醫(yī)學(xué)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效后的髖關(guān)節(jié)重建技術(shù)專題課件

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效后的髖關(guān)節(jié)重建技術(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占全部骨折的1%~3%，占髖部骨折的35.7%，其中不穩(wěn)定型占35%~40%內(nèi)固定失效率達(dá)5%★3/4為女性，一般合并內(nèi)科慢性疾病并發(fā)癥發(fā)生率高，傷后3個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)15%~20%平均年齡在65歲以上，通常高于股骨頸骨折人群★BroderickJM,Bruce-BrandR,StanleyE,etal.Osteoporotichipfractures:theburdenoffixationfailure[J.ScientificWorldJournal,2013,2013:515197.]單腿站立時(shí)，該側(cè)髖關(guān)節(jié)承受4倍于體重的應(yīng)力踮腳站立下達(dá)到體重7倍臥床或被動(dòng)鍛煉時(shí)，3倍體重以上的應(yīng)力股骨近端的高負(fù)荷股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法選擇保守治療皮牽引、脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引術(shù)高齡體弱、不愿手術(shù)者手術(shù)治療外固定DHSDCSPFN(A)Gammanail股骨近端LCPLISSTHA空心釘決定內(nèi)固定成敗的五個(gè)因素骨骼質(zhì)量骨折類型復(fù)位情況內(nèi)固定類型內(nèi)固定物置入位置引自：朱錦宇,朱慶生,韓一生,等.老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定選擇以及術(shù)后并發(fā)癥原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(6):505-507.一、內(nèi)固定失效的原因分析一)骨質(zhì)疏松二)固定物選擇不當(dāng)三)固定物位置欠佳四)術(shù)后管理欠佳（功能鍛煉不當(dāng)、二次受傷）一)骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折平均年齡在65歲以上老年患者不同程度的骨質(zhì)疏松螺釘在股骨頭頸部的把持力必然下降骨骼的質(zhì)量與術(shù)后內(nèi)固定物的移位和固定失效有關(guān)☆☆(張勇華.股骨轉(zhuǎn)子問(wèn)骨折內(nèi)固定術(shù)失效36例原因分析[J].臨床誤診誤治,2008,21(5):17-19)二)固定物選擇不當(dāng)

術(shù)前評(píng)估、設(shè)計(jì)不到位對(duì)于骨折類型和力學(xué)要求不熟悉不同內(nèi)固定物優(yōu)缺點(diǎn)掌握不全面（適應(yīng)癥）

每一種內(nèi)固定物均有其符合骨折類型和骨折力學(xué)要求的適應(yīng)證，不加選擇地以某種固定物來(lái)完成各種類型轉(zhuǎn)子間骨折的固定是失敗的原因之一※※姚學(xué)東.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的相關(guān)因素和處理對(duì)策[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,38(4):490-491空心釘固定把持力不足，極易失敗DHS是治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)不恰當(dāng)?shù)倪x擇導(dǎo)致內(nèi)固定切出、髖內(nèi)翻畸形三)固定物位置欠佳

內(nèi)固定操作步驟不規(guī)范固定物放置要求不熟悉術(shù)中透視不清晰尖頂距欠佳（TAD＜25mm）☆☆

BaumgaerterMR,CurtinSL,LindskogDM,et,al.Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip[J].JBoneJiontSurg(Am)1995,77(7):1058—1064．術(shù)中操作欠佳螺釘位置偏上，易導(dǎo)致切出操作技術(shù)不當(dāng)

四)術(shù)后管理欠佳

——功能鍛煉不當(dāng)時(shí)機(jī)不當(dāng)強(qiáng)度不當(dāng)

因人而宜?？祻?fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度要依據(jù)骨折移位的程度、斷端復(fù)位的優(yōu)差、內(nèi)固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序漸進(jìn)的原則個(gè)體化制定◆

。

◆楊輝.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(12):101-102過(guò)早負(fù)重

四)術(shù)后管理欠佳

——二次受傷二、內(nèi)固定失效后重建針對(duì)原發(fā)病因（骨質(zhì)疏松治療）重建方案選擇

a.恢復(fù)固有的解剖關(guān)系（優(yōu)先考慮）

b.人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)

