醫(yī)療行業(yè)手術風險告知與免責協(xié)議

醫(yī)療行業(yè)手術風險告知與免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構名稱]地址：[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機構電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號]聯(lián)系方式：[患者電話]地址：[患者地址]一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確在乙方接受甲方提供的手術治療過程中，雙方的權利、義務以及可能面臨的風險。甲方將根據(jù)醫(yī)學知識和實踐經(jīng)驗，盡力為乙方提供安全、有效的手術治療，但手術治療仍存在一定的風險和不確定性。為了保障乙方的知情權和選擇權，甲方特向乙方詳細告知手術風險，并在乙方充分知情的基礎上，雙方達成如下協(xié)議。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“手術”指甲方為乙方實施的具有一定創(chuàng)傷性的治療操作。（2）“手術風險”指手術過程中或手術后可能出現(xiàn)的各種不良后果，包括但不限于出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外等。（3）“知情同意”指乙方在充分了解手術風險、治療方案等信息的基礎上，自愿做出接受手術治療的決定。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)學專業(yè)知識。（2）如本協(xié)議中的條款存在歧義，雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照法律法規(guī)的規(guī)定進行解釋。三、患者基本信息1.患者個人信息（1）乙方的姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等信息如上述填寫內(nèi)容。（2）乙方應保證所提供的個人信息真實、準確、完整，如有變更，應及時通知甲方。2.聯(lián)系人信息（1）乙方指定[聯(lián)系人姓名]作為在手術期間及術后的緊急聯(lián)系人。（2）聯(lián)系人的聯(lián)系電話為：[聯(lián)系人電話]（3）聯(lián)系人的聯(lián)系地址為：[聯(lián)系人地址]四、手術信息1.手術名稱（1）乙方將接受的手術名稱為：[手術名稱]2.手術目的（1）本次手術的目的是：[詳細說明手術的目的，如治療疾病、緩解癥狀、改善功能等]3.手術時間和地點（1）手術預計安排在[具體手術時間]在甲方的[手術地點]進行。甲方將根據(jù)乙方的病情和醫(yī)院的工作安排，合理調(diào)整手術時間，并提前通知乙方。如因特殊情況需要變更手術時間或地點，甲方將及時告知乙方，并說明原因。乙方應理解并配合甲方的安排。五、手術風險告知1.一般手術風險（1）手術過程中可能會出現(xiàn)出血，包括少量出血和大量出血。少量出血一般可通過止血措施控制，但大量出血可能需要輸血治療，甚至危及生命。（2）手術切口可能會發(fā)生感染，導致切口紅腫、疼痛、滲液等，嚴重時可能需要切開引流或使用抗生素治療。（3）手術可能會損傷周圍的組織和器官，如神經(jīng)、血管、肌腱等，導致相應的功能障礙。（4）麻醉過程中可能會出現(xiàn)麻醉意外，如過敏反應、呼吸抑制、心跳驟停等。（5）手術后可能會出現(xiàn)血栓形成，如深靜脈血栓、肺栓塞等，嚴重時可能危及生命。2.特定手術風險（1）針對本次手術的特點，還可能存在以下特定風險：[詳細說明本次手術特有的風險，如手術部位的特殊解剖結構導致的風險、手術操作的復雜性帶來的風險等]3.風險告知方式（1）甲方將通過書面材料、口頭講解等方式向乙方詳細告知手術風險。乙方應認真聽取甲方的講解，閱讀相關書面材料，并提出疑問。甲方將耐心解答乙方的問題，保證乙方充分理解手術風險。（2）乙方在充分了解手術風險后，應在《手術風險告知書》上簽字確認，表示已經(jīng)知曉并愿意承擔手術風險。六、患者權利與義務1.患者的權利（1）乙方有權了解自己的病情、手術方案、手術風險等信息，甲方應如實告知。（2）乙方有權選擇是否接受手術治療，甲方應尊重乙方的選擇。（3）乙方有權在手術過程中要求得到合理的疼痛緩解和心理支持。（4）乙方有權對手術過程中的醫(yī)療服務進行監(jiān)督，如發(fā)覺問題，有權向甲方提出意見和建議。2.患者的義務（1）乙方應如實向甲方提供自己的健康狀況、既往病史、藥物過敏史等信息，不得隱瞞或謊報。（2）乙方應遵守甲方的診療秩序和規(guī)章制度，配合甲方的治療工作。（3）乙方應按照甲方的要求進行術前準備，如禁食、禁水、戒煙等。（4）乙方應按時繳納手術費用及其他相關費用。（5）乙方應在手術后按照甲方的要求進行康復訓練和復查。七、醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的職責1.醫(yī)療機構的職責（1）甲方應為乙方提供安全、有效的手術治療環(huán)境和設備。（2）甲方應組織具有相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務人員為乙方進行手術治療。（3）甲方應嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程進行手術操作，保證手術質(zhì)量。（4）甲方應在手術前對乙方進行全面的評估，制定合理的手術方案，并向乙方詳細告知手術風險和治療方案。（5）甲方應在手術后對乙方進行密切的觀察和護理，及時發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.醫(yī)務人員的職責（1）醫(yī)務人員應具備相應的專業(yè)知識和技能，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。