肺奴卡菌病課件

肺奴卡菌?。危铮悖幔颍洌椋铮螅椋髤R報人：1整理版ppt目錄肺奴卡菌病簡介藥學監(jiān)護診斷及藥物治療

病原學2整理版ppt奴卡菌奴卡菌為機會致病菌。廣泛存在于土壤和家畜中，帶菌的灰塵或污染的食物可通過呼吸道、消化道或皮膚傷口侵入人體。革蘭陽性分枝絲狀需氧菌，形態(tài)與放線菌屬相似。目前已知對人致病的主要有星形諾卡氏菌、鼻疽諾卡氏菌、豚鼠諾卡氏菌和巴西諾卡氏菌，約７０％為星形諾卡氏菌感染。部分具有弱抗酸性，用1%鹽酸乙醇延長脫色時

間,即可變?yōu)榭顾彡幮?，?jù)此可與結核分枝桿菌相鑒別。奴卡菌在培養(yǎng)基中的生長速度慢,培養(yǎng)陽性率不高.3整理版ppt感染途徑：呼吸道外傷感染器官移植，開放性胸外科手術后，開放性骨折處皮膚，在車禍傷后，隆胸術后其他繼發(fā)于其他疾病而感染，比如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，淋巴瘤，白血病，長期應用免疫抑制劑后通常是通過呼吸道吸入孢子或斷裂的菌絲片段4整理版ppt

感染部位肺部疾?。悍闻ň。址感啬?，膿胸常見于免疫缺陷或免疫損害病人，肺外播散疾?。嚎蓪е滦陌?、縱膈炎等，也可播散到皮膚、皮下組織等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：通常會在腦部形成一個或多個腫塊皮膚感染：它常見于免疫功能正常機體蜂窩組織炎及結節(jié)，足菌腫（ｍｙｃｅｔｏｍａ）50%伴隨5整理版ppt

流行病學在美國，每年大約有500～1000例諾卡氏菌病的新發(fā)病例；法國每年大約有150-250

例諾卡氏菌病例，意大利每年有90-130諾卡氏菌病例。我國于1980

年首次報道了諾卡氏菌病例。張媛,張媛媛,李振軍,萬康林.諾卡氏菌研究進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(06):628-634.6整理版ppt

肺奴卡菌?。╬ulmonarynocardiosis，PN）是由奴卡菌引起的一種急性、亞急性或慢性化膿性或肉芽腫性肺部感染。常表現(xiàn)為慢性。肺奴卡菌病化膿性肉芽腫炎性浸潤膿腫空洞膿胸膿氣胸7整理版ppt

高危因素PN的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能缺陷及肺部基礎疾病的患者約占85%，免疫功能正?；颊呒s占15%，可見免疫功能正常者發(fā)生PN少見60%～80%奴卡菌感染者存在影響免疫功能的基礎疾病長期使用糖皮質激素使用免疫抑制劑其他基礎疾病如肺部疾病，惡性腫瘤，糖尿病，結締組織疾病等123細胞免疫是機體對奴卡菌免疫防御機制的主要形式，肺部的巨噬細胞是宿主的第一道防線8整理版ppt病理表現(xiàn)化膿性炎癥，大量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，無巨細胞或干酪樣壞死奴卡菌膿腫有融合趨勢，不易形成包裹和纖維化G+桿菌成分枝狀或革蘭氏染色著色不均勻的絲狀菌9整理版ppt

臨床表現(xiàn)

臨床較少見，無特異性，診斷困難，誤診率高臨床表現(xiàn)無特異性，常見的表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸痛，呼吸困難等。其影像學特點亦缺乏特異性，但以實變多見。易與肺部真菌感染，分枝桿菌感染，肺炎，肺癌等混淆，臨床診斷困難。目前病原學檢查是其診斷的金標準奴卡菌病的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)與肺結核酷似，且抗酸染色陽性，易誤診為肺結核日本學者曾總結７例肺奴卡菌感染患者的ＨＲＣＴ特點，提出肺ＣＴ上若出現(xiàn)肺內多發(fā)結節(jié)從中央到外周分布趨勢，可能提示存在肺奴卡菌感染。10整理版ppt診斷及藥物治療－11整理版ppt診斷及藥物治療方法：使用萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，收集1979年5月～2011年5月間32年以來收錄的肺奴卡菌感染84例文獻進行分析。分析其危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學變化、病原學特點及其耐藥情況、診斷和治療轉歸等－84病例中男59例，女25例。其中健康患者18例(21.4%)，其余均合并基礎疾病，上述病例中免疫受損人群有53例，占63%。12整理版ppt診斷及藥物治療13整理版ppt診斷及藥物治療藥物例數(shù)磺胺類48聯(lián)合用藥率為73%頭孢三代19阿米卡星14青霉素3米諾環(huán)素2碳青霉烯284結論：奴卡菌肺病感染的臨床表現(xiàn)和影像學無特異性，因此常誤診漏診，應重視痰涂片抗酸染色。本次研究顯示約79%的患者伴有基礎病，SLE及腎病綜合征為最常見的基礎疾病，長期使用激素、免疫抑制劑的人群、器官移植術后等為感染奴卡菌病的高危人群。肺奴卡菌病的治療主要以磺胺藥物為主的聯(lián)合用藥，目前因磺胺類藥物耐藥率較高，多主張聯(lián)合用藥，碳青霉烯類和利奈唑胺是敏感性較高的兩個藥物。目前聯(lián)合治療的藥物可選擇阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、利奈唑胺、米諾環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星等本研究的不足之處是16株奴卡菌未分型，且大部分臨床病例無完整的奴卡菌藥物敏感實驗的詳細資料。因發(fā)病例數(shù)少，發(fā)病地點分散，無法總結出系統(tǒng)的藥敏實驗結果。療程為平均50天