骨質(zhì)疏松(OP)的治療藥物治療（骨肽片、阿倫磷酸鹽、降鈣素、鈣劑和維生素D、中藥等）飲食療法調(diào)整生活方式（營(yíng)養(yǎng)均衡、運(yùn)動(dòng)和陽(yáng)光照射、避免嗜煙酗酒及慎用影響骨代謝類藥物）目前公認(rèn)OP治療方案“三聯(lián)”藥物治療：

鈣劑維生素D骨吸收抑制劑

研究★表明：抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后有促進(jìn)骨折愈合、降低手術(shù)并發(fā)癥和增加骨密度的作用?！锎迾渖?趙意華.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療效分析[J].2014,29(2)：138-140.恢復(fù)固有的解剖關(guān)系

適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量較好，骨質(zhì)較好、年輕患者方法：DHS髓外固定PFN（PFNA）

髓內(nèi)固定

適應(yīng)癥：年輕患者、骨質(zhì)條件尚好恢復(fù)解剖關(guān)系人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：軟骨破壞嚴(yán)重、發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、骨缺損嚴(yán)重者關(guān)節(jié)重建技術(shù)難點(diǎn)恢復(fù)偏距（offset）——恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)恢復(fù)長(zhǎng)度——糾正跛行糾正旋轉(zhuǎn)畸形——恢復(fù)正常解剖關(guān)系，糾正外觀內(nèi)固定失效后髖關(guān)節(jié)重建技巧

術(shù)前照骨盆平片，測(cè)量健側(cè)頸干角，術(shù)中通過(guò)調(diào)整頸干角——恢復(fù)偏距通過(guò)與健側(cè)肢體比較，術(shù)中牽引，骨缺損處植骨——恢復(fù)長(zhǎng)度術(shù)中復(fù)位后維持下肢中立位——糾正旋轉(zhuǎn)畸形典型病例病例1

：男，48歲，粗隆間骨折術(shù)后18個(gè)月內(nèi)固定失效luoyangzhenggu@163.com病例2

：男，51歲，粗隆間骨折術(shù)后1年內(nèi)固定失效病例3

：

女，53歲，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后15個(gè)月失效后的處理luoyangzhenggu@163.com病例4

男，63歲，股骨轉(zhuǎn)子下骨折在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行接骨板內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂術(shù)后一周行髓內(nèi)固定并髂骨植骨術(shù)病例5男，52歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)螺旋刀片退出，8個(gè)月時(shí)主釘上移明顯，11個(gè)月時(shí)行螺旋刀片和鋼絲取出（由于退出后大轉(zhuǎn)子部皮下疼痛較重），髖關(guān)節(jié)不能屈曲，臀部疼痛。術(shù)后一周行原內(nèi)固定物取出，髂骨植骨重新內(nèi)固定術(shù)病例6：

楊某，女，83歲，2011年12月摔傷致右股骨粗隆間骨折（31-A1）

術(shù)后片術(shù)后一年，因外傷致左股骨中段骨折術(shù)后X線片病例7男，72歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后8個(gè)月，疼痛、下肢跛行6個(gè)月術(shù)中所見(jiàn)術(shù)后片病例8女，78歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，大轉(zhuǎn)子骨折塊以記憶合金卡環(huán)及鋼絲規(guī)定，術(shù)后10天下地行走病例9女，64歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)后1周、1月、2月拍片發(fā)現(xiàn)頭頸部鎖釘已切除股骨頭，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)患者髖關(guān)節(jié)一直不能屈曲，髖部疼痛嚴(yán)重。術(shù)后1周行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大小轉(zhuǎn)子均游離，給予鋼絲捆扎。病例10

女，72歲，高處墜落傷致多發(fā)骨折術(shù)后DHS主釘切出術(shù)后病例11男，77歲，股骨粗隆間骨折1年后股骨頸骨折女，65歲，右股骨頸骨折手法復(fù)位空心加壓釘內(nèi)固定術(shù)后6個(gè)月，右股骨粗隆間粉碎性骨折，右股骨頸骨折不愈合，空心釘脫出。病例12術(shù)后片男，78歲，左股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后5年病例13全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后小結(jié)