從復(fù)發(fā)性卒中看腦卒中二級(jí)預(yù)防

從復(fù)發(fā)性卒中

看腦卒中二級(jí)預(yù)防

張茁首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1中國(guó)卒中的發(fā)病情況腦卒中患病率0.6%發(fā)病人數(shù)500-600萬(wàn)存活者中約1/4不同程度喪失勞動(dòng)能力重度致殘約40%

2WHO-MONICA:復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國(guó)際間比較(2003)

男性

女性(%)27%27%3

北京地區(qū)急性腦卒中事件復(fù)發(fā)率

中國(guó)MONICA研究結(jié)果(年)10%22%41%4

人群中可改變的腦卒中的危險(xiǎn)因素------------------------------------------------------------------危險(xiǎn)因素患病率相對(duì)危險(xiǎn)------------------------------------------------------------------高血壓25-40%3-5膽固醇升高吸煙25%1.5無(wú)體力活動(dòng)25%2.7肥胖無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄2-8%2飲酒2-5%1.6房顫（非瓣膜性）1%5房顫（瓣膜性）17-------------------------------------------------------------------

SharonEStrausJAMA2002,288:13885

SharonEStrausJAMA2002,288:13886

非風(fēng)濕性房顫的分層治療策略的效果總結(jié)--------------------------------------------------------------------------------兩年腦卒中危險(xiǎn)2001ACCP建議NNT

預(yù)防1例需要治療的人數(shù)--------------------------------------------------------------------------------低危（2%）Aspirin227低中危（3%）AspirinorWarfarin152(54)高中危(5%)Warfarin32高危（12%)Warfarin14極高危（20%）Warfarin8----------------------------------------------------------------------------------

NewEvidenceforStrokePrevention--ScientificReveiwSharonEStrausJAMA2002,288:13887

SolutionsforStrokeinChina

InitialstrokeRecurrentstroke

Hypertensioncontrol

SmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit8卒中二級(jí)預(yù)防的ABCDE策略9腦卒中二級(jí)預(yù)防指南AHA關(guān)于卒中二級(jí)預(yù)防指南―AHA科學(xué)報(bào)告中，對(duì)患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為：高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85mmHg；糖尿病者，血壓應(yīng)<130/80mmHg。推薦干預(yù)方法：在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，體力活動(dòng)，適量飲酒，適當(dāng)限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入等。10如果患者收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg；心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg；糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。

WolfPA,ClagettGP,EastonJD,etal.Preventingischemicstrokeinpatientswithpriorstrokeandtransientischemicattack:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheStrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation.Stroke,1999;30(9):1991-1994.11高脂血癥：高脂血癥與動(dòng)脈硬化、腦卒中密切相關(guān)，有關(guān)一級(jí)與二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀類降脂治療可減少卒中的再發(fā)。降脂治療的一級(jí)預(yù)防目標(biāo)：LDL-C<100mg/dL(2.59mmol/L)。推薦干預(yù)方法：采用AHA制定的飲食治療II：攝入食物應(yīng)控制脂肪含量在30%以內(nèi)（30%脂肪，飽和脂肪酸<7％大卡，膽固醇食物<200mg/d），適當(dāng)體力活動(dòng)和控制體重，增加ω-3脂肪酸的攝入。禁食脂肪的標(biāo)準(zhǔn)：急性血管病患者住院24h內(nèi)，如果病人住院，出院時(shí)應(yīng)考慮藥物降脂治療。ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.Majoroutcomesinmoderatelyhypercholesterolemic,hypertensivepatientsrandomizedtopravastatinvsusualcare:TheAntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT-LLT).JAMA,2002,18;288(23):2998-3007.LewisSJ,MoyeLA,SacksFM,etal.Effectofpravastatinoncardiovasculareventsinolderpatientswithmyocardialinfarctionandcholesterollevelsintheaveragerange.ResultsoftheCholesterolandRecurrentEvents(CARE)trial.AnnInternMed,1998,1;129(9):681-689.1213用降脂藥的原則： 1).TG≥150mg/dL或HDL-C<40mg/dL，重點(diǎn)控制體重和體力活動(dòng)，戒煙。2).TG200–499mg/dL，在用降脂治療(他汀類或resin)后，考慮加用貝特類或煙酸類。3).TG≥500mg/dL在降低LDL治療(他汀類)之前，考慮用貝特類或煙酸類，用ω-3脂肪酸輔助高甘油三脂治療。由于飲食補(bǔ)充煙酸有潛在的各種副作用，不能替代藥物煙酸，來(lái)降低膽固醇。14他汀1995年以來(lái)發(fā)表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大規(guī)模臨床試驗(yàn)以令人信服的證明表明：他汀類藥物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀）不但可明顯降低TC和LDL-C，并且對(duì)心腦血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有明顯作用，同時(shí)可以減緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，甚至可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展15他汀日在美國(guó)邁阿密召開(kāi)的美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)第57屆年會(huì)上馬薩諸塞州立大學(xué)MajazMoonis主持的研究發(fā)現(xiàn):卒中前使用類藥物的患者比從未使用過(guò)他汀類藥物的患者預(yù)后效果高1.6倍,卒中后服用他汀藥物的患者比不服用者的預(yù)后效果高2.6倍。16他汀他認(rèn)為：卒中的改善不會(huì)是因?yàn)長(zhǎng)DL膽固醇的明顯降低而引起，原因可能是他汀類藥物能夠引起內(nèi)皮NO濃度升高，引起血管擴(kuò)張，另外，他汀類藥物降低了C反應(yīng)蛋白的濃度，改善內(nèi)皮細(xì)胞，并有一定抗凝血作用，此作用可能幫助腦細(xì)胞恢復(fù)功能，甚至幫助大腦產(chǎn)生新的腦細(xì)胞17卒中的二級(jí)預(yù)防策略18抗血小板治療

