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再評價房顫節(jié)律控制和頻率控制的利與弊浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院王建安

Miyasaka.Circulation,2006:119Year2.04.06.08.010.012.014.016.020002005201020152020202520302035204020452050AdultswithAFib(millions)5.110.28.412.115.9房顫的患病率逐年增加房顫治療策略控制心率預防血栓轉復心律RhythmcontrolRatecontrol=?

節(jié)律控制vs.頻率控制AFFIRM時代房顫治療節(jié)律控制和頻率控制的治療策略對于患者的生存率和生活質量,并無顯著性差異。頻率控制策略可減少治療成本和風險。頻率控制策略的要點:目標:靜息時心室率不超過80次/分,6分鐘步行后不超過110次/分,或者是24小時Holter上顯示的平均心室率低于100次/分。手段:藥物治療:β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和地高辛等非藥物治療:房室結消融

RhythmControlVs.RateControl:ShouldRhythmControlbeAbandoned?NO!CooperHA.AmJCardiol2004;93:1247心室率的控制不改善預后達到和未達到AFFIRM要求的心室率控制目標,無事件生存率相同竇性心律降低死亡率AFFIRMinvestigators.Circulation,2004:1509ACC/AHA/ESC2006房顫指南對AFFIRM等臨床試驗的合理解釋:

對于癥狀輕的老年房顫患者,心率控制是合理的選擇。控制節(jié)律的策略并不優(yōu)于控制心室率并不是要否定節(jié)律控制策略,因為研究同時揭示:維持竇律的優(yōu)勢之所以喪失,是由于目前抗心律失常藥物的副作用大,足以抵消維持竇律帶來的益處,且部分轉律患者并不能維持長期的竇性心律。從理論上講,節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。2007臨床試驗薈萃RandomizedControlledTrialofRhythmvs.RateControlStrategyinJapanesePatientswithParoxysmalandPersistentAtrialFibrillation(J-RHYTHMStudy)819例陣發(fā)性房顫和163例持續(xù)性房顫入選;隨機分為藥物節(jié)律控制組和心率控制組,各組均配合持續(xù)抗凝治療,持續(xù)隨訪586天;主要復合終點:總死亡率,相關事件發(fā)生率及住院率;OGAWASATOSHICircJ2007.71.supplement1:109~110

研究結果無事件生存率:陣發(fā)性房顫:節(jié)律控制組明顯優(yōu)于心率控制組(p=0.0073);持續(xù)性房顫:兩組無顯著性差異;總死亡率和住院率無明顯差異EpisodicversusContinuousAmiodaroneTherapyforPreventionofPermanentAtrialFibrillation

2007

HeartRhythmSociety研究結果AtrialFibrillationandCongestiveHeartFailure(AF-CHF)1376例慢性心衰合并房顫患者,隨機分為節(jié)律控制組和心率控制組;平均隨訪37個月;主要研究終點:總體死亡率和再次入院率;DenisRoy2007AHA研究結果節(jié)律控制組與心率控制組在心血管死亡率(26.7%vs25.2%,P=0.59),再次入院率(64%vs59%,P=0.057)中無顯著性差異;

與心率控制相比,對于心衰合并房顫患者,心臟節(jié)律控制治療并不能改善心血管預后。

ACC/AHA/ESC房顫指南房顫患者最初和最終的治療目標因人而異心律治療和心率治療并不絕對多數(shù)情況下,需要心律和心率同時控制節(jié)律控制or心率控制?房顫的類型和持續(xù)時間癥狀的嚴重程度伴隨的心血管疾病年齡其他疾病短期和長期的治療目標藥物和非藥物治療的選擇節(jié)律控制策略的選擇

藥物轉律還是射頻消融?Zimetbaum.NEJM,2007:935心動過緩5%QT延長大多數(shù)尖端扭轉室速<1%肝功損害15%甲亢3%甲減20%肺毒性<3%對皮膚副作用25-75%對神經(jīng)系統(tǒng)影響3-30%角膜色素沉積100%視神經(jīng)炎<1%Bardy.NEJM,2005:225dronedarone:房顫藥物的新希望?DronedaroneforMaintenanceofSinusRhythminAtrialFibrillationorFlutterSinghBetal.NEnglJMed2007;357:987-999

PapponeC,etal.JACC,2003,42:185導管消融治療改善心房顫動預后導管消融優(yōu)于藥物治療?

WazniOM,etal.JAMA.2005Jun1;293(21):2634-40

ACC/AHA/ESC2006房顫指南

抗心律失常藥物仍是一線治療,射頻消融為二線治療。對于某些有癥狀的孤立性心房顫動患者,需要維持竇性心律的癥狀嚴重的年輕的心房顫動患者,采用射頻消融治療可能優(yōu)于藥物治療。目前導管射頻消融的臨床試驗導管消融前瞻性多中心隨機對照研究CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy陣發(fā)性房顫導管消融隨機對照研究TheAPAFStudy慢性房顫導管消融隨機對照研究CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillationCatheterablationtreatmentinpatientswithdrug-refractoryatrialfibrillation:aprospective,multi-centre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationForTheCureOfAtrialFibrillationStudy)

137例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者隨機分為射頻消融組和對照組射頻消融組:消融(CPVA+峽部)+AAD;藥物對照組:單獨AAD治療;研究終點:一年隨防期內房性心律失常無復發(fā)率

Stabile,G.etal.EurHeartJ200627:216-221研究結果

導管射頻消融聯(lián)合抗心律失常藥物治療在轉復房顫和防止復發(fā)的效果明顯優(yōu)于單獨抗心律失常藥物治療。Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFStudy.

Pappone.JACC,2006Dec5;48(11):2340-7

研究結果

經(jīng)導管環(huán)肺靜脈射頻消融治療陣發(fā)性房顫在防止房性心律失常復發(fā)的效果優(yōu)于抗心律失常藥物治療(86%vs.22%)。CircumferentialPulmonary-VeinAblationforChronicAtrialFibrillationOral.NEJM,2006Mar2;354(9):934-41

研究結果研究結果大部分經(jīng)環(huán)肺靜脈射頻消融的慢性房顫患者可以維持更長時間的竇性心律,且其作用獨立于抗心律失常藥物。竇性心律的維持可以明顯改善臨床癥狀和減小左房內徑。Oral.NEJM,2006Mar2;354(9):934-41房顫導管消融的適應證對I類或III類抗心律

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