pci術(shù)后嚴重低血壓一例-李為民

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院李為民周立君欒天竹TheFirstAffiliatedHospitalHarbinMedicalUniversity基本信息性別:女性年齡:56歲入院時間:2008-02-02主訴：陣發(fā)性胸悶、心前區(qū)不適一年，加重一日伴前區(qū)疼痛哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院現(xiàn)病史

該患于一年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心前區(qū)不適，每次持續(xù)10～20分鐘，舌下含服硝酸甘油3～5分鐘可緩解。無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，未予系統(tǒng)治療。今日上述癥狀再次發(fā)生胸悶較前加重，持續(xù)時間延長且伴有胸骨后疼痛,含服硝酸甘油無明顯緩解，遂來我院。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院既往史否認高血壓病病史否認糖尿病病史否認吸煙史否認嗜酒史否認藥物過敏史席漢綜合征史25年哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院體格檢查

血壓：130/85mmHg脈搏：78次/分一般狀態(tài)尚可，全身毛發(fā)稀疏，頸軟，無頸靜脈怒張。雙側(cè)呼吸運動正常。心界正常，心率：78次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，雙下肢無浮腫。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輔助檢查（1）血常規(guī)：正常腎功能：正常凝血項：正常離子：[K+]3.00mmol/L

(3.5-5.2)血脂：CHOL6.27mmol/L

(3.3-5.7)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輔助檢查（2）肝功能：正常尿常規(guī)：正常甲狀腺系列：正常性腺系列：絕經(jīng)期

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輔助檢查（3）心電圖示：竇性心律電軸正常I、AVL及胸前導聯(lián)T波低平哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輔助檢查（4）心臟超聲：左心室：室間隔厚度：10.1mm舒張末期前后徑：49.8mm后壁厚度：9.01mm右心室：前后徑：20mm前壁厚度：4mm左心房：前后徑：31.8mmLVEF:66%E/A:0.73二尖瓣少量反流左室前壁內(nèi)膜回聲稍強、運動幅度略減低哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院初步診斷冠心病不穩(wěn)定型心絞痛席漢綜合征哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院冠狀動脈造影哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院Lcx80％

狹窄Lcx80％

狹窄回旋支置入

Cypherselectstent

2.5×23mm18:00補液1000ml

心電監(jiān)護、抗血小板、對癥22:00拔管前血壓：120/80mmHg心率：70次/分給予50%葡萄糖20mlst.iv2％利多卡因局部麻醉哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

22:20撤除股動脈鞘管行加壓包扎后，患者出現(xiàn)短暫意識喪失。

體溫：36.4℃心率：48次/分呼吸：16次/分血壓：70/50mmHg

心電監(jiān)護示：竇性心律，48次/分頭面部及四肢闕冷，全身皮膚粘膜蒼白，伴大汗哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院22:25（5min后）脈搏：80次/分血壓：140/80mmHg心電監(jiān)護示：竇性心律，80次/分意識恢復，呼吸節(jié)律平穩(wěn).Next?哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院股動脈超聲檢查示：無股動脈出血無假性動脈瘤產(chǎn)生22:45（25min后）脈搏：58次/分血壓：60/測不清心電監(jiān)護示：竇性心律，心率58次/分哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院23:05（45min后）呼吸：16次/分心率：60次/分血壓：90/60mmHg23:35（75min后）血壓逐漸下降至測不清心率：42次/分，竇性心律意識清楚，面色蒼白

Next?哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院23:40（80min后)5%葡萄糖20ml+地塞米松10mgst.iV患者癥狀仍無緩解,體征無明顯改善。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院23:50（90min后)呼吸：15次/分心率：44次/分血壓：60/？mmHg意識清楚給予補液升壓等處理Next?哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院0:20(130min后）心率：40次/分血壓測不清5%葡萄糖20ml+甲強龍40mgst.iv5%葡萄糖100ml+甲強龍80mgst.ivgtt哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1:10（180min后）體溫：36.4℃脈搏：70次/分呼吸：18次/分血壓：110/70mmHg意識清楚，生命體征恢復正常心電監(jiān)護示：竇性心律，心率70次/分

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院時間意識心率（次/分）血壓（mmHg）治療22:00清楚70120/8022:20短暫喪失4870/50抗迷走神經(jīng)反射，升壓22:25清楚80140/80股動脈超聲(－)22:50清楚5860/?升壓補液23:05清楚6090/6023:35清楚42?/?地塞米松23:50清楚4460/?00:20清楚40?/?甲強龍01:00清楚70110/70心電圖搶救持續(xù)時間：3小時思考1、拔管后血管迷走反射？2、低血容量性休克？3、過敏性休克？4、罪犯血管急性血栓形成？5、其他？哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院拔管后血管迷走反射？哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院低血容量性休克？股動脈處無出血，無失血表現(xiàn)。迅速補液后血壓無回升。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院過敏性休克？

靜脈地塞米松治療無效。

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院罪犯血管急性血栓形成？結(jié)論哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院討論哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院討論：席漢綜合征危象發(fā)作癥狀及體征席漢綜合征病人腦垂體前葉與下丘腦之間有聯(lián)系的門靜脈發(fā)生血栓，導致腦下垂體前葉發(fā)生壞死，各種促激素水平大大降低，于是相應靶腺體功能減退，其危象發(fā)作是指在各種應激因素的刺激下,病情急劇惡化,出現(xiàn)惡心、極度乏力、血壓降低、心率減慢、休克、高熱衰竭、昏迷、甚至死亡。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院討論：拔管誘發(fā)危象發(fā)作哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院討論：解決問題的關(guān)鍵－－激素的應用

在及時足量補充了糖皮質(zhì)激素后血壓心率回升并維持于穩(wěn)定狀態(tài),說明糖皮質(zhì)激素的補充是該例血管迷走反射治療成功的關(guān)鍵。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院啟示1、拔管反應的有效預防：局麻：在拔管前使用利多卡因進行局麻減少疼痛刺激。拔管前補液、升壓哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院啟示2、普通拔管反應的認癥：

癥狀：頭暈、心悸、氣短、惡心、嘔吐、大汗體征：皮膚濕冷，血壓下降，心率減慢，重者意識喪失哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院啟示哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院啟示4、難治性拔管反應合并席漢綜合征－－激