吸煙情況，將全市中學(xué)生按質(zhì)量分為好、中、差三層，每層抽出若干學(xué)校，再在抽出的學(xué)校中，按年級(jí)分成三層，每個(gè)年級(jí)按整群抽樣抽取若干班進(jìn)行全部調(diào)查。分析：這是一個(gè)多級(jí)抽樣設(shè)計(jì)的實(shí)例。其中采用了單純隨機(jī)抽樣、分層抽樣、整群抽樣★現(xiàn)況研究中常見(jiàn)的偏倚：選擇偏倚信息偏倚選擇偏倚：無(wú)應(yīng)答偏倚幸存者偏倚導(dǎo)致研究樣本缺乏代表性，研究結(jié)果無(wú)法外推信息偏倚：調(diào)查對(duì)象引起的偏倚調(diào)查偏倚測(cè)量偏倚現(xiàn)況研究的資料分析：按不同空間、不同時(shí)間、不同人群特征、或是否暴露于某個(gè)研究因素分組，描述不同組的患病率水平，并進(jìn)行比較★現(xiàn)況研究的缺點(diǎn)：難以確定暴露與疾病的時(shí)間順序；研究某個(gè)時(shí)點(diǎn)上的患病情況，不能獲得發(fā)病率資料；難以調(diào)查死亡病例、病程短、已痊愈的病例★現(xiàn)況研究中常見(jiàn)偏倚的控制：嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則提高研究對(duì)象的依從性和受檢率正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)作好資料的復(fù)查復(fù)核工作選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素縱向研究：也稱(chēng)隨訪研究，對(duì)一特定人群進(jìn)行定期隨訪，是無(wú)對(duì)照研究生態(tài)學(xué)研究：在群體水平上研究某種因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為單位，提供病因線索:慢性病病因?qū)W研究、探討環(huán)境因素與疾病或健康狀態(tài)間的關(guān)系生態(tài)學(xué)描述性研究實(shí)例：描述胃癌在全國(guó)各地區(qū)的分布，發(fā)現(xiàn)沿海地區(qū)的胃癌死亡率較其他地區(qū)高。提出沿海地區(qū)環(huán)境中如飲食結(jié)構(gòu)等可能是胃癌的危險(xiǎn)因素之一。煙草攝入與肺癌死亡；飲食攝入與缺血性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化死亡生態(tài)學(xué)謬誤：無(wú)法將特定個(gè)體的暴露與疾病狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)。生態(tài)學(xué)研究的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于個(gè)體的暴露劑量無(wú)法測(cè)量的情況，生態(tài)學(xué)研究是唯一可供選擇的研究方法；對(duì)病因未明疾病的病因?qū)W研究可提供病因線索，可對(duì)人群(綜合性)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)三．臨床流行病學(xué)測(cè)量指標(biāo)1998年，在某鎮(zhèn)新診斷200名糖尿病患者，該鎮(zhèn)年初人口數(shù)為9500人，年末人口數(shù)為10500人，年初該鎮(zhèn)有800名糖尿病患者，在這一年中有40人死于糖尿病。問(wèn)題：1.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率2.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率3.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率4.1998年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率5.1998年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率答：1.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的發(fā)病率：200/[(9500+10500)/2-800]=2.17%2.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的死亡率：40/[(9500+10500)/2]=0.4%3.1998年該鎮(zhèn)糖尿病的病死率40/1000=4%4.1998年1月1日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率800/9500=8.42%5.1998年12月31日該鎮(zhèn)糖尿病的患病率(1000-40)/10500=9.14%某鄉(xiāng)2000年末為22000人，2001年末為23000人，2000年留下確診肝癌病例數(shù)為20人，2001年新發(fā)生病例數(shù)50人，該年肝癌死亡人數(shù)為35人，計(jì)算2002年元旦零時(shí)肝癌的現(xiàn)患率，2001年肝癌的發(fā)病率、患病率、死亡率及病死率。2002年元旦零時(shí)肝癌的現(xiàn)患率=（20+50-35）/23000=0.15%2001年肝癌的發(fā)病率=50/[（22000+23000）/2]=0.22%患病率=（20+50）/[（22000+23000）/2]=0.31%死亡率=35/[（22000+23000）/2]=0.16%病死率35/（50+20）=50%某工廠有10000人，2004年底留下的甲型肝炎病人30人，2005年新發(fā)生甲型肝炎病人210人，其中9月份因飲用水被污染發(fā)生甲型肝炎暴發(fā)發(fā)病有110人，請(qǐng)問(wèn)根據(jù)上述資料可計(jì)算哪些流行病學(xué)指標(biāo)？其結(jié)果如何？發(fā)病率=210/10000=2.1%患病率=（210+30）/10000=2.4%九月份罹患率=110/10000=1.1%某一居民區(qū)共有3000人，原有慢性肝炎患者10人，在一次甲肝流行中，發(fā)生了新病人50人。