醫(yī)學(xué)感染性心內(nèi)膜炎(0001)專題課件

感染性心內(nèi)膜炎1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法

2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥

3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理

講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜。臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、易變性心臟雜音、栓塞現(xiàn)象及血培養(yǎng)陽性根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%

急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者，草綠色鏈球菌最常見

發(fā)病機(jī)制三個(gè)條件心臟病損細(xì)菌入侵抵抗力低下自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動(dòng)力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等2.非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生

4.細(xì)菌感染無菌性贅生物

①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌

二、急性

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累

病理1.贅生物2.栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)激活①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物臨床表現(xiàn)

一、發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀二、心臟雜音

80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致

三、周圍體征:多為非特異性，近已不多見，包括：①瘀點(diǎn)②指（趾）甲下線狀出血③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓

四、動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20％～40％，尸檢檢出的亞臨床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位五、感染的非特異性癥狀

1.脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血并發(fā)癥

1.心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性患者3.轉(zhuǎn)移性膿腫多見于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎5.栓塞脾栓塞腦栓塞腎栓塞肺栓塞腸系膜動(dòng)脈栓塞冠狀動(dòng)脈栓塞6.腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、常規(guī)檢驗(yàn)

1.尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死

2.血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性

三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)已用過抗生素者，停藥2～7天后采血

四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬

五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥UCG顯示主動(dòng)脈瓣及三尖瓣贅生物

鑒別診斷風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)、敗血癥(ABE)

陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)治療

抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送3～5次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選penicillin，1200萬U～1800萬U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin過敏者選擇頭孢曲松真菌感染

兩性霉素B或氟康唑

外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心內(nèi)膜炎③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查，證實(shí)有贅生物(≥10mm)⑤主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流

預(yù)后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病

預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心