保險(xiǎn)公司申請(qǐng)墊付醫(yī)藥費(fèi)的申請(qǐng)書

保險(xiǎn)公司申請(qǐng)墊付醫(yī)藥費(fèi)的申請(qǐng)書編號(hào)：________________甲方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________乙方：________________地址：________________聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________簽訂日期：________________簽訂地址：________________第一條申請(qǐng)墊付醫(yī)藥費(fèi)的原因及依據(jù)a.甲方因疾病或意外傷害，需要及時(shí)治療，但暫時(shí)無法支付全部醫(yī)藥費(fèi)用。b.乙方作為保險(xiǎn)公司，根據(jù)相關(guān)保險(xiǎn)條款，同意為甲方提供墊付醫(yī)藥費(fèi)用的服務(wù)。c.本申請(qǐng)書旨在明確雙方的權(quán)利義務(wù)，確保墊付醫(yī)藥費(fèi)用的順利進(jìn)行。①甲方因疾病或意外傷害，已前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并已產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)用。②甲方已向乙方提交相關(guān)醫(yī)療證明、費(fèi)用清單等資料，證明其符合保險(xiǎn)條款規(guī)定的墊付條件。③乙方經(jīng)審核，確認(rèn)甲方符合墊付條件，同意為甲方墊付醫(yī)藥費(fèi)用。第二條墊付醫(yī)藥費(fèi)用的金額及期限a.甲方需墊付的醫(yī)藥費(fèi)用總額為人民幣_(tái)___元。b.乙方將在收到甲方提交的完整資料后____個(gè)工作日內(nèi)完成墊付。c.甲方應(yīng)在收到墊付款后____個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、收據(jù)等憑證。①甲方需墊付的醫(yī)藥費(fèi)用總額根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)用清單計(jì)算得出。②乙方在收到甲方提交的完整資料后，將按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的墊付流程進(jìn)行審核。③甲方應(yīng)在收到墊付款后，及時(shí)向乙方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、收據(jù)等憑證，以便乙方進(jìn)行后續(xù)的理賠手續(xù)。第三條甲方與乙方的權(quán)利義務(wù)a.甲方有義務(wù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向乙方提供真實(shí)、完整的墊付醫(yī)藥費(fèi)用申請(qǐng)資料。b.乙方有義務(wù)在收到甲方提交的完整資料后，按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的時(shí)間完成墊付。c.甲方有義務(wù)在收到墊付款后，按照約定時(shí)間向乙方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證。d.乙方有義務(wù)在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證后，按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的時(shí)間完成理賠手續(xù)。①甲方應(yīng)確保提供的墊付醫(yī)藥費(fèi)用申請(qǐng)資料真實(shí)、完整，不得虛報(bào)、冒領(lǐng)。②乙方在審核過程中，有權(quán)要求甲方提供補(bǔ)充資料或進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。③甲方應(yīng)在收到墊付款后，按照約定時(shí)間向乙方提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，以便乙方進(jìn)行理賠。④乙方在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證后，將按照保險(xiǎn)條款規(guī)定的時(shí)間完成理賠手續(xù)。第四條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及墊付醫(yī)藥費(fèi)用過程中涉及的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或商業(yè)秘密。c.本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后均有效。①雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及墊付醫(yī)藥費(fèi)用過程中涉及的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)。②未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或商業(yè)秘密。③本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后均有效。第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。①雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。②如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。①本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。②本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。