保險(xiǎn)線上索賠申請(qǐng)書

保險(xiǎn)線上索賠申請(qǐng)書編號(hào)：________________一、1.1本申請(qǐng)書由甲方（投保人）向乙方（保險(xiǎn)公司）提交，旨在申請(qǐng)線上索賠。1.2甲方已按照保險(xiǎn)合同約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，并已發(fā)生保險(xiǎn)事故。1.3甲方希望通過(guò)線上索賠程序，盡快獲得保險(xiǎn)賠償。二、索賠事項(xiàng)2.1甲方索賠事項(xiàng)概述a.保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間：________________b.保險(xiǎn)事故發(fā)生地點(diǎn)：________________c.保險(xiǎn)事故原因：________________d.保險(xiǎn)事故損失情況：________________2.2保險(xiǎn)事故詳細(xì)情況a.①事故發(fā)生時(shí)甲方所持保險(xiǎn)單號(hào)：________________b.②事故發(fā)生時(shí)甲方所持保險(xiǎn)合同類型：________________c.③事故發(fā)生時(shí)甲方所持保險(xiǎn)金額：________________d.④事故發(fā)生時(shí)甲方所持保險(xiǎn)責(zé)任范圍：________________2.3保險(xiǎn)事故相關(guān)證據(jù)a.①事故現(xiàn)場(chǎng)照片：________________b.②事故責(zé)任認(rèn)定書：________________c.③事故損失評(píng)估報(bào)告：________________d.④其他相關(guān)證明材料：________________三、索賠金額3.1甲方索賠金額：________________3.2甲方索賠金額計(jì)算依據(jù)a.①事故損失評(píng)估報(bào)告：________________b.②相關(guān)法律法規(guī)：________________c.③保險(xiǎn)合同約定：________________d.④其他相關(guān)依據(jù)：________________四、索賠程序4.1甲方應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)通知乙方，并按照乙方要求提供相關(guān)索賠材料。4.2乙方在收到甲方索賠材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審核。4.3乙方審核通過(guò)后，將與甲方協(xié)商賠償事宜。4.4甲方應(yīng)在乙方指定的銀行賬戶中收到賠償款項(xiàng)。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在索賠過(guò)程中如有爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，雙方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、保密條款6.1雙方對(duì)本申請(qǐng)書及其相關(guān)內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。6.2本保密條款自雙方簽字之日起生效，至索賠事宜處理完畢之日止。七、其他7.1本申請(qǐng)書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本申請(qǐng)書自雙方簽字之日起生效。甲方（投保人）：__________乙方（保險(xiǎn)公司）：__________簽訂日期：________________簽訂地址：_