非管制類全身麻醉劑管理制度

非管制類全身麻醉劑管理制度為加強非管制類全身麻醉劑的管理，在保證該類藥品臨床合理需求的同時嚴防流入非法渠道，《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號、《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于開展全省醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品管理專項整治工作的通知》（粵衛(wèi)辦藥政函[2021]4號)和《廣州地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)全身麻醉劑使用管理指引（試行）》，結(jié)合我院實際，特修定本制度。本制度所涉及的非管制類全身麻醉劑，不包括已列入麻醉藥品、第一類精神藥品管理的品種。一、管理組織及培訓(xùn)考核(一)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下的特殊管理藥品管理工作組負責(zé)本院非管制類全身麻醉劑的使用管理及監(jiān)督檢查。(二)進行麻醉藥品、第一類精神藥品專項培訓(xùn)考核時，需增加非管制類全身麻醉劑的藥品管理、合理使用相關(guān)內(nèi)容。二、處方開具（一）全身麻醉劑處方（醫(yī)囑）應(yīng)由接受過全身麻醉劑相關(guān)知識培訓(xùn)的醫(yī)師開具。（二）醫(yī)師須依據(jù)麻醉劑臨床使用規(guī)范、藥品說明書等開具處方（醫(yī)囑）并合理使用。（三）全身麻醉劑僅限本院麻醉手術(shù)室及有相關(guān)診疔用藥需要的科室使用，不得把藥物直接發(fā)給患者。（四）全身麻醉劑一般應(yīng)由麻醉醫(yī)師使用，部分藥效強、安全風(fēng)險較大的全身麻醉劑須由經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練、經(jīng)過專門培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生使用，具體按藥品說明書等執(zhí)行。在麻醉劑的使用場所必須配備完備的搶救設(shè)施，并實施完善的監(jiān)測。三、采購、使用管理（一）醫(yī)院配備的全身麻醉劑品種必須與執(zhí)業(yè)范圍及所施行的手術(shù)、操作或檢查類別相符。（二）采購非管制類全身麻醉劑，應(yīng)嚴格審核供應(yīng)商資質(zhì)，并根據(jù)本院臨床實際需求進行采購，保持合理庫存。（三）采購品種必須在我院《基本用藥供應(yīng)目錄》范圍內(nèi)，每次采購計劃有藥劑科主任審批。（四）非管制類全身麻醉劑必須列入A級高警示藥品進行管理。四、重點品種管理（一）流弊后容易對社會造成危害的非管制類全身麻醉劑品種列為重點管理品種（以下簡稱重點品種），重點品種目錄將根據(jù)有關(guān)文件要求適時進行調(diào)整。（二）重點品種除了列入A級高警示藥品管理外，還應(yīng)采用帶鎖存放柜或智能藥柜進行分區(qū)儲存。（三）藥房、臨床科室的重點品種實行基數(shù)管理和專賬管理，應(yīng)嚴格控制貯存基數(shù)不超過一周常用量?；鶖?shù)的設(shè)立審批流程同麻醉藥品和第一類精神藥品。（四）臨床科室從藥房領(lǐng)出但醫(yī)囑未執(zhí)行完畢的重點品種應(yīng)存放于帶鎖專柜，并完成交接班記錄。（五）臨床科室使用重點品種后須回收空瓶，憑空瓶和藥品消耗數(shù)到相應(yīng)藥房補充藥品。（六）手術(shù)室的重點品種納入帶鎖專柜管理，麻醉醫(yī)師須將空瓶歸還藥房進行核對。（七）藥房應(yīng)及時將回收的空瓶作為醫(yī)療垃圾處理，并與醫(yī)療垃圾回收人員做好交接記錄。（八）藥房領(lǐng)用非管制類全身麻醉劑重點品種時應(yīng)憑藥品消耗數(shù)到藥庫領(lǐng)藥。五、安全管理（一）藥房、藥庫、手術(shù)室等重點部門的儲存區(qū)域應(yīng)設(shè)有安全視頻監(jiān)控系統(tǒng)，以監(jiān)控重點品種的取藥及回收藥品等行為，視頻監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)院視頻監(jiān)控中心連網(wǎng)。（二）相關(guān)監(jiān)控視頻保存期限原則上不少于180天，監(jiān)控中心應(yīng)每天檢查監(jiān)控設(shè)施是否處于正常狀態(tài)，并做好記錄。（三）發(fā)生全身麻醉劑被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道的情形的，應(yīng)立即保護現(xiàn)場，通知安保中心派人到場控制局面，同時報告所在部門負責(zé)人和醫(yī)務(wù)科、藥劑科、保衛(wèi)科的主任；節(jié)假日和夜間如發(fā)生突發(fā)事件，立即通知行政總值；緊急處置完成后由上述部門分別向其分管院長和區(qū)市衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)及藥品監(jiān)督管理部門報告。（四）發(fā)現(xiàn)全身麻醉劑出現(xiàn)流弊等情況時，應(yīng)及時報告所在市公安機關(guān)及區(qū)市衛(wèi)生行政主管部門。（五）在臨床診治過程中，如發(fā)現(xiàn)存在麻醉、興奮、致幻等作用的新的、可疑的藥品，應(yīng)及時報藥劑科，由藥劑科報送市公安機關(guān)、衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門。六、監(jiān)督檢查（一）藥劑科應(yīng)定期對非管制類麻醉用藥的使用情況進行監(jiān)測，對用量異常增高的，要督促相關(guān)科室分析原因并進行整改。（二）藥學(xué)部門每季度檢查使用科室全身麻醉劑的安全保管情況及重點品種的基數(shù)管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并督促整改。（三）特殊管理藥品管理工作組每季度對本院全身麻醉劑的管理及使用進行專項儉查，有記錄、有反饋，發(fā)現(xiàn)