阿司匹林（ASA）噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）阿司匹林（ASA）/雙嘧達(dá)莫（潘生丁Dipyridamole）氯吡格雷（波立維Clopidogrel）19抗血小板治療試驗(yàn)和薈萃MAST-1試驗(yàn)（1995），國(guó)際IST試驗(yàn)、中國(guó)CAST試驗(yàn)(1997)抗血小板研究協(xié)作組（AntiplateletTrialists＇Collaboration），在1988年和1994年，分別對(duì)25項(xiàng)和145項(xiàng)抗血小板治療對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的薈萃分析阿司匹林與抵克力得的對(duì)照試驗(yàn)：TASS（1989）阿司匹林與氯吡格雷的對(duì)照試驗(yàn)：CAPRIE（1996）阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷的對(duì)照試驗(yàn)：MATCH（2004）阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫與單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的對(duì)照試驗(yàn)：ESPS、ESPS-II（1996）阿司匹林與普伐他汀的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)心血管病二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)的薈萃分析（2004）20抗血小板治療阿司匹林可減少非致命性卒中23％、非致死性心梗和血管性死亡危險(xiǎn)36％缺血性卒中發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，給予阿司匹林，可使第10天和6個(gè)月的死亡率降低。小計(jì)量阿司匹林（1mg/kg或75-100mg/d）與大計(jì)量（900-1500mg/d）相比，療效相當(dāng)且耐受性好

BhattDL,etal.CerebrovascDis,2000;10Suppl5:34-40.21抗血小板治療阿司匹林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卒中的預(yù)后和預(yù)防再發(fā)可能療效優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林氯吡格雷在卒中的高危亞組中有明顯的減少卒中復(fù)發(fā)的作用，療效稍強(qiáng)于阿司匹林，但價(jià)格昂貴，目前仍不能替代阿司匹林阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用不能更明顯減少卒中的復(fù)發(fā)，但出血的危險(xiǎn)性更大缺血性卒中患者，阿司匹林與普伐他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林或普伐他汀的患者，致死性和非致死性心梗的相對(duì)危險(xiǎn)性減少29％和31％**HennekensCH,etal.ArchInternMed,2004,12;164(1):40-44.22AHA對(duì)缺血性卒中的建議WolfPA,etal.Stroke,1999;30(9):1991-1994.23AHA對(duì)缺血性卒中的建議WolfPA,etal.Stroke,1999;30(9):1991-1994.24DoesstoppingAspirinincreaseriskofbrainischemicstroke?

阿司匹林被廣泛用于缺血性腦血管病的預(yù)防治療中，研究發(fā)現(xiàn)停用阿司匹林在4周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，停用阿司匹林也是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，所以應(yīng)該更強(qiáng)調(diào)阿司匹林的依從性。

A.B.Maulaz,D.C.Bezerra,P.Michel,J.Bogousslavsky.CentreHospitalierUniversitaireVaudois-CHUV,Lausanne,Switzerland

25抗凝治療房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)4.5％/年，對(duì)于有心源性栓塞的患者，抗凝治療可使栓塞再發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性下降至1.4％房顫患者口服華發(fā)令可使栓塞的相對(duì)危險(xiǎn)性下降70％26急性腦卒中抗凝治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床試驗(yàn)皮下使用肝素的國(guó)際IST試驗(yàn)(1997)中國(guó)CAST試驗(yàn)(1997)靜脈使用肝素的TOAST試驗(yàn)（1999）**AdamsHPJr,etal.Neurology,1999,13;53(1):126-131.27抗凝治療試驗(yàn)結(jié)論28抗凝治療試驗(yàn)結(jié)論卒中患者，盡管在一些研究中，足量肝素可減少卒中短期內(nèi)再發(fā)，但這種好處被隨之伴發(fā)的出血的危險(xiǎn)所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能減少卒中的死亡率或預(yù)防卒中的再發(fā)抗凝治療僅適用于預(yù)防和治療卒中合并的深靜脈血栓29AHA卒中二級(jí)預(yù)防指南建議：

FusterV,etal.Circulation,2001,23;104(17):2118-2150.30房顫二級(jí)預(yù)防SecondaryStrokePreventionWithXimelagatraninPatientsWithAtrialFibrillationandPriorStroke-aPooledAnalysisofSPORTIFIIIandVClinical

發(fā)生過(guò)腦梗塞或TIA的房顫患者有很高的再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)，Ximelagatran治療能夠獲得與華法令相當(dāng)?shù)哪X卒中預(yù)防作用，并且二者出血的風(fēng)險(xiǎn)是相同的，阿司匹林與抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。

P.T.Akins,H.A.Feldman,R.G.Zoble,D.Newman,S.G.Spitzer,P.Y.-A.Ding,H.-C.Diener,G.W.Albers.MercyStrokeCenter,Sacamento,CA,USA

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