隨后對(duì)居民區(qū)進(jìn)行的普查表明：這50人中，有40人是初發(fā)病例，10人是續(xù)發(fā)病例，且在流行期中，接觸者達(dá)200人。根據(jù)上述資料，請(qǐng)計(jì)算患病率、罹患率和續(xù)發(fā)率?；疾÷?（10+50）/3000=2%罹患率=50/3000=1.67%續(xù)發(fā)率=10/200=5%四．實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)必須清楚流行病學(xué)的研究方法描述流行病學(xué)→現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究→產(chǎn)生假設(shè)分析流行病學(xué)→病例對(duì)照研究隊(duì)列研究→檢驗(yàn)假設(shè)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)→臨床實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)→驗(yàn)證假設(shè)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)是以人群為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)性研究：將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病(死亡)情況或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、試驗(yàn)性研究方法?！飳?shí)驗(yàn)流行病學(xué)的特點(diǎn)：前瞻干預(yù)隨機(jī)對(duì)照★實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的三大基本原則：隨機(jī)對(duì)照盲法隨機(jī)化的目的：通過(guò)隨機(jī)，均衡干擾因素的影響，使試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性，避免主觀安排帶來(lái)的偏性；總體的每一個(gè)觀察單位都有同等的機(jī)會(huì)被選入樣本中來(lái)，并有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)行分組必須嚴(yán)格遵照隨機(jī)安排表隨機(jī)化分組方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)分層隨機(jī)整群隨機(jī)★設(shè)立對(duì)照的意義是消除非試驗(yàn)因素干擾而產(chǎn)生的混雜和偏倚．★設(shè)立對(duì)照的原因：不能預(yù)知的結(jié)局向均數(shù)回歸霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）潛在的未知因素的影響霍桑效應(yīng)：一般，對(duì)療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響安慰劑效應(yīng)：某些研究對(duì)象，由于依賴(lài)醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應(yīng)，常用的對(duì)照方法：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照安慰劑對(duì)照交叉對(duì)照自身前后對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：以目前臨床上公認(rèn)的、效果肯定的標(biāo)準(zhǔn)療法作比較安慰劑對(duì)照：不含活性成分的制劑，劑型和外觀盡量與實(shí)驗(yàn)藥物相同。交叉對(duì)照：兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施。自身前后對(duì)照：比較同一組病人用藥前后指標(biāo)的變化，盲法是為了去除主觀心理因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾作用．單盲雙盲三盲單盲：避免來(lái)自研究對(duì)象的偏倚有利于試驗(yàn)的安全性實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的分類(lèi)：臨床實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)社區(qū)實(shí)驗(yàn)臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象是病人，以個(gè)體為單位進(jìn)行分組的實(shí)驗(yàn)方法，病人包括住院和未住院的病人。隨機(jī)化臨床試驗(yàn)RCT就是此類(lèi)試驗(yàn)中應(yīng)用最廣的一種?，F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)是在實(shí)地環(huán)境下進(jìn)行，以尚未患所研究疾病的人作為研究對(duì)象。常用于評(píng)價(jià)疾病預(yù)防措施的效果。為了提高試驗(yàn)的效率，通常在高危人群中進(jìn)行研究。