醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險告知及免責(zé)協(xié)議書

醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險告知及免責(zé)協(xié)議書合同編號：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________資質(zhì)：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：________________聯(lián)系方式：________________一、引言1.協(xié)議背景本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)中的權(quán)利和義務(wù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和雙方的合法權(quán)益。乙方自愿選擇在甲方進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)，甲方將根據(jù)乙方的需求和實際情況，為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療美容服務(wù)。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）“醫(yī)療美容手術(shù)”指通過手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）“并發(fā)癥”指在醫(yī)療美容手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的異常情況，需要進(jìn)一步治療或處理。（3）“不良反應(yīng)”指在醫(yī)療美容手術(shù)中或術(shù)后使用的藥物、醫(yī)療器械等引起的非預(yù)期的不良身體反應(yīng)。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響協(xié)議條款的解釋和理解。（2）除非上下文另有明確規(guī)定，本協(xié)議中使用的單數(shù)形式的詞語應(yīng)包括復(fù)數(shù)形式，反之亦然。（3）本協(xié)議中提及的法律法規(guī)應(yīng)包括其修訂、補(bǔ)充或重新制定的版本。三、患者基本信息1.患者個人信息乙方確認(rèn)其提供的個人信息真實、準(zhǔn)確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話等。乙方應(yīng)在個人信息發(fā)生變更時及時通知甲方。2.聯(lián)系人信息乙方應(yīng)指定一名聯(lián)系人，并提供其姓名、聯(lián)系電話和與乙方的關(guān)系。該聯(lián)系人將在乙方手術(shù)期間及術(shù)后恢復(fù)期間協(xié)助甲方與乙方進(jìn)行溝通和聯(lián)系。四、醫(yī)療美容項目詳情1.手術(shù)項目名稱乙方選擇在甲方進(jìn)行的醫(yī)療美容手術(shù)項目為：____________________。2.手術(shù)目的與預(yù)期效果（1）乙方進(jìn)行該手術(shù)的目的為：____________________。（2）甲方將根據(jù)乙方的需求和實際情況，為乙方制定手術(shù)方案，并告知乙方手術(shù)可能達(dá)到的預(yù)期效果。但需要明確的是，手術(shù)效果可能會因個體差異而有所不同，甲方無法保證手術(shù)效果完全符合乙方的期望。五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般手術(shù)風(fēng)險（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口愈合延遲、局部紅腫、疼痛等癥狀，嚴(yán)重時可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會出現(xiàn)出血情況，少量出血可通過壓迫等方法止血，如出血較多可能需要進(jìn)行輸血或再次手術(shù)止血。（3）麻醉風(fēng)險：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過程中可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（4）瘢痕形成：手術(shù)后傷口可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和形狀因人而異，部分患者可能會出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕疙瘩。（5）其他：手術(shù)還可能會出現(xiàn)傷口裂開、脂肪液化、皮膚壞死等一般手術(shù)風(fēng)險。2.特定項目風(fēng)險（1）針對乙方選擇的具體手術(shù)項目，存在以下特定風(fēng)險：若為眼部整形手術(shù)，可能存在雙眼不對稱、眼瞼外翻、視力受損等風(fēng)險。若為鼻部整形手術(shù)，可能存在鼻梁歪斜、呼吸困難、嗅覺異常等風(fēng)險。若為隆胸手術(shù)，可能存在假體移位、包膜攣縮、感染等風(fēng)險。若為吸脂手術(shù)，可能存在皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等風(fēng)險。甲方將向乙方詳細(xì)說明上述手術(shù)風(fēng)險，并提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和建議。乙方應(yīng)認(rèn)真聽取甲方的告知，對手術(shù)風(fēng)險有充分的認(rèn)識和理解。六、患者知情同意1.風(fēng)險理解與認(rèn)可乙方已充分了解并理解上述手術(shù)風(fēng)險，認(rèn)識到手術(shù)可能存在的不確定性和潛在風(fēng)險。乙方愿意承擔(dān)這些風(fēng)險，并對可能出現(xiàn)的后果有足夠的心理準(zhǔn)備。2.自愿選擇手術(shù)乙方經(jīng)過慎重考慮，自愿選擇在甲方進(jìn)行上述醫(yī)療美容手術(shù)。乙方確認(rèn)其選擇是基于自身的意愿，而非受到任何外部因素的影響或強(qiáng)迫。七、醫(yī)生職責(zé)與義務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：（1）根據(jù)乙方的需求和實際情況，制定合理的手術(shù)方案。（2）安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生為乙方進(jìn)行手術(shù)。（3）在手術(shù)前為乙方進(jìn)行全面的身體檢查，保證乙方身體狀況適合進(jìn)行手術(shù)。（4）在手術(shù)過程中，嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范和流程進(jìn)行操作，保證手術(shù)的安全和有效性。（5）在手術(shù)后，為乙方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期進(jìn)行復(fù)查，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。2.專業(yè)注意義務(wù)甲方的醫(yī)生在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)盡到專業(yè)注意義務(wù)，包括但不限于：（1）具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉手術(shù)操作規(guī)范和流程。（2）對乙方的病情進(jìn)行仔細(xì)的評估和診斷，制定合理的治療方案。