阿米巴病課件

阿米巴病

定義WHO1997阿米巴病專題會議

凡是被（致病性）溶組織內(nèi)阿米巴感染，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀，均稱為阿米巴病。根據(jù)病變部位及臨床表現(xiàn)的不同，可分為腸阿米巴病和腸外阿米巴病。病原學溶組織內(nèi)阿米巴（致病性）其它腸道阿米巴（非致病性）迪斯帕內(nèi)阿米巴哈氏內(nèi)阿米巴結(jié)腸內(nèi)阿米巴齒齦內(nèi)阿米巴常見阿米巴其它自由生活的阿米巴（致病性）福氏耐格里阿米巴曼氏巴林畝阿米巴

棘阿米巴溶組織內(nèi)阿米巴致病性

溶組織內(nèi)阿米巴

非致病性

迪斯帕內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴、哈氏內(nèi)阿米巴溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)（一）包囊圓球形，直徑10～16μm，有囊壁

1、未成熟包囊

1）單核包囊有擬染色體、糖原泡

（2）雙核包囊有擬染色體、糖原泡。溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)

2、成熟包囊（4核包囊)無擬染色體及糖原泡，有4個核，具有感染性。形態(tài)（二）滋養(yǎng)體

1、小滋養(yǎng)體（腸腔共棲型）直徑6－20μm偽足短小，內(nèi)外質(zhì)分界不明顯。內(nèi)質(zhì)有細胞核，食物泡含細菌。無明顯侵襲力。形態(tài)（二）滋養(yǎng)體2、大滋養(yǎng)體（組織致病型）

直徑20－40μm內(nèi)外質(zhì)分界明顯，外突形成絲狀或葉狀偽足，活動能力強，向內(nèi)內(nèi)陷形成吞噬泡，可吞噬紅細胞和組織碎片，具有較強的致病力。結(jié)腸黏膜下層的阿米巴滋養(yǎng)體溶組織內(nèi)阿米巴四核包囊（成熟包囊）小滋養(yǎng)體

腸腔

外界

包囊

小滋養(yǎng)體

大滋養(yǎng)體

大滋養(yǎng)體

腸蠕動

抵抗力↓，侵入腸壁

血流、淋巴肝、肺、心包、腦排出排出排出

腸蠕動

直接蔓延腹腔、泌尿生殖道、皮膚

腸阿米巴病生活史包囊

腸阿米巴病Intestinalamoebiasis傳染源慢性病人、恢復期病人和無癥狀包囊攜帶者傳播途徑糞口途徑人群易感性人群普遍易感，無保護性抗體腸阿米巴病流行病學流行特征遍及全球，熱帶與亞熱帶地區(qū)高發(fā)。與社會經(jīng)濟條件、衛(wèi)生水平、飲食習慣、人口密度和生活環(huán)境相關(guān)。發(fā)病機制：接觸性溶解小滋養(yǎng)體

粘附上皮細胞粘附凝集素基質(zhì)大滋養(yǎng)體

上皮細胞基質(zhì)多種蛋白水解酶半胱氨酸蛋白酶膠原酶等阿米巴引起宿主細胞凋亡左：感染前的細胞右：感染30min后細胞掃描電鏡：阿米巴滋養(yǎng)體與上皮細胞的粘附掃描電鏡：阿米巴穿過黏膜的早期和晚期病理解剖：燒瓶狀潰瘍

好發(fā)于盲腸及升結(jié)腸。初為散在的表淺性小潰瘍，原蟲穿過黏膜在黏膜下層大量增殖導致其大量溶解壞死，形成口小底大的燒瓶狀潰瘍，嚴重者可穿破腸壁。腸阿米巴潰瘍大體標本燒瓶狀潰瘍結(jié)腸阿米巴病，箭頭所示為阿米巴滋養(yǎng)體臨床表現(xiàn)輕型普通型急性重型慢性型輕型占阿米巴病90%以上多數(shù)為不致病的迪斯帕阿米巴引起持續(xù)排出包囊，為重要傳染源臨床表現(xiàn)輕型臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為輕度腹痛、腹瀉、食欲減退腸道病變輕微有特異性抗體形成普通型起病較緩慢，癥狀無特異性，典型表現(xiàn)為阿米巴痢疾全身中毒癥狀輕，無發(fā)熱或有低熱腹痛輕微，腹瀉，低位侵犯可有里急后重暗紅色果醬樣便，3-10次/日，量中，糞質(zhì)多，有腥臭，可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊可自行緩解，治療不徹底易復發(fā)

