流腦課件培訓講學

流行性腦脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis

青島傳染病醫(yī)院沈丹目的要求

1、了解腦膜炎球菌的特點、流行病學特征和發(fā)病機理。2、掌握普通型流腦的臨床特點。3、熟悉流腦的診斷和鑒別診斷。4、掌握爆發(fā)型流腦的臨床特點及處理原則。前言人類對流腦的首次記載是1805年瑞士日內瓦暴發(fā)的一次流行.1887年確定了病原體。目前仍居化腦首位.流腦是一個比SARS更嚴重的、更持久的全球性的醫(yī)學和公共衛(wèi)生問題。2002年非洲發(fā)生大規(guī)模流行，25萬發(fā)病、2.5萬死亡。

概述病原學流行病學發(fā)病機理病理生理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷鑒別診斷治療預防內容病原學Etiology腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形,能產(chǎn)生毒力較強的內毒素.該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長.專性需氧菌.該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體.根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗將本菌分為13個血清群.根據(jù)細菌外膜脂質成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，進一步分成不同血清亞群.以A、B、C群為多見。我國以A為主.B及C群為散發(fā)菌株，但近年來發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)C群流行有上升之勢.

腦膜炎雙球菌對磺胺的耐藥現(xiàn)象日益普遍，尤其以C群和B群最為嚴重。青霉素對其最低抑菌濃度有所升高。尚無對氯霉素耐藥的報道。

本菌含自溶酶，對寒冷、干燥較敏感，一般的消毒劑處理極易使其死亡.多存在于中性粒細胞內

流行病學(Epidemiology)

傳染源是帶菌者和病人。隱性感染率高，帶菌者作為傳染源意義更重要。傳播途徑病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性任何年齡均可發(fā)病，6個月至2歲發(fā)病率最高.流行特征

從年前11月份開始，次年3、4月份達高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。0.5-2歲發(fā)病率最高，男女發(fā)病率大致相等。15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。感染類型帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%。發(fā)病原理

Pathogenosis

呼吸毒力消滅病原菌鼻咽部帶菌者

免疫力上呼吸道炎侵入血行化腦中樞敗血癥微循環(huán)障礙

內毒素

遷徙性病灶

爆發(fā)型（心內膜炎、肺炎、關節(jié)炎)（休克型、腦型、混合型）暴發(fā)型流腦

休克型

細菌繁殖內毒素

小血管痙攣微循環(huán)障礙DIC多器官功能衰竭休克腦膜腦炎型

細菌繁殖

內毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成病理

Pathology

上呼吸道感染期:局部炎癥.敗血癥期:血管內皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點、瘀班.肺、心、胃腸道及腎上腺皮質也可廣泛出血。

腦膜炎期:

病變部位主要在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫。漿液性滲出及局灶性小出血點。大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲-化膿。粘連損害顱N。腦水腫嚴重者可有腦疝形成。暴發(fā)型腦膜腦炎：

主要病變在腦實質，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫。

臨床表現(xiàn)

潛伏期1-7日，一般2-3日。

臨床類型普通型:約占90%左右前驅期（上呼吸道感染期敗血癥期腦膜腦炎期恢復期爆發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型。輕型：慢性型：上呼吸道感染期:

主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、咳嗽、咽喉疼痛、持續(xù)1-2天.發(fā)病急、進展快，容易被忽視.鼻咽拭子培養(yǎng)陽性.敗血癥期:

感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、體溫達40度以上，頭痛及全身痛，神志淡漠.幼兒表現(xiàn)哭鬧、拒食、驚厥。皮疹(70%）:皮膚粘膜瘀點或瘀斑、初呈鮮紅色，迅速增多，擴大，部位多見于四肢、軟腭、眼結膜及臀。持續(xù)1-2天。腦膜炎期

多與敗血癥期癥狀相同，高熱、中毒癥狀.持續(xù)2－5天。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:

顱內高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐.腦膜刺激癥：頸項強直、Brudzinski征和Kernig征陽性.腦炎癥狀：譫妄、抽搐、意識障礙.恢復期

體溫下降至正常.瘀點瘀斑消失或潰爛結痂愈合.顱內高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質損害征象好轉.1-3周內痊愈。暴發(fā)型:

多見于兒童.起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內死亡.壞死性紫癜:

炎性血管內血栓形成皮膚深部潰瘍休克型:

嚴重毒血癥:寒戰(zhàn)、高熱、嚴重者體溫不升,伴頭痛、嘔吐，短時間內出現(xiàn)瘀點、瘀斑，迅速增多融合成片。面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細速、呼吸急促。頑固性休克.血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常.血培養(yǎng)陽性.腦膜腦炎型:

腦膜及腦實質損害嚴重：1-2天內出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙加深，迅速出現(xiàn)昏迷。顱內壓增高，腦膜刺激征陽性，可有驚厥，椎體束征陽性，嚴重可發(fā)生腦疝。CSF改變:典型呈化膿性.混合型:

嚴重全身毒血癥癥狀.頑固性休克、大片瘀斑.腦實質損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝.預后極其嚴重.