社區(qū)試驗(yàn)，也有人稱(chēng)為社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，是以未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評(píng)價(jià)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病人退出的原因：不合格（入選后剔除）不依從（自行退出）失訪不依從的原因：原因:副作用、不感興趣、研究對(duì)象的情況發(fā)生改變（如病情加重；對(duì)治療的誤解，參與的不便，花費(fèi)；提高依從性的方法：選擇易受鼓動(dòng)的患者對(duì)受試者的指導(dǎo)要簡(jiǎn)單、易懂縮短干預(yù)治療的時(shí)間采取鼓勵(lì)措施（免費(fèi)治療及檢查等）與參與者保持頻繁聯(lián)系，提醒用藥失訪的原因：研究對(duì)象因遷移或與本病無(wú)關(guān)的其它疾病死亡等造成失訪退出的處理：不合格，保留在原組，進(jìn)行ITT原則；不依從，不能剔除，應(yīng)在原組采用ITT分析，應(yīng)調(diào)查不依從的原因與程度并做詳細(xì)記錄；失訪，調(diào)查失訪的原因，詳細(xì)記錄失訪的時(shí)間★ITT分析：又叫做項(xiàng)目效應(yīng)分析，指所有病人被隨機(jī)分配到RCT中的任何一組，不管他們是否完成實(shí)驗(yàn)，或者是是否真正接受了該組治療，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析也就是，雖然在對(duì)照組比治療組中有更多的病人沒(méi)有堅(jiān)持完成試驗(yàn)，但所有的病人都根據(jù)最初的分組進(jìn)行分析優(yōu)點(diǎn)：保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點(diǎn)，即兩組可比性，使結(jié)論更可靠。★PP分析：又稱(chēng)為完成治療分析，是對(duì)符合方案集做出的分析總結(jié)，符合方案集的受試者均按照方案完成了試驗(yàn)全過(guò)程，且沒(méi)有違反入組標(biāo)準(zhǔn)。它只考慮完成了指定治療的病人進(jìn)行比較，去除實(shí)際已改變了原先RCT分組指定的治療容的患者相對(duì)效應(yīng)評(píng)價(jià)：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）比值比（OR）相對(duì)危險(xiǎn)度減少值（RRR）絕對(duì)效應(yīng)評(píng)價(jià)：絕對(duì)危險(xiǎn)度減少值（ARR）★流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：隨機(jī)化分組使兩組可比性強(qiáng)，減少了偏倚；實(shí)驗(yàn)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)；時(shí)間順序合理，可進(jìn)行因果推斷；缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)實(shí)施比較復(fù)雜，可操作性不強(qiáng)；選擇對(duì)象的代表性有一定的局限；隨訪時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)不依從現(xiàn)象；有時(shí)設(shè)計(jì)倫理學(xué)問(wèn)題多中心臨床實(shí)驗(yàn)：指由一個(gè)或幾個(gè)單位的主要研究者總負(fù)責(zé),多個(gè)單位的研究者合作，按同一試驗(yàn)方案進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。它應(yīng)該注意的問(wèn)題：多中心要齊心協(xié)力合作；有充足的研究資金作為保障；必須有科學(xué)、合理和可行的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案。規(guī)定在研究計(jì)劃執(zhí)行前、執(zhí)行中分階段定期交換信息，統(tǒng)一步調(diào)，一旦發(fā)現(xiàn)一個(gè)分中心發(fā)生了偏離，需及時(shí)糾正；對(duì)測(cè)量結(jié)果要有質(zhì)量控制，對(duì)于分中心工作人員事先應(yīng)充分培訓(xùn)；收集數(shù)據(jù)的表格必須統(tǒng)一，量化的含義必須明確；必須加強(qiáng)每個(gè)分中心人員的工作責(zé)任心；對(duì)于病例的剔選標(biāo)準(zhǔn)，各分中心工作人員必須有統(tǒng)一的理解。五.診斷實(shí)驗(yàn)診斷試驗(yàn)的疇：各種實(shí)驗(yàn)室檢查，影像診斷，儀器檢查，病史和體征獲得的臨床資料★診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷實(shí)驗(yàn)選擇的研究對(duì)象：病例組：用金標(biāo)準(zhǔn)確診‘有病’的病例，對(duì)照組：用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例，正常人一般不宜納入對(duì)照組4診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：真實(shí)性評(píng)價(jià)可靠性評(píng)價(jià)收益評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)：靈敏度假陰性率特異度假陽(yáng)性率診斷指數(shù)正確指數(shù)評(píng)價(jià)可靠性的指標(biāo)：符合率、一致性分析-------Kappa分析，用于評(píng)價(jià)不同醫(yī)生之間或同一醫(yī)生不同時(shí)間對(duì)同一結(jié)局判斷的一致性程度，K值≥0.75為一致性極好?！颣appa值(K)=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值四格表數(shù)據(jù)直接計(jì)算法：K=2（ad-bc)/〔(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)〕診斷試驗(yàn)的收益評(píng)價(jià)：預(yù)測(cè)值（陽(yáng)性陰性預(yù)測(cè)值、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：成本效果成本效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益）成本效用分析★提高試驗(yàn)收益的辦法一.選擇患病率高的人群（高危人群）二.選用高靈敏度的試驗(yàn)三.