2024昏迷的診斷思路和流程

2024昏迷的診斷思路和流程

昏迷：指各種病因?qū)е碌母呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、感覺

和運(yùn)動)處于嚴(yán)重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過程，是一種嚴(yán)重的意識障

礙，表現(xiàn)為部分或全部意識持續(xù)中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的

主要表現(xiàn)之一。

意識障礙：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外刺激做出有意義應(yīng)答反應(yīng)能力的減

退或消失，而昏迷屬于嚴(yán)重意識障礙的一種。

(1)顱內(nèi)疾?。?/p>

①腦血管?。耗X出血，大面積腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦梗死，

腦干梗死等。

②頓內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。

③顱內(nèi)感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結(jié)核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。

④顱腦外傷：腦震蕩，腦挫裂傷，白頁內(nèi)血腫等。

⑤癲癇：全身性強(qiáng)直痙攣性發(fā)作。

(2)顱外疾病(全身性疾病)：

①代謝性腦?。喝绺涡阅X病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關(guān)性昏

迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，黏液水腫性昏

迷，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。

②中毒性腦?。喝绺腥局卸拘缘闹卸拘跃?、中毒性肺炎、流行性出

血熱、傷寒，藥物中毒，農(nóng)藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動物

及植物毒素中毒等。

按照意識的不同可將意識障礙分為兩類：一類以覺醒障礙為主，一類

以意識內(nèi)容障礙為主。

1、分級：昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。

2、昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，患者對自身及周圍環(huán)境不能認(rèn)識，對外

界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼運(yùn)動，自發(fā)性語言運(yùn)動，罕見自發(fā)

性肢體運(yùn)動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)

定。

3、表現(xiàn)：

①淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失，對高聲反應(yīng)及第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，

對強(qiáng)烈的痛刺激尚可有簡單反應(yīng)，如壓迫眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲

避反應(yīng)。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命體征

穩(wěn)定。

②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，

角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，

腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。

③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳

嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，

生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。

(1)體溫：高熱多見于重癥感染，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等，腦部病

損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血，夏季患者高

熱至41。(：或以上，在高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑。體溫過低可見于

各種代謝性或中毒性昏迷。

(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合征。脈搏增快見于感染、

顛茄類和吩曝嗪類等藥物中毒等。

(3)呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞

抑制，腦出血時(shí)呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲，呼氣帶氨臭味見于尿毒癥，

呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒，酒精中毒時(shí)呼氣帶濃酒氣味，

有機(jī)磷中毒時(shí)呼氣帶大蒜氣味。

(4)血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥

中毒、內(nèi)出血、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等

疾病時(shí)血壓常有降低。

(5)皮膚：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷，面色潮紅見于酒精、顛茄

類中毒、中暑等，口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。

臨床醫(yī)生對昏迷患者重點(diǎn)檢查內(nèi)容:①意識障礙程度;(2)眼睛眼

球活動及頭眼反射；④眼底；⑤呼吸；⑥運(yùn)動功能；⑦腦膜刺激

征；⑧感覺檢查；⑨反射檢查等。

(1)意識狀態(tài)：見上方意識障礙的分類

(2)眼睛

W**?■ngwm(-WlhB-WlT)第NW

(3)頭眼反射及-前庭反射

用熱水刺激外耳道進(jìn)行眼■前庭反射試驗(yàn)，出現(xiàn)兩眼球強(qiáng)直性同向偏斜

提示為大腦半球抑制；反應(yīng)消失或非同向偏斜提示腦干損害；反應(yīng)正

常見于心因性假性昏迷。

(4)眼底

視乳頭水腫可見于顱內(nèi)占位性病變，眼底片狀出血見于蛛網(wǎng)膜下腔出

血和大量腦出血。

(5)呼吸狀態(tài)

陣發(fā)性Cheyne-Stroke呼吸提示可能為大腦半球病變；不規(guī)則呼吸

則可能是腦橋或延髓病變；呼吸過頻過緩則見于代謝性腦病。

(6)運(yùn)動功能

技體瓷給：感施便眼體常外旋，如下肢外旋征；急性偏就老頭.眼常向病灶側(cè)偏斜

/自主運(yùn)動：無自主運(yùn)動側(cè)膠體為罐瘓倒；如無自主運(yùn)動可給予寒痛刺激或?qū)珊盥?lián)體同時(shí)抬起，讓其自

運(yùn)動功能檢查然下落，其中下落快的一例為鯉施側(cè)_____________________________________________________________

