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心房顫動(dòng)對(duì)慢性心衰預(yù)后

的影響和藥物干預(yù)廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所吳書(shū)林心衰合并房顫心衰患者的心房重塑CHF+收縮功能不全心臟擴(kuò)大心肌纖維化縫隙連接改變神經(jīng)內(nèi)分泌激活(交感神經(jīng)系統(tǒng),RAAS)離子通道重塑K+電流↓(Ito)↑【Ca2+】i↑NCX局部傳導(dǎo)延緩折返↑APD,ERP復(fù)極彌散,不均一

觸發(fā)活動(dòng)DADsEADs

房性早搏,房速

形成房顫的“Triggers”“Substrate”心衰患者獨(dú)特的房顫基質(zhì)結(jié)構(gòu)重塑心房擴(kuò)張和收縮功能障礙不均一的心房纖維化不均一的傳導(dǎo)異常電/離子流重塑APD、ERP延長(zhǎng),DADs外向鉀電流(Ito,Iks)↓,NCX↑Ca調(diào)節(jié)蛋白改變心律失常折返或非折返機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)(DADs)單個(gè)或多個(gè)高頻、穩(wěn)定的驅(qū)動(dòng)波陣及顫動(dòng)樣傳導(dǎo)

房顫和慢性心衰還互為危險(xiǎn)因素,兩者常常合并發(fā)生。

Framingham研究資料顯示708位原來(lái)沒(méi)有房顫的心衰患者,有22%(159位)在心衰發(fā)生后4.2年內(nèi)發(fā)生了房顫,每年房顫的發(fā)生率為5.4%;而首先發(fā)生房顫的患者,隨訪中每年慢性心衰的發(fā)生率是3.3%慢性心衰合并房顫發(fā)生率發(fā)生率--心衰患者的房顫V-HeFT-IandIISOLVD-PreventionSOLVD-TreatmentCHF-STATATLASGESICACONSENSUSPrevalenceofAF4%10%14%15%18%29%40%0102030405060NYHAClass

I II III IVPercent房顫發(fā)病率隨心功能的降低而增加Copyright?2007AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Miyasaka,Y.etal.JAmCollCardiol2007;49:986-992SurvivalforAFPatientsComparedWiththeAge-andGender-MatchedGeneralMNPopulation多數(shù)心衰治療臨床試驗(yàn)證實(shí)房顫是慢性心衰死亡的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子治療基本疾病

--瓣膜病、缺血性心臟病、心肌病等改善心臟功能

--限鹽、休息、正性肌力藥物

--利尿劑、血管擴(kuò)張劑糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活

--受體阻滯劑、ACEI、

ARB --醛固酮受體拮抗劑積極糾正誘因

--感染、電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鎂、高血鉀).節(jié)律控制or室率控制心衰合并房顫治療HealeyJSetal.JAmCollCardiol2005;45:1832-1839.心衰: 0.56(0.37–0.85)高血壓:0.88(0.66–1.19)心梗:

0.73(0.43–1.26)房顫: 0.52(0.35–0.79)ACEI: 0.72(0.56–0.93)ARB: 0.71(0.60–0.84)總計(jì): 0.71(0.59–0.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB更好對(duì)照組更好11項(xiàng)研究47,457例心衰:4項(xiàng)研究;10,314患者

心梗:2項(xiàng)研究;10,441患者高血壓:3項(xiàng)研究;26,403患者房顫:2項(xiàng)研究;299患者 薈萃分析:ARB/ACEI可有效預(yù)防AF研究患者情況治療主要結(jié)果LIFE隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行二次分析8,851例左室肥厚+高血壓氯沙坦vs阿替洛爾隨訪:4.8年氯沙坦組有效減少新發(fā)房顫(3.5%vs5.3%)P<0.001CHARM隨機(jī)雙盲試驗(yàn)次要終點(diǎn)6,379例充血性心衰+高血壓NYHA-II坎地沙坦vs安慰劑隨訪:37.7個(gè)月坎地沙坦組有效減少新發(fā)房顫(5.6%vs6.7%)P<0.05Val-HeFT隨機(jī)單盲試驗(yàn)進(jìn)行二次分析4,395例充血性心衰+高血壓

(NYHAII-IV)纈沙坦vs安慰劑隨訪時(shí)間:23個(gè)月纈沙坦組有效減少新發(fā)房顫(5.1%vs8.0%)P=0.0002VALUE隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行二次分析13,760例高心血管風(fēng)險(xiǎn)+高血壓患者纈沙坦vs氨氯地平隨訪:≤5年纈沙坦組有效減少新發(fā)房顫(3.7%vs4.3%)

P=0.0451.SchmeiderRE,etal.JHypertens.2008;26(3):403-4112.WachtellK,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):712-7193.DucharmeA,etal.AmHeartJ.2006;152(1):86-924.MaggioniAP,etal.AmHeartJ.2005;149(3):548-557ARB預(yù)防新發(fā)房顫的證據(jù)

研究患者情況治療主要結(jié)果Fogarietal隨機(jī)雙盲試驗(yàn)222例高血壓近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)陣發(fā)性房顫的患者氯沙坦+胺碘酮vs氨氯地平+胺碘酮隨訪1年氯沙坦+胺碘酮組房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于氨氯地平+胺碘酮組(12.1%vs.36.8%,P<0.01)GISSI