（2）醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和規(guī)范，保護乙方的隱私和權益。（3）醫(yī)務人員應在手術前向乙方詳細介紹手術過程和注意事項，解答乙方的疑問。（4）醫(yī)務人員應在手術過程中認真操作，密切觀察乙方的生命體征和病情變化，及時處理各種異常情況。（5）醫(yī)務人員應在手術后對乙方進行隨訪和指導，幫助乙方盡快恢復健康。八、知情同意1.患者的知情同意表示（1）乙方在充分了解手術風險、治療方案等信息后，自愿選擇接受手術治療，并在《知情同意書》上簽字確認。（2）乙方的簽字表示乙方已經(jīng)知曉并愿意承擔手術風險，同意甲方為其進行手術治療。2.知情同意的文件記錄（1）甲方將對乙方的知情同意過程進行詳細記錄，包括告知的內(nèi)容、時間、方式，以及乙方的簽字確認等。（2）知情同意的文件將作為本協(xié)議的重要組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。九、免責條款1.一般免責范圍（1）因不可抗力因素，如自然災害、戰(zhàn)爭、疫情等，導致手術無法正常進行或出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔責任。（2）因乙方自身的原因，如不遵守醫(yī)囑、隱瞞病史等，導致手術出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔責任。（3）在手術過程中，如出現(xiàn)難以預見、難以避免的并發(fā)癥或意外情況，甲方將盡力采取措施進行救治，但不承擔由此產(chǎn)生的額外費用和責任。2.特定情況下的免責（1）如乙方在手術前簽署了《自愿承擔手術風險承諾書》，表示愿意承擔手術過程中可能出現(xiàn)的一切風險，甲方在盡到合理的診療義務后，對手術風險造成的不良后果不承擔責任。（2）如乙方在手術過程中或手術后，未經(jīng)甲方同意，擅自離開醫(yī)院或拒絕接受治療，導致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔責任。十、爭議解決1.協(xié)商解決（1）雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應在一方提出書面協(xié)商請求后的[協(xié)商期限]內(nèi)進行。（2）協(xié)商過程中，雙方應本著誠實信用、公平合理的原則，尋求雙方都能接受的解決方案。2.調(diào)解（1）如協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至[調(diào)解機構名稱]進行調(diào)解。調(diào)解應在一方提出書面調(diào)解請求后的[調(diào)解期限]內(nèi)進行。（2）調(diào)解過程中，雙方應積極配合調(diào)解機構的工作，如實陳述事實，提供相關證據(jù)。3.仲裁（1）如調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交至[仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）仲裁申請應在爭議發(fā)生后的[仲裁申請期限]內(nèi)提出，仲裁程序應按照仲裁機構的仲裁規(guī)則進行。4.訴訟（1）如雙方不愿通過仲裁解決爭議，或仲裁裁決被人民法院依法撤銷，雙方同意將爭議提交至有管轄權的人民法院進行訴訟。（2）訴訟過程中，雙方應遵守法律法規(guī)的規(guī)定，積極配合人民法院的審理工作。十一、法律適用與管轄1.適用法律（1）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[法律法規(guī)名稱]。（2）如本協(xié)議中的條款與法律法規(guī)的規(guī)定相沖突，應以法律法規(guī)的規(guī)定為準。2.管轄法院（1）雙方同意，如因本協(xié)議發(fā)生爭議，應由甲方所在地的人民法院管轄。（2）雙方在簽訂本協(xié)議時，已充分考慮了訴訟的便利性和成本等因素，對管轄法院的選擇是自愿的、合理的。十二、協(xié)議的變更與終止1.協(xié)議的變更（1）本協(xié)議的任何變更或補充均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。（2）變更后的協(xié)議應經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議的終止條件（1）本協(xié)議在乙方完成手術并出院后自動終止。（2）如雙方協(xié)商一致，可提前終止本協(xié)議。（3）如乙方在手術前或手術過程中死亡，本協(xié)議自動終止。但甲方仍應按照法律法規(guī)的規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范，妥善處理乙方的后事。十三、其他條款1.通知與送達（1）雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為雙方履行本協(xié)議的通知和送達地址。一方變更聯(lián)系地址或聯(lián)系電話的，應提前[通知期限]書面通知對方，否則視為未變更。（2）本協(xié)議項下的通知和文件可以通過郵寄、傳真、郵件等方式送達對方。通知和文件自送達之日起生效，如通過郵寄方式送達，以郵件簽收之日為送達日期；如通過傳真方式送達，以傳真發(fā)送成功的日期為送達日期；如通過郵件方式送達，以郵件發(fā)送成功的日期為送達日期。2.協(xié)議的完整性（1）本協(xié)議構成雙方就手術風險告知與免責事宜的完整協(xié)議，取代雙方之前就該事宜達成的任何口頭或書面協(xié)議。（2）本協(xié)議的任何條款如被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力和可執(zhí)行性。3.語言與文本（1）本協(xié)議以[語言名稱]書寫，一式兩份，雙