采用聯(lián)合試驗(yàn)并聯(lián):提高靈敏度串聯(lián):提高特異度并聯(lián)試驗(yàn)同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn),只要其中有一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性就判為陽(yáng)性或全部出現(xiàn)陰性時(shí)才判為陰性。其負(fù)面影響是增加了誤診帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。適用于急需做出診斷或現(xiàn)有試驗(yàn)靈敏度都不太高的情況。串聯(lián)：用兩種以上試驗(yàn)，只有全部結(jié)果陽(yáng)性才定為陽(yáng)性。先后做幾個(gè)試驗(yàn),全部結(jié)果陽(yáng)性才判斷為陽(yáng)性,或只有一項(xiàng)陰性就判斷為陰性,并停止試驗(yàn)?？商岣咛禺惗仍\斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)舉例《心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照分析》摘要：作者以冠狀動(dòng)脈造影為標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病，并對(duì)101例患者進(jìn)行了心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性（敏感度）為85.29%，特異度為82.09%，表明心電圖活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前診斷冠心病較理想的非創(chuàng)傷性檢查方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管徑狹窄>50%檢測(cè)對(duì)象：進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)的患者1840例，其中做冠脈造影者101例方法：MECACART大型平板運(yùn)動(dòng)心功能檢測(cè)系統(tǒng)，Bruce方案運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)停止后每隔1—2分鐘記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，直至6分鐘終止或延遲至ST段開(kāi)始恢復(fù)。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)J點(diǎn)后60msST段水平或下斜型下移>=0.1mV或呈損傷型抬高0.2mV或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛(由心血管專(zhuān)科醫(yī)師判斷)。評(píng)價(jià)：是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷作過(guò)對(duì)比研究？不詳。作者采用了目前國(guó)際上通用的“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠脈造影術(shù)，而且將運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了對(duì)比。未提及是否用盲法。被檢查的病例是否包括各型病例及個(gè)別易混淆的病例？不詳。作者未提到如何納入病人，也未提到病人為什么做運(yùn)動(dòng)心電圖或冠脈造影。病例的來(lái)源和實(shí)驗(yàn)安排是否做了敘述？沒(méi)有診斷性試驗(yàn)的重復(fù)性如何？未報(bào)道重復(fù)性試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)中所確定的正常值是否可靠？較可靠，從試驗(yàn)結(jié)果的假陽(yáng)性及假陰性率來(lái)看，正常值較可靠6.試驗(yàn)步驟敘述是否明確，能否進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)？試驗(yàn)步驟敘述清楚，應(yīng)該能進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)7.該試驗(yàn)的實(shí)用性如何？難以評(píng)價(jià)，可能有一定的實(shí)用性。作者應(yīng)重新設(shè)計(jì)，以得出可靠結(jié)論?！镩喿x和評(píng)價(jià)有關(guān)診斷試驗(yàn)的文獻(xiàn)研究結(jié)果是否真實(shí)？是否同參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較研究人群是否包括臨床上試驗(yàn)該試驗(yàn)的各種病人所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒(méi)有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)研究結(jié)果是什么？驗(yàn)前概率、似然比、靈敏度、特異度研究結(jié)果是否有助于我的病人能否改變我對(duì)病人的治療，最后給病人獲益，是否可以推廣應(yīng)用六．偏倚及其控制偏倚：隨機(jī)誤差以外的，可導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)情況差異的系統(tǒng)誤差。偏倚或偏向正方向,使原來(lái)的真實(shí)值被夸大，或偏向負(fù)方向，使真實(shí)值被縮小，偏倚的種類(lèi)1、選擇偏倚2、信息偏倚3、混雜偏倚選擇偏倚在病例對(duì)照研究與現(xiàn)況研究中為常見(jiàn)。A入院率偏倚；B現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚，也稱(chēng)奈曼偏倚，某些病人在患病后，有可能會(huì)改變其原來(lái)的某些因素的暴露狀況，這樣用于研究的病例類(lèi)型（現(xiàn)患病例）與隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)研究的病例不同，C無(wú)應(yīng)答偏倚：觀察性研究或?qū)嶒?yàn)性研究中均可發(fā)生，如：研究對(duì)象不了解研究的目的，調(diào)查容不當(dāng)，對(duì)象不能正確理解研究容D．