AF

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1442例高血壓近6個(gè)月有過(guò)≥2次房顫發(fā)作纈沙坦+胺碘酮vs安慰劑+胺碘酮隨訪1年纈沙坦+胺碘酮組與安慰劑+胺碘酮組相比未降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(51.4%vs52.1%)P=0.73ARB預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的證據(jù)-陣發(fā)性房顫1.GISSI-AFinvestigators.NEJM2009360;16(online)2.MurrayKTetal.HeartRhythm2004;1(6):669-675.3.FogariRetal.JCardiovascPharmacol2006;47(1):46-50.美托洛爾降低HF新發(fā)房顫發(fā)病率節(jié)律控制--抗心律失常藥物抗心律失常藥物維持竇律的益處逆轉(zhuǎn)心房電和組織重構(gòu)改善血液動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量,減輕癥狀,增加運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)心房收縮功能減少血栓栓塞事件?藥物維持竇律的問(wèn)題致室性心律失常作用增加死亡率心動(dòng)過(guò)緩器官毒副作用房顫復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)時(shí)無(wú)癥狀房顫合并心衰的患者由于心肌易損性、電解質(zhì)失衡等原因,比普通房顫患者更不易長(zhǎng)期維持竇律,AADs使用也更容易產(chǎn)生致心律失常作用,但是如果能有效恢復(fù)并維持竇律,這種策略仍可顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。AFFIRM和丹麥多非利特抗心律失常及其對(duì)死亡率影響研究(DIAMOND)的結(jié)果顯示,竇律的恢復(fù)和有效維持預(yù)測(cè)可減低的死亡風(fēng)險(xiǎn)慢性心衰合并房顫-AADTorp-PedersenC.NEnglJMed1999-341:857-865DIAMOND-CHF試驗(yàn)(多菲利特)506例AF合并CHF亞組分析,多菲利特對(duì)死亡率無(wú)影響,再住院率較低基于藥物治療關(guān)于“率”與“律”的兩個(gè)重要臨床試驗(yàn)--AFFIRM/RACE死亡率生存率(隨訪3-5年)結(jié)論:基于藥物治療基礎(chǔ)上的房顫治療,“律”控制不優(yōu)于“率”控制慢性心衰合并房顫-AAD慢性心衰合并房顫-AAD1376例(平均年齡67歲)682例-“節(jié)律”控制(藥物+電復(fù)律)694例-“頻率”控制(藥物/起搏/AVN消融)主要終點(diǎn):心血管死亡率次要終點(diǎn):總死亡率/腦卒中/心衰惡化/復(fù)合事件平均隨訪37個(gè)月AF-CHF試驗(yàn)--關(guān)于心衰伴房顫患者頻率或節(jié)律控制研究CHF,NYHAII-IV級(jí)或LVEF≤0.35以前因CHF住院且LVEF≤0.252/3存在持續(xù)性AF>50%因AF或CHF住院節(jié)律控制組住院率較高(46%vs39%,p=0.0063)節(jié)律控制組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高(8.5%vs4.9%,p=0.0074)心衰合并房顫治療要點(diǎn)中國(guó)慢性心衰診療指南20071008060402000100 200 300 400 500 600隨訪時(shí)間(天)胺碘酮(n=201)索它洛爾(n=101)心律平(n=101)P<0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%NewEngJMed342,March302000%無(wú)房顫復(fù)發(fā)百分?jǐn)?shù)

關(guān)于Dronedarone的研究Dronedarone(ANDROMEDA)在治療嚴(yán)重心衰伴左室收縮功能不全時(shí)增加死亡率--與心衰惡化有關(guān)NEnglJMed2008;358:2678-87.ATHENATrial

(Aplacebo-controlled,double-blind,parallelarmTrialtoassesstheefficacyof

dronedarone

400mgbidforthepreventionofcardiovascularHospitalizationordeathfromanycauseinpatiENtswithAtrialfibrillation/atrialflutter)PresentedatHeartRhythm2008inSanFrancisco,USAPresentedbyStefanH.Hohnloser,MDCopyleftClinicalTrialResults.YouMustRedistributeSlidesConclusionslandmarkATHENAtrial:largestmorbidity-mortalitystudywithanAADeverconductedinAFpatientsDronedaroneistheonlyAADtodemonstrateasignificantreductioninCVhospitalisationordeathreductioninCVhospitalisationordeathconsistentacrossallsubgroupsoftheAFpopulationsignificantlyreducedcardiovascularmortality,specificallyarrhythmicdeath心房顫動(dòng)AA治療模式的發(fā)展作用復(fù)雜的AAD作用于心房的AAD聯(lián)合治療Ikur,Ⅰkach抑制劑心房選擇性鈉阻滯劑VernakalantTertiapinβ-阻滯劑ACEI/ARB醛固酮拮抗劑他汀,魚(yú)油抗纖維化藥pirfenidone改善縫隙連接zp123心衰合并房顫治療-控制心室率

中國(guó)慢性心衰診療指南20072006年AHA/ACC/ESC《心房顫動(dòng)治療指南》心衰伴房顫的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療(I類建議,A級(jí)證據(jù))

1.陣發(fā)性房顫患者同樣應(yīng)重視抗栓治療2.心衰伴房顫的抗栓治療

ACC/AHA心衰治療指南:在有過(guò)栓塞事件病史或有陣發(fā)性或有慢性房顫的心衰患者,應(yīng)當(dāng)給予抗凝治療(I類建議,A級(jí)證據(jù))房顫指南:除孤立性房顫和有禁忌癥外,所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞(I類建議,A級(jí)證據(jù))高危因素中危因素低危因素既往卒中、TIA或血栓史二尖瓣狹窄人工瓣膜年齡≥75歲高血壓心力衰竭LVEF≤35%或糖尿病年齡65~7

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