較少見誘因：感染嚴重、合并細菌感染、免疫力低明顯全身中毒癥狀腹痛劇烈，腹瀉頻繁伴里急后重重型重型糞呈稀水樣或洗肉水樣，奇臭脫水與電解質(zhì)紊亂，甚至休克易并發(fā)腸出血、腸穿孔、腹膜炎預后差，常在1～2周內(nèi)死亡

病程超過2個月常因急性期治療不當所致反復發(fā)作，遷延不愈反復腹瀉，或與便秘交替慢性型慢性型糞便呈糊狀，帶少量黏液及血液，有腐臭，可查到滋養(yǎng)體或包囊可有全身消耗癥狀并發(fā)癥腸出血腸穿孔闌尾炎阿米巴瘤（結(jié)腸肉芽腫）直腸瘺管

腸道并發(fā)癥肝膿腫肺、胸膜阿米巴病阿米巴心包炎阿米巴腦膿腫其它泌尿生殖系阿米巴病、肛周炎

并發(fā)癥腸外并發(fā)癥診斷流行病學資料臨床表現(xiàn)病原檢查結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查病原學檢查糞便檢查血清學（免疫學）基因檢測外觀暗紅色果醬樣大便鏡檢1）大量紅細胞，少量白血胞，夏科-萊登結(jié)晶

2）查阿米巴滋養(yǎng)體或包囊

病原學檢查糞便檢查難以鑒別是否為致病的阿米巴包囊必要時可用濃集法，加碘染色與結(jié)腸阿米巴區(qū)別糞便培養(yǎng)一般僅用于科研糞便抗原檢查糞便中的阿米巴E未成熟包囊F成熟包囊G碘染色包囊H吞噬紅細胞的滋養(yǎng)體I

三色滋養(yǎng)體

抗體檢測

1)特異性IgM為近期感染

2)特異性IgG為遠期感染用ELISA、間接血凝試驗、RIA間接免疫熒光抗體試驗血清免疫學特異性和敏感性均高病原學檢查糞便特異性抗原檢測（阿米巴滋養(yǎng)體）靈敏度高，特異性強，陽性可確診

ELISA

間接血凝試驗間接免疫熒光抗體試驗多數(shù)研究認為特異性和敏感性優(yōu)于血清學檢查反映的是近期感染可設(shè)計不同的引物區(qū)分致病性和非致病性阿米巴主要目的基因包括DNA非編碼區(qū)的高度重復序列染色體外的環(huán)狀rRNA基因、表面抗原基因、半胱氨酸蛋白酶基因

病原學檢查基因檢測PCR法檢測糞便中原蟲基因腸阿米巴?。航Y(jié)腸鏡檢查氣鋇造影：結(jié)腸阿米巴瘤引起的腸腔狹窄鑒別診斷細菌性痢疾血吸蟲病腸結(jié)核結(jié)腸癌潰瘍性結(jié)腸炎病名

細菌性痢疾阿米巴痢疾流行病學常年散發(fā)，可暴發(fā)性流行散發(fā)性居多潛伏期1-7天數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)急起；多有發(fā)熱，毒血癥癥狀明顯；腹痛、里急后重，大便1天可達數(shù)十次腹部壓痛，左側(cè)為主大多緩起；發(fā)熱不高，少有毒血癥癥狀；腹痛與里急后重較輕，大便次數(shù)較少腹部壓痛較輕，以右側(cè)為主糞便檢查肉眼量少，膿血粘液便，無臭量多，暗紅色果醬樣，有腐臭鏡檢

大量膿細胞，紅細胞有巨噬細胞白細胞較少，紅細胞成堆，有夏科雷登氏晶體，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體培養(yǎng)

