DB3305T 259.3-2023 城市醫(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范 第3部分：癌痛患者疼痛管理　　

ICS11.120.01CCSC013305DB3305/T259.3—20232023-05-19發(fā)布2023-05-20實(shí)施IDB3305/T259.3—2023前言 II 12規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4服務(wù)內(nèi)容 14.1診查評(píng)估 4.2鎮(zhèn)痛治療 4.3健康教育 4.4疼痛評(píng)價(jià) 5服務(wù)程序 36評(píng)價(jià)與改進(jìn) 附錄A（規(guī)范性）疼痛程度評(píng)估方法 附錄B（規(guī)范性）簡明疼痛評(píng)估量表（BPI） 5附錄C（資料性）癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施 7附錄D（資料性）鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng) 附錄E（資料性）鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理 IIDB3305/T259.3—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由湖州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口?！冻鞘嗅t(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范》分以下部分：——第1部分：總則——第2部分：慢性阻塞性肺疾病康復(fù)——第3部分：癌痛患者疼痛管理——第4部分：腦卒中構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練......本文件起草單位：湖州市第一人民醫(yī)院、湖州市中醫(yī)院、長興縣中醫(yī)院、南潯區(qū)人民醫(yī)院。本文件主要起草人：馮文明、蔡建利、章曉璟、金育德、陸悅、董利英、方莉亞、孫紅、關(guān)新軍、王琴、陳燕。本文件為首次發(fā)布。1DB3305/T259.3—2023城市醫(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范第3部分：癌痛患者疼痛管理1范圍本文件規(guī)定了成人癌痛患者家庭病床疼痛管理的術(shù)語和定義、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)程序、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等。本文件適用于建立家庭病床的癌痛患者疼痛管理?？h域醫(yī)共體參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不缺少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。DB3305/T259.1-2023城市醫(yī)聯(lián)體家庭病床服務(wù)規(guī)范第1部分：總則3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。背景用藥backgroundmedication當(dāng)前針對某種特定疾病作為標(biāo)準(zhǔn)治療而常規(guī)使用的藥物。癌性爆發(fā)性疼痛breakthroughcancerpain癌性疼痛中的一種特殊性疼痛，是指在相對穩(wěn)定或被充分控制的基礎(chǔ)疼痛上，由一些觸發(fā)因素而引起的，也可自發(fā)地產(chǎn)生短暫而劇烈的疼痛。4服務(wù)內(nèi)容4.1診查評(píng)估4.1.1應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者病情，包括既往病史、用藥史、體格檢查和輔助檢查等。4.1.2應(yīng)對患者進(jìn)行疼痛篩查，并進(jìn)行詳盡的癌痛評(píng)估。癌痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循以下原則：a)常規(guī)評(píng)估：應(yīng)主動(dòng)詢問患者有無疼痛，常規(guī)性評(píng)估疼痛；b)量化評(píng)估：應(yīng)采用評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，宜選擇數(shù)字分級(jí)法(NRS)、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)、面部表情評(píng)估量表法三種方法進(jìn)行評(píng)估（見附錄A）；c)全面評(píng)估：應(yīng)對疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，宜選擇簡明疼痛評(píng)估量表（見附錄B）；2d)動(dòng)態(tài)評(píng)估：應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況。疼痛≤3分，每天評(píng)估1次；疼痛≥4分，需采取鎮(zhèn)痛措施，并在1h后進(jìn)行復(fù)評(píng)，每天評(píng)估至少3次。可以選擇上門評(píng)估或電話4.2鎮(zhèn)痛治療4.2.3藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)遵循以下要求：a)應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯用藥原則，選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥治療：1)第一階梯：非甾體類抗炎藥物，推薦使用對乙酰氨基酚、布洛芬；2)第二階梯：弱阿片類藥物，推薦使用曲馬多；3)第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物，推薦使用嗎啡、羥考酮、芬太尼。推薦短效阿片類藥物(即釋嗎啡片)或長效阿片類藥物(羥考酮緩釋片)進(jìn)行滴定；注：調(diào)整阿片藥物劑量以達(dá)到充分緩解疼痛且藥物c)滴定前應(yīng)先判斷患者對阿片類藥物是否耐受。根據(jù)阿片類藥物是否耐受選擇初始劑量進(jìn)行滴患者，可以考慮使用長效阿片類藥物作為背景給藥。藥物滴定方法見圖1、圖2;在初始24h內(nèi)按需給予疼痛評(píng)分≥7分→劑量增加50%-100%給藥60min→后續(xù)疼痛的處理和治療圖1短效阿片類藥物(即釋嗎啡片)滴定示意圖給藥60min后再評(píng)估療效和副作用(解救劑量增加50%)(給予解救劑量羥考酮緩釋片圖2長效阿片類藥物(羥考酮緩釋片)滴定示意圖3DB3305/T259.3—2023d)應(yīng)首選口服給藥，背景用藥應(yīng)按時(shí)、規(guī)律服用；e)應(yīng)選擇長效阿片類藥物維持用藥，發(fā)生癌性爆發(fā)性疼痛或長效鎮(zhèn)痛藥物劑量不足時(shí)，應(yīng)立即給予短效阿片類藥物解救，解救劑量為前24h用藥總量的10%～20%；f)每日爆發(fā)痛≥3次的患者，宜將24h解救用藥換算成長效劑量按時(shí)給藥。換算方法見表1；表1阿片類藥物劑量換算表/嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5/嗎啡(口服):羥考酮(口服)=l.5～2:1/g)腫瘤治療有效、疼痛控制良好，可考慮向下進(jìn)行劑量滴定，減量10%～20%并重新評(píng)估；i)應(yīng)監(jiān)測用藥效果及不良反應(yīng)，落實(shí)預(yù)防及處理措施（見附錄E）。