～1年總體預后:痊愈67例（79.8%）好轉3例無效1例死亡13例，死亡率15%。14整理版ppt方法：報道2009年8月-2013年11月我院呼吸內科確診的6例肺奴卡菌病病例資料并回顧相關文獻，對病例的基礎疾病、臨床表現(xiàn)、影像學改變及其治療方案進行總結。6例肺奴卡菌病患者中，男性4例，女性2例，年齡為40~58歲，合并基礎疾病者5例。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為主要癥狀,6例肺部影像學改變均不具有特異性，多表現(xiàn)為結節(jié)灶、肺實變，同時伴有空洞、胸腔積液等楊修文,崔俊昌.肺奴卡菌病6例報道并文獻復習[J].解放軍醫(yī)學院學報,2016,37(08):888-890+896.15整理版ppt結論:肺奴卡菌病是嚴重的機會致病菌感染性疾病，它多發(fā)生于合并有基礎疾病以及免疫功能受損的患者，盡早明確診斷是獲得良好預后的關鍵。治療主要是以磺胺類藥物為主的聯(lián)合用藥方案6例均以磺胺類藥物(0.96g，q8h)為基礎聯(lián)合用藥治療.聯(lián)合用藥:亞胺培南/西司他丁(1gq8h)美羅培南(1g，

q8h)利奈唑胺(300ml，q12h)米諾環(huán)素(100mg，bid)結果：5例患者藥物治療1個月余病情好轉出院。病例1因重癥肺炎院內死亡.16整理版ppt方法：賈練等對具有完整資料的肺奴卡菌感染病例，共５０例進行回顧性分析。結果：治療藥物以復方磺胺甲惡唑治療為基礎，多和碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、利奈唑胺、三代頭孢等聯(lián)合治療。痊愈或好轉４２例（８４％），無效１例（２％），死亡７例（１４％）結論：免疫功能低下是肺奴卡菌感染的基礎，臨床表現(xiàn)無特異性，奴卡菌病原菌培養(yǎng)陽性是唯一確診途徑，治療藥物以復方磺胺甲惡唑為主，酌情聯(lián)合用藥。5０例有藥敏結果的病例中（１７例，占３４％），青霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率高，復方新諾明、亞胺培南、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、米諾環(huán)素、阿米卡星敏感率較高。有藥敏的１７例病例中復方新諾明耐藥的有５例，占２９％17整理版ppt藥物例數(shù)磺胺藥物46碳青霉烯類12喹諾酮類7氨基糖苷類9利奈唑胺5三代頭孢7四代頭孢2米諾環(huán)素3療程大多在３個月~6個月結果：總體預后：痊愈或好轉４２例（８４％）無效１例（２％）死亡７例（１４％）７例死亡患者中有３例經(jīng)藥敏證實對磺胺耐藥。提示磺胺耐藥患者可能預后相對較差。單用２１例，４２％；聯(lián)合用藥２５例，５０％結論：復方制劑（ＴＭＰ－ＳＭＸ）具有良好的組織滲透性，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是奴卡菌病初始治療的一線選擇，包括腦膿腫。嚴重感染病例，建議以ＴＭＰ－ＳＭＸ為基礎的聯(lián)合治療，可選擇阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢曲松、利奈唑胺、米諾環(huán)素、莫西沙星、左氧氟沙星等Ｕｈｄｅ等對美國４４個州１０年間收集的奴卡菌病資料進行回顧性研究，提示７６５株奴卡菌對經(jīng)驗性抗菌藥物磺胺甲惡唑（ＳＭＺ）和甲氧芐啶－磺胺甲惡唑（ＴＭＰ－ＳＭＺ）的耐藥率分別為６１％和４２％，１０年間星形和皮疽奴卡菌對ＴＭＰ－ＳＭＺ的耐藥率均升高了２４％，利奈唑胺是唯一１００％敏感的抗生素，但目前尚未發(fā)現(xiàn)磺胺類藥物治療失敗病例所以ＴＭＰ－ＳＭＸ仍然是一線治療藥物，對于磺胺類藥物無法耐受的患者，利奈唑胺可作為較好的替代治療。18整理版ppt方法:在日本大阪市金基中胸科醫(yī)療中心對被診斷患有PN的患者進行了為期13年的觀察性、回顧性研究。19整理版ppt耐TMP/SMZ菌株：16株，達27%整體死亡率的危險因素單因素和多因素分析。結論:臨床醫(yī)生應該意識到，即使是免疫能力強的患者，特別是有潛在肺部疾病的患者，也可能感染PN,在肺臟疾病、老年、肺曲霉病和TMP-SMZ的耐藥性與增加的死亡風險有關?；诓粶蚀_的藥敏結果而不使用TMP-SMZ可能是導致整體死亡率的一個真正的危險因素，而不是TMP-SMZ本身的耐藥性。結果:59例肺部nocardiosis患者被確診，患者以男性為主(73%)，平均年齡66歲(15-88歲)。新發(fā)咳嗽和呼吸困難是最常見的表現(xiàn)(76%)。盡管52名(88%)患者至少有一種潛在的肺部疾病，但大多數(shù)患者似乎沒有出現(xiàn)系統(tǒng)性免疫缺陷。多變量Cox比例-危險分析揭示了總體死亡率的主要和獨立危險因素:468歲(危險比[HR]，4.7;95%置信區(qū)間[CI]，1.6-14;p?0.05),肺曲霉病(HR8.8;95%置信區(qū)間,2.4-33;p?0.01)和甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)耐藥(HR4.3;95%可信區(qū)間,1.6-11;p?0.04)。20整理版ppt樣本例次下呼吸道分泌物13例次纖維支氣管鏡刷片4例次痰標本3例次血液2例次胸腔積液1例次11例檢出奴卡菌標本23份21整理版ppt11例患者治愈和好轉6例（54%）死亡5例（45%）文獻報道全身性諾卡菌病的死亡率為７％～４４％；如果感染了菌血癥，死亡率達到５０％；如果是嚴重的免疫損害者，死亡率高達８５％單純應用復方磺胺甲惡唑，治療效果并不理想，臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗得出目前的藥物治療推薦三聯(lián)用藥，即復方磺胺甲惡唑、阿米卡星和頭孢曲松鈉或亞胺培南。張媛,張媛媛,李振軍,萬康林.諾卡氏菌研究進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(06):628-634.22整理版ppt結論：本調查中10例為老年人，7例合并COPD，證實老年人易感，其原因是老年患者基礎病多、多合并器官功能不全、營養(yǎng)狀況相對較差，全身免疫防御機制削弱，并且需接受糖皮質激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑等藥物治療。治療肺奴卡菌病首選藥物仍是磺胺類，主張在獲得藥敏實驗結果前經(jīng)驗予SMZ、阿米卡星、頭孢曲松或亞胺培南三聯(lián)聯(lián)合治療，由于奴卡菌感染有復發(fā)的趨向，抗生素療程要足夠長。23整理版ppt藥學監(jiān)護每月隨訪規(guī)律用藥治療藥物劑量的確定

