門診與急診病歷書寫規(guī)范制度

門診與急診病歷書寫規(guī)范制度1.前言本規(guī)章制度旨在規(guī)范醫(yī)院門診與急診病歷的書寫，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療信息的準確性和完整性，為患者供應優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。全部醫(yī)務人員必需嚴格遵守本制度的要求。2.病歷基本要素2.1門診病歷基本要素患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等。就診日期：記錄患者就診的具體日期。主訴：由患者自述的重要癥狀和疾病訴求?，F(xiàn)病史：認真記錄患者的疾病發(fā)生過程和癥狀表現(xiàn)，包含發(fā)病時間、病情變動、治療經(jīng)過等。既往史：包含個人病史、家族史以及過敏史等。體格檢查：將醫(yī)生對患者進行的體格檢查結(jié)果認真記錄，包含生命體征、病灶部位、體格指標等。輔佑襄助檢查：如化驗、影像學檢查等結(jié)果，必需明確標示檢查項目、結(jié)果、參考范圍等信息。2.2急診病歷基本要素患者基本信息：同上述門診病歷基本要素。就診日期與時間：記錄患者就診的具體日期和時間。主訴：患者自述的導致急診就診的重要癥狀和疾病訴求?，F(xiàn)病史：認真記錄患者疾病發(fā)生過程和癥狀表現(xiàn)，包含發(fā)病時間、病情變動、治療經(jīng)過等。既往史：同上述門診病歷基本要素。急診體格檢查：包含生命體征、病灶部位、體格指標等。急診輔佑襄助檢查：必需時進行的急診輔佑襄助檢查結(jié)果，包含化驗、影像學檢查等。3.病歷書寫要求3.1病歷書寫格式病歷書寫必需使用規(guī)范的字跡，盡量使用黑色或藍色水性筆書寫，不得使用鉛筆或紅色字跡。病歷紙大小必需符合標準，紙張清潔整齊，不得顯現(xiàn)破損以及重復使用的情況。病歷書寫必需遵從正確的書寫次序，將各個部分的內(nèi)容依次填寫。3.2病歷書寫內(nèi)容要求病歷必需真實、準確、完整地記錄患者就診信息，不得隨便刪除或修改已有記錄。病歷書寫要注意用詞準確，文字清楚。必需時使用術語，避開使用模糊或歧義的表達方式。病歷的內(nèi)容必需與醫(yī)生的診斷和治療看法保持全都，不得有意隱瞞或擅自更改病歷信息。病歷應定時間次序記錄，每次就診需單獨一頁，并在每頁上標注患者基本信息和頁碼。病歷書寫需注意患者隱私保護，不得泄露患者個人信息。3.3病歷修改與簽名要求對于門診病歷，如發(fā)現(xiàn)錯誤或需修改的地方，應于錯誤處使用橫線劃掉，寫明修改原因，并在旁邊注明修改人和修改時間。修改后需加蓋醫(yī)生個人章和醫(yī)院公章。對于急診病歷，不得隨便刪除或修改已有記錄，如需修改，只能添加新的內(nèi)容作為增補，并在修改部分注明修改人和修改時間。修改后需加蓋醫(yī)生個人章和醫(yī)院公章。病歷必需由負責該病例的醫(yī)生本人親筆簽名，并注明簽名日期。4.病歷保管與歸檔4.1病歷保管門診病歷必需在患者就診當天完成書寫，及時整理歸檔，確保病歷的完整性和即時性。急診病歷必需在患者急救及就診過程結(jié)束后盡快完成書寫，及時整理歸檔。病歷一經(jīng)書寫完成，必需按規(guī)定存放在醫(yī)院的病歷室或檔案室，確保安全、可靠。4.2病歷歸檔病歷歸檔必需依照患者姓氏首字母的次序進行歸類，每個病歷應有唯一的標識號，方便檢索和管理。病歷歸檔時，必需有專人進行登記并記錄相關信息，確保病歷的完整性和可追溯性。病歷歸檔時應定期進行清理和整理，確保病歷室或檔案室的空間和秩序。5.病歷查閱與傳遞5.1病歷查閱病歷查閱必需符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關法律法規(guī)的規(guī)定，嚴格掌控查閱權(quán)限，并記錄查閱人員的信息。病歷查閱應在特定的查閱區(qū)域進行，并由專人幫助患者和相關醫(yī)務人員進行查閱。5.2病歷傳遞病歷在門診轉(zhuǎn)入住院、轉(zhuǎn)院等情況下，應及時進行病歷的轉(zhuǎn)遞，并記錄相關信息。病歷傳遞時，必需通過確保信息安全的方式進行，避開信息泄露和數(shù)據(jù)損壞。6.病歷培訓與質(zhì)控6.1病歷培訓醫(yī)院應定期組織門診與急診病歷書寫培訓，提高醫(yī)務人員的書寫質(zhì)量和規(guī)范意識。新進醫(yī)務人員應在入職前接受病歷書寫培訓，并通過相關考核。6.2病歷質(zhì)控醫(yī)院應建立病歷質(zhì)掌控度，定期對病歷進行抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。針對病歷質(zhì)量較差的醫(yī)務人員，應進行及時的矯正和培訓，以提高病歷的質(zhì)量。7.法律責任對于違反本規(guī)章制度的醫(yī)務人員，醫(yī)院將追究其相應的法律責任，嚴重者將做出相應的紀律處分和法律追責。8.結(jié)束語本規(guī)章制度的實施目的是為