住院委托書模版

住院委托書模版住院委托書模版篇一委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時。（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。（6）需要輸注血液及血液制品時。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。委托人（患者）簽名：受委托人簽名：日期：注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。住院委托書模版篇二委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時。（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。（6）需要輸注血液及血液制品時。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)