腎功能正常成人患者，推薦初始治療藥物劑量為TMP5～10mg·kg－1·d－1，SMZ25～50mg·kg－1·d－1，分2～4次口服或靜脈給藥堿化尿液監(jiān)測肝腎功能過敏反應和其他足療程對于免疫功能正常的患者，療程至少

3～

6個月，而對于免疫宿主抑制的患者療程至少

12個月

藥疹、紅斑或剝脫性皮炎等皮膚反

應，中性粒細胞及血小板減少癥，肝腎功能損害吳秀鳳,吳銳榮,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的藥學服務[J].中南藥學,2017,15(12):1786-1788.24整理版ppt肺奴卡菌病臨床表現(xiàn)和影像無特異性，常與肺結核，真菌感染，肝癌等混淆。目前病原學檢查是其診斷的金標準1長期使用激素、免疫抑制劑；合并其他基礎疾病如肺部疾病,結締組織病等，和老年人是感染奴卡菌病的高危因素2盡早明確診斷，首選磺胺類藥物為基礎的聯(lián)合用藥。臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗得出目前的藥物治療推薦三聯(lián)用藥，即復方磺胺甲惡唑、阿米卡星和頭孢曲松鈉或亞胺培南。3做好患者藥學監(jiān)護，定期隨訪，規(guī)律且足療程用藥，是治愈PN,預防復發(fā)的關鍵。4總結25整理版ppt1、宋秀杰,路聰哲,顧玨,芮萌,張超,韓文杰,方庭正,歐敏.84例肺奴卡菌病文獻回顧性分析1979-2011[J].臨床肺科雜志,2013,18(12):2280-2282.2、張媛,張媛媛,李振軍,萬康林.諾卡氏菌研究進展[J].中國人獸共患病學報,2012,28(06):628-634.3、賈練,劉丹,梁宗安,韓瑤,王茂筠,黃維維.肺奴卡菌病的臨床特征與診治分析[J].西部醫(yī)學,2016,28(01):40-44.4、高志凌,林燕林,李遠思,洪峰,俞興群.肺奴卡菌病11例臨床分析[J].中國實用內科雜志,2013,33(07):563-564.5、吳秀鳳,吳銳榮,周士俊.1例肺奴卡菌感染患者的藥學服務[J].中南藥學,2017,15(12):1786-1788.6、王杰,王德生,黃華萍,李羲.免疫功能正常的肺奴卡菌病3例臨床分析