4.3健康教育4.3.1應(yīng)告知患者及家屬藥物和疾病的相關(guān)知識(shí)，堅(jiān)持合理服藥可以達(dá)到理想止痛效果。4.3.2應(yīng)教會(huì)患者疼痛自評(píng)的方法和非藥物鎮(zhèn)痛方法。4.3.3應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)藥物不良反應(yīng)的自我觀察，充分認(rèn)識(shí)到阿片類藥物治療的獲益及阿片類藥物不良反應(yīng)、潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險(xiǎn)。4.3.4應(yīng)采用音樂療法、松弛療法、意象療法等方法調(diào)節(jié)情緒，指導(dǎo)患者回歸社會(huì)，正常社交。4.4疼痛評(píng)價(jià)4.4.1應(yīng)達(dá)成疼痛控制目標(biāo)：“321”標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到1天內(nèi)爆發(fā)痛不超過2次，疼痛評(píng)分控制在≤3分。5服務(wù)程序6評(píng)價(jià)與改進(jìn)4(規(guī)范性)疼痛程度評(píng)估方法應(yīng)使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0~10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或工作人員詢問患者疼痛程度，并根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1~3),中度疼痛(4~6),重度疼痛(7~10)。根據(jù)患者對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：(1)輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；(2)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；(3)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。A.3面部表情評(píng)估量表法宜選擇面部表情疼痛評(píng)分量表-修訂版(FPS-R)進(jìn)行評(píng)估，由工作人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對照量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。5(規(guī)范性)簡明疼痛評(píng)估量表(BPI)表B.1簡明疼痛評(píng)估量表(BPI)1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛?2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“X”標(biāo)出。3.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)4.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)5.請選擇下面的一個(gè)數(shù)字，以表示過去24小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)6DB3305/T259.3—2023表B.1簡明疼痛評(píng)估量表（BPI續(xù)）（無痛能夠想象的最劇烈疼痛）（無影響完全影響）（無影響完全影響）（無影響完全影響）（無影響完全影響）（無影響完全影響）（無影響完全影響）（無影響完全影響）7DB3305/T259.3—2023附錄C癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施見表C.1。表C.1癌痛患者非藥物鎮(zhèn)痛措施④可指導(dǎo)患者體會(huì)臉部和眼部的舒松感，感受此時(shí)好像1可根據(jù)患者的個(gè)體需求，選擇靜坐冥想、輕瑜伽練習(xí)等簡單的正念減壓技術(shù)；2可選擇熱水袋、紅外線燈等干熱療法或濕熱敷、熱水坐浴等濕熱療法；6對老年、意識(shí)障礙、血液循環(huán)障礙、感覺減退或治療過程中可能會(huì)入睡的患者需謹(jǐn)慎使用。8DB3305/T259.3—2023附錄D鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)表D.1～D.2規(guī)定了鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)。表D.1非甾體類抗炎藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)2不宜同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上非甾體類抗炎藥。1應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物，并輕輕摩擦，不宜長期大面積使用；2藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口。表D.2阿片類藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)1緩釋阿片類藥物應(yīng)整片（粒）服用，禁掰開、碾碎或咀嚼；1宜選擇前胸、上臂、后背等少毛發(fā)且皮膚平整光滑部位貼用，避開放射治療部位；2應(yīng)清水清潔皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品，使用前皮膚應(yīng)干燥；4貼劑不應(yīng)剪切使用，粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓；2應(yīng)每日評(píng)估穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛、滲液、硬結(jié)等表現(xiàn)；9DB3305/T259.3—2023附錄E鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理表E.1～E.2規(guī)定了鎮(zhèn)痛藥物常用使用方法及注意事項(xiàng)。表E.1非甾體類抗炎藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理3應(yīng)注意觀察有無消化道出血及胃腸道不1指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；2應(yīng)注意觀察有無血壓升高、心悸等癥狀；3應(yīng)定期監(jiān)測血壓、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)等。1監(jiān)測高危人群：長期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥；2應(yīng)注意監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、出凝血功能等。表E.2阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防與處理3應(yīng)每日評(píng)估排便情況，及早發(fā)現(xiàn)便秘征象；4可選擇腹部順時(shí)針按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷等預(yù)防便秘；5可指導(dǎo)適量使用乳果糖、麻仁丸