（3）在手術(shù)過程中，保持高度的注意力和謹(jǐn)慎態(tài)度，避免因疏忽或失誤導(dǎo)致乙方受到損害。（4）在手術(shù)后，密切觀察乙方的病情變化，及時發(fā)覺并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息1.機(jī)構(gòu)名稱與資質(zhì)甲方為____________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱），具有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備開展相應(yīng)醫(yī)療美容手術(shù)的資質(zhì)和條件。2.地址與聯(lián)系方式甲方的地址為：____________________，聯(lián)系電話為：____________________。九、費用與支付方式1.手術(shù)費用明細(xì)乙方選擇的醫(yī)療美容手術(shù)項目費用為：____________________元。還可能包括術(shù)前檢查費、藥品費、材料費、護(hù)理費等其他費用，具體費用明細(xì)如下：費用項目金額（元）手術(shù)費____________________術(shù)前檢查費____________________藥品費____________________材料費____________________護(hù)理費____________________其他費用____________________合計：____________________元2.支付方式與時間（1）乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費用的______%作為定金；在手術(shù)前______日內(nèi)，支付手術(shù)費用的______%；手術(shù)后______日內(nèi)，支付剩余費用。（2）乙方可以通過以下方式支付費用：現(xiàn)金支付：乙方可以在甲方指定的收費處支付現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方可以將費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。其他支付方式：____________________。十、術(shù)后注意事項1.護(hù)理要求（1）乙方在手術(shù)后應(yīng)按照甲方醫(yī)生的建議進(jìn)行護(hù)理，包括保持傷口清潔、避免劇烈運動、注意飲食等。（2）乙方應(yīng)按時服用醫(yī)生開具的藥物，如有不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)生。2.復(fù)查安排（1）甲方將為乙方安排術(shù)后復(fù)查，復(fù)查時間分別為手術(shù)后______天、______天、______天。乙方應(yīng)按時到甲方進(jìn)行復(fù)查，以便甲方醫(yī)生及時了解乙方的恢復(fù)情況。（2）如乙方未能按時進(jìn)行復(fù)查，可能會影響手術(shù)效果的評估和后續(xù)治療方案的制定，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果。十一、并發(fā)癥與不良反應(yīng)處理1.可能出現(xiàn)的情況在醫(yī)療美容手術(shù)過程中或術(shù)后，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如感染、出血、瘢痕形成、假體移位等。這些情況可能會影響手術(shù)效果，甚至對乙方的身體健康造成一定的損害。2.處理措施與責(zé)任（1）一旦出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，甲方將采取積極的治療措施，包括但不限于使用藥物、進(jìn)行手術(shù)等。甲方將盡最大努力減輕乙方的痛苦和損失。（2）如果并發(fā)癥或不良反應(yīng)是由于甲方的過錯或違反醫(yī)療規(guī)范導(dǎo)致的，甲方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。但如果并發(fā)癥或不良反應(yīng)是由于不可抗力、乙方自身的身體狀況或其他不可預(yù)見的原因?qū)е碌?，甲方將不承?dān)責(zé)任。（3）乙方在手術(shù)后應(yīng)按照甲方醫(yī)生的建議進(jìn)行護(hù)理和恢復(fù)，如果乙方違反醫(yī)生的建議導(dǎo)致并發(fā)癥或不良反應(yīng)的發(fā)生或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果。十二、免責(zé)條款1.特定情形下的免責(zé)范圍（1）如果手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)是由于不可抗力、乙方自身的身體狀況或其他不可預(yù)見的原因?qū)е碌?，甲方不承?dān)責(zé)任。（2）如果乙方在手術(shù)前隱瞞了自己的病史、過敏史或其他重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）如果乙方在手術(shù)后未按照甲方醫(yī)生的建議進(jìn)行護(hù)理和恢復(fù)，導(dǎo)致并發(fā)癥或不良反應(yīng)的發(fā)生或加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.限制責(zé)任的條件（1）甲方對乙方的賠償責(zé)任以乙方實際支付的手術(shù)費用為限，不包括乙方可能遭受的其他間接損失或精神損害賠償。（2）如果雙方對手術(shù)效果或并發(fā)癥的發(fā)生存在爭議，應(yīng)通過協(xié)商或法律途徑解決，甲方在爭議解決期間不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。十三、協(xié)議變更與解除1.變更條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補(bǔ)充協(xié)議。（2）如果法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，導(dǎo)致本協(xié)議的部分條款無法履行或需要進(jìn)行調(diào)整，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)或政策的要求進(jìn)行變更。2.解除情形與后果（1）在手術(shù)前，如乙方因個人原因決定取消手術(shù)，應(yīng)提前通知甲方，并按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方將在扣除定金后，將剩余費用退還乙方。（2）如果在手術(shù)過程中或手術(shù)后，出現(xiàn)不可抗力或其他無法預(yù)見、無法避免、無法克服的客觀情況，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度，協(xié)商解決相關(guān)問題。如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。（3）如果一方違反本協(xié)議的約定，給對方造成損失的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十四、爭議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.法律訴訟選擇如果協(xié)商或調(diào)解無法解決爭議，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。訴訟期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中不涉及爭議的其他條款。十五、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。本協(xié)議的任何條款如