輕型:輕型流腦:多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，可見少數(shù)出血點。腦脊液多無明顯變化。咽拭子培養(yǎng)陽性。慢性型:少見，多為成人.病程遷延數(shù)周至數(shù)月.以間歇性發(fā)冷、發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關節(jié)疼痛為特征.血培養(yǎng)可陽性.散在分布的斑疹、丘疹、瘀點

實驗室檢查Laboratoryexamination

血象：白細胞總數(shù)一般在10-20×109/L以上。中性粒細胞在80-90%以上。有DIC者，血小板減少、血纖維蛋白原明顯降低、凝血酶原時間延長，上述檢查進行性改變更有意義。腦脊液檢查

：化膿性改變。細菌學檢查：涂片、細菌培養(yǎng)。（鼻咽部分泌物、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體）瘀點涂片簡便易行，是早期診斷的重要方法。腦脊液壓力60-180mmH2O增高明顯外觀渾濁細胞計數(shù)與分類0-8>1，000，多核為主蛋白定性（-）蛋白定量明顯增加糖、氯化物明顯減少病原涂片或培養(yǎng)陽性血清免疫學檢查：特異性抗原的檢測：是流腦快速診斷方法。用特異性抗體測定抗原，常用方法有以下幾種：⑴對流免疫電泳法（CIE），⑵乳膠凝集試驗（LA），⑶免疫熒光法，⑷葡萄球菌A蛋白（SPA）協(xié)同凝集試驗（COA），⑸酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）。特異性抗體的檢測：用間接血凝法、ELISA等檢測特異性抗體，抗體一周后升高，不能早期診斷。陽性率70%-90%。診斷

Diagnosis流行病學資料：本病在冬春季節(jié)流行，多見于兒童，大流行時成人亦不少見。臨床表現(xiàn)：突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑（在病程中增多并迅速擴大），腦膜刺激征。實驗室檢查:腦脊液符合化膿性改變

鑒別診斷Differentialdiagnosis其他化膿性腦膜炎敗血癥結核性腦膜炎流行性乙型腦炎

其他化腦：肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等引起化腦與流腦比較。a.起病較流腦緩。無明顯季節(jié)性，散發(fā)為主。b.一般為繼發(fā)，有原發(fā)病灶，如中耳炎、癤瘡。c.后遺癥多（腦積水、耳聾、盲視、失語、癡呆、癱瘓）。d.無皮膚淤點、淤斑。e.腦脊液外觀常規(guī)不易區(qū)別，主要通過病原學鑒定。結腦：a.起病多緩，有結核病史或密切接觸史。b.全身血行結核的一部分，可發(fā)現(xiàn)其他部位的結核病灶。c.結核中毒癥狀，潮熱、盜汗、消瘦。d神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無瘀點、瘀斑。e.腦脊液以單核細胞為主，蛋白質增加，糖和氯化物減少。f.腦脊液，涂片可查見抗酸染色陽性桿菌。乙腦：a.農村小孩多見，7、8、9三月為發(fā)病高峰期。b.腦實質廣泛損害：高熱、驚厥、呼衰。c.腦脊液病腦樣改變。e.重癥后遺癥多。f..乙腦特異性抗體IgM抗體陽性。

并發(fā)癥與后遺癥

因早期抗菌藥物治療，已極少見。繼發(fā)感染:肺炎、褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染等。化膿性遷徙性病變:中耳炎、化膿性關節(jié)炎、膿胸、心內膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。腦及其周圍組織因炎癥或粘連引起顱N損害、肢體運動障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。后遺癥可由并發(fā)癥引起，常見為耳聾、失明、癱瘓、智力或精神異常等。

預后

普通型如及時診斷，合理治療則預后良好，多能治愈，并發(fā)癥及后遺癥少見。爆發(fā)型病死率較高，其中腦膜腦炎型及混合型預后更差。小于1歲的嬰幼兒及老年人預后差。

以下因素與預后有關：暴發(fā)型患者病情兇險，預后較差。年齡以1歲以下及高齡者預后較差。反復驚厥，持續(xù)昏迷者預后差。治療較晚或治療不徹底者預后不良。易發(fā)生后遺癥。

治療

普通型流腦的治療一般治療：強調早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護。臥床休息，保持空氣流通。做好護理，預防并發(fā)癥。防褥瘡發(fā)生，防嘔吐物吸入，給氧。保證足夠液體量熱量及電解質。對癥治療：高熱用物理降溫和藥物降溫，頭痛劇烈者用脫水劑，驚厥時用冬眠靈、安定等鎮(zhèn)靜劑。保持水電解質平衡。

病原治療：盡早、足量應用細菌敏感且能透過血腦屏障的抗菌藥物

磺胺

在腦脊液中的濃度可達血液濃度的50-80%，曾為首選藥物?，F(xiàn)出現(xiàn)耐藥菌組株應引起注意。青霉素G

青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30%，大劑量注射使腦脊液達有效殺菌濃度。青霉素G劑量兒童為20-40萬U/kg/日，分3次靜滴，成人800萬U，每8小時1次，療程5-7日。

氯霉素

：腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30-50%，劑量成人2-3g/日，兒童50mg/kg/日，分次加入葡萄糖液內靜滴。療程5-7日。注意副作用，尤其對骨髓的抑制，故用于不能使用青霉素患者。新生兒、老人慎用。頭孢菌素：抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢曲松成人2g，小兒50-100mg/kg，靜注q12h。療程7天。

休克型的治療抗菌治療同前

可聯(lián)合用藥抗休克治療（1）擴充血容量（2）糾正酸中毒（3）血管活性藥物的應用（4）DIC的治療（5）腎上腺皮質激素

（6）保護重要臟器功能

液體療法原則最初1小時內成人1000ml，兒童10-20ml/kg,快速靜脈滴注。成人24小時輸入液量在2000-3000ml，兒童為50-80ml/kg。原則為先鹽后糖，先膠后晶、先濃后淡，先快后慢，及時補堿，痙補鈣鎂，見尿補鉀，隨時調整。用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒血管活性藥物應用。654-2擴容有效的表現(xiàn)組織灌注良好，神清、口唇紅潤、肢體溫暖、發(fā)紺消失；收縮壓＞12kPa（90mmHg），脈壓差＞４kPa（30mmHg）；脈搏＜100次/分；尿量＞30ml/h；血紅蛋白恢復至基礎水平，血液濃縮現(xiàn)象消失?？鼓委煟?/p>

鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關，凡