志愿者偏倚E.失訪偏倚:前瞻性隊(duì)列研究以及臨床試驗(yàn)中★選擇偏倚的控制慎重進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，明確病例和對(duì)照的定義，隨機(jī)的原則，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),設(shè)立對(duì)照、配對(duì)（Matching），提高應(yīng)答率和隨訪率信息偏倚:又稱(chēng)觀察偏倚，是指在研究的實(shí)施階段從研究對(duì)象獲取研究所需的信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。信息偏移的種類(lèi)：回憶偏倚，報(bào)告偏倚，診斷懷疑偏倚暴露懷疑偏倚,★信息偏倚的控制:盲法收集客觀指標(biāo)的資料制定明確的判斷結(jié)果或暴露因素的方法培訓(xùn)研究人員，統(tǒng)一研究方法，反復(fù)測(cè)量的方法混雜偏倚或稱(chēng)混雜(confounding)，是指在流行病學(xué)研究中，由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素(confoundingfactor)的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾?。ɑ蚴录┲g的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤地估計(jì)。★混雜偏倚的控制:限制匹配隨機(jī)化七．預(yù)后研究★影響疾病預(yù)后的因素：疾病本身的特點(diǎn)，早期診斷早期治療，患者本身情況，依從性，醫(yī)療條件按，社會(huì)家庭因素預(yù)后研究的最佳研究方案是隊(duì)列研究，包括回顧性隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究。疾病預(yù)后評(píng)定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等，其基本設(shè)計(jì)方案是縱向的描述性研究隊(duì)列研究設(shè)計(jì)應(yīng)用于預(yù)后研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可以追蹤一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列在觀察多種類(lèi)型疾病轉(zhuǎn)歸可同時(shí)論證多因多果的聯(lián)系記錄客觀，論證力強(qiáng)缺點(diǎn)：隨訪時(shí)間很長(zhǎng)要對(duì)沒(méi)一個(gè)研究對(duì)象全程隨訪失訪的問(wèn)題疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)應(yīng)注意事項(xiàng)隊(duì)列研究的起始點(diǎn)亦即零點(diǎn)時(shí)間研究對(duì)象的來(lái)源與分組隨訪與失訪生存率：常用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)病程致死性疾病的預(yù)后,如評(píng)價(jià)腫瘤的預(yù)后常用5年生存率。生存分析又稱(chēng)時(shí)間效應(yīng)分析。生存分析的基本概念：（一）失效事件（二）截尾值符號(hào)“＋”表示（三）生存時(shí)間符號(hào)"t"表示（四）生存率符號(hào)"nP0"表示生存分析單因素分析常用的方法有：直接法間接法——壽命表法Kaplan－Meier法直接法：臨床上評(píng)價(jià)癌癥的治療效果常用5年生存率，其意義為“癌癥患者經(jīng)治療后,能存活5年的概率”。間接法進(jìn)行生存分析，首先要對(duì)病例進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，隨訪觀察要以某一規(guī)定的起始點(diǎn)開(kāi)始,如發(fā)病日期、確診日期、治療開(kāi)始(或手術(shù))日期，每一對(duì)象隨訪觀察的起始點(diǎn)務(wù)必相同。隨訪觀察的終止目標(biāo)和終止日期也務(wù)必要有統(tǒng)一規(guī)定，如隨訪觀察到某月末或某年末截止，以死亡時(shí)間為終點(diǎn)。實(shí)際操作時(shí)隨訪結(jié)果可能有四種情況:(1)死于或復(fù)發(fā)于本病;(2)死于其他疾病;(3)觀察到規(guī)定截止時(shí)間尚存活(未復(fù)發(fā));(4)失訪。預(yù)后研究中的常見(jiàn)偏倚：失訪偏倚零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠小镱A(yù)后研究中偏移的控制：隨機(jī)化限制匹配分層標(biāo)準(zhǔn)化多因素分析法（COX回歸：比例風(fēng)險(xiǎn)模型）★疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原則：1.被研究的對(duì)象是否都處于疾病的早期或處于疾病的同一階段；2.研究對(duì)象的來(lái)源是否作了詳細(xì)說(shuō)明；3.是否訪問(wèn)了全部納入的病例；4.是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)；5.判斷結(jié)局是否采用了盲法；6.是否校正過(guò)影響預(yù)后的其他因素。關(guān)于病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究是一種用于分析暴露和疾?。ɑ蚺R床事件）之間因果關(guān)系的分析性研究設(shè)計(jì)方案。它選擇具有所研究疾病（或臨床事件）的一組病人組成病例組與一組無(wú)此?。ɑ蛟撆R床事件）的對(duì)照組，調(diào)查他們過(guò)去的暴露情況然后比較兩組的暴露比或暴露水平的差異，以研究該疾?。ɑ蛟撆R床事件）與暴露的關(guān)系。如果病例組的暴露比或暴露水平明顯高于對(duì)照組，