痢疾桿菌陽性痢疾桿菌陰性WBC早期常顯著增加早期稍增加乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血、水腫，淺表潰瘍，邊緣不齊，慢性可呈顆粒狀和疤痕腸粘膜大多正常，有散發(fā)性潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈治療組織內(nèi)殺阿米巴藥物

硝基咪唑類甲硝唑（首選）替硝唑依米丁類依米丁去氫依米丁

甲硝唑成人0.4Tid*10d

兒童35mg/Kg/d

重型者成人0.5靜滴Tid*10d抗阿米巴藥物腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物

1）糠脂酰胺成人0.5Bid*10d2）抗生素類巴龍霉素0.5Bid*7d3）鹵化羥基喹啉類雙碘喹啉喹碘方包囊攜帶者糠脂酰胺、巴龍霉素普通型首選甲硝唑可加用糠脂酰胺或巴龍霉素暴發(fā)型靜脈給予甲硝唑、奧硝唑聯(lián)合應用廣譜抗生素治療方案選擇慢性型甲硝唑或雙碘喹啉、糠脂酰胺、巴龍霉素預防徹底治療病人，尤其是無癥狀攜帶者注意飲食、飲水和個人衛(wèi)生疫苗臨床少用

阿米巴肝膿腫Amebicliverabscess溶組織內(nèi)阿米巴侵犯肝臟引起溶解、壞死多繼發(fā)于腸阿米巴病有肝膿腫臨床表現(xiàn)者2%～53%，平均約10%尸檢見阿米巴膿腫者占37%～60%多通過門靜脈到達肝臟，也可通過淋巴路或直接蔓延病因

阿米巴實驗感染肝臟上圖

感染后12h，滋養(yǎng)體周圍以巨噬細胞為主的免疫細胞浸潤下圖

感染后5d，組織壞死形成膿腫，滋養(yǎng)體被中性粒細胞和巨噬細胞包圍右葉肝膿腫占80%～90%，以頂部居多

盲腸、升結(jié)腸血液主要回流至右葉右葉體積占肝臟4/5早期為多發(fā)性小膿腫，后期相互融合成單個大膿腫病理巧克力漿樣膿腫，炎癥反應輕，有1/3可查見滋養(yǎng)體慢性膿腫并發(fā)感染時呈黃綠色，大量膿細胞膿腫間肝組織正常肝臟阿米巴?。河胰~巨大肝膿腫全身癥狀：長期不規(guī)則發(fā)熱、盜汗慢性病例消瘦、營養(yǎng)不良性浮腫、低熱等合并細菌感染或穿破其它組織時可寒戰(zhàn)、高熱癥狀肝區(qū)疼痛呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位改變時加劇。右（左）側(cè)肝膿腫可向右（左）肩放射壓迫刺激癥狀引起右側(cè)胸膜炎、肺炎，咳嗽、右下胸痛右上腹或右下胸部飽滿、壓痛、肌緊張肝臟：彌漫性腫大、觸痛，下緣圓鈍部分可有局限性波動感

體征左葉肝膿腫有時可及中上腹包塊肝區(qū)叩痛胸部：引起右下肺炎或胸膜炎時有肺底啰音、胸膜摩擦音等體征

繼發(fā)細菌感染向周圍組織器官穿透

膈下膿腫、膿胸或肺膿腫肝－支氣管瘺、胸膜－支氣管瘺縱隔和心包膿腫、腹腔及腹腔器官膿腫并發(fā)癥流行病學資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查1)血常規(guī)白細胞升高、貧血、ESR

2)糞便

診斷3)肝功能多正常4)影像學檢查B超、CT、MRI胸部X線片5)穿刺抽膿-巧克力漿樣膿液?。?)血清免疫學阿米巴肝膿腫CT表現(xiàn)阿米巴肝膿腫CT表現(xiàn)阿米巴肝膿腫左穿刺抽膿右膿液外觀阿米巴肝膿腫胸片：膈肌抬高細菌性肝膿腫原發(fā)性肝癌肝包蟲病鑒別診斷病原治療首選甲硝唑

腸腔內(nèi)殺阿米巴藥物的應用穿刺引流目前有取代外科手術(shù)的趨勢手術(shù)治療需要手術(shù)者＜5%治療適應證1.肝膿腫較大，局部隆起或壓痛明顯