一昏迷時(shí)，全身暴力低下，腕反射消失，痛理征雙禽均可陽性，此時(shí)判斷罐痕側(cè)蛟困雉

(7)腦膜刺激征

一迷患者必須檢查腦■利激征

/深6迷患者一隆刺激征可能滿失

/純塊：肱服到彩在的士.甚至可我角弓反張

腦膜刺激征</---------------------------------------

\/賽網(wǎng)*下腔口匚：amewfid'tj(也至24h內(nèi))可無皿?!教徒

腦—征陽住一警惕》-----------

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礴B與Kemig征分商善懿名金石占位唐克利小括口仇,

（8）感覺

淺昏迷對疼痛剌激有反應(yīng)，深昏迷時(shí)則感覺完全喪失

終S8刺激誘發(fā)去皮質(zhì)強(qiáng)直反應(yīng)（屈時(shí)、肩內(nèi)收、，奧及屏部伸直）：提示丘腦本身病變或大腦半球巨大焦

感覺檢直

。刺激誘發(fā)去大腦強(qiáng)直反應(yīng)（伸的、肩及前胃內(nèi)旋.下肢伸直）：提示中腦受損

疼制剌激后雙fit肢體呈現(xiàn)對稱性姿勢樨示雙側(cè)病變或代謝性疾病，單儕朔E對稱性姿勢提示對的大腦半

庠或腦十病變

（9）反射檢查

沃法反力：TjaiSflS*無局限性膽部廟會說.日源淺反用m時(shí)稱性J蝴或消失,但有時(shí)陶口迷咫用加

?可育濕反射亢｝&及底理疵陽性

反射檢資電發(fā)性腦病05理反對身為雙??性

同施性腦筋國交口福理反射多為中向性，

版■反射：吧息音出現(xiàn)霸幅射n示陽utaiw（taawta）swam

<麗也愿占患廊WXQ涕，另TttSBJ出現(xiàn)禽順射

睜眼反應(yīng)

GCS<4分表示預(yù)后不良。GCS量表因其量化指標(biāo)少，具有簡單便于

記憶的突出優(yōu)點(diǎn)。

意識水平的最好評估方式是用AVPU的首字母縮寫作為指導(dǎo)來觀察傷

員的反應(yīng)。

AVPU分別代表：

意識清醒（Alert）

對聲音刺激有反應(yīng)（Verbal）

對疼痛刺激有反應(yīng)（Pain）

無意識（Unconscious）

1、清醒并與你適當(dāng)交談的傷員是〃意識清醒〃的。

2、如果他們不是完全清醒，但仍然可以響應(yīng)你的口頭指令（如要求他

們舉手或移動腳趾）,是〃對聲音刺激有反應(yīng)〃的。

3、如果他們對口頭指令沒有反應(yīng)，但在進(jìn)行評估/操作時(shí)對疼痛有反

應(yīng)，或者當(dāng)你用指關(guān)節(jié)摩擦他們的胸骨時(shí)，他們會退縮，就是〃對疼痛

刺激有反應(yīng)〃的。

4、如果他們對疼痛的刺激沒有反應(yīng),那么就是〃無意識"的。

RLS-1清醒：神志清楚，沒有反應(yīng)的延遲。

清醒定向準(zhǔn)確，沒有嗜睡對于氣管插管的病人機(jī)體沒有

反應(yīng)遲鈍的跡象）。

RLS-2嗜睡：觀察對輕刺激的反應(yīng)；

嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。

RLS-3意識模糊：對強(qiáng)刺激的反應(yīng)。

意識模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯

誤：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）現(xiàn)在哪年？

RLS-4昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。

定位疼痛：檢查的身體處于平臥位，雙臂放于身體側(cè)面。

1）按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。

2）按壓指甲，病人能移動另一只手超越身體的中線。

RLS-5昏迷：有躲避疼痛的工作。

躲避疼痛：1）按壓乳突根部，病人轉(zhuǎn)動面部面向?qū)?cè)；2）按壓

指甲，病人雖然不能定為疼痛，但有明顯的縮手動作。

RLS-6昏迷：強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）。

肢體的屈曲運(yùn)動：對強(qiáng)痛刺激，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機(jī)械屈曲運(yùn)動，

但沒有定位或躲避疼痛的動作。

RLS-7昏迷：強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體背伸（去大腦狀態(tài)）。

肢體的背伸運(yùn)動：對強(qiáng)痛刺激，上肢/或下肢出現(xiàn)強(qiáng)制性的背伸。

若既有屈曲，又有背伸，則應(yīng)記為RLS-6。

RLS-8昏迷：強(qiáng)痛刺激時(shí)機(jī)體沒有反應(yīng)。

強(qiáng)痛刺激沒有反應(yīng)：重復(fù)地給以強(qiáng)痛刺激，病人的上下肢和面部均沒

有任何反應(yīng)。

I分■清修.反應(yīng)靈敏

2分=嗜■.強(qiáng)剌激后應(yīng)答

3分=谷?,強(qiáng)刺激應(yīng)答

4分，無意識，刺痛定