2024年疾病醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年疾病醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人1.3聯(lián)系方式1.4注冊地址2.協(xié)議背景和目的2.1協(xié)議背景2.2協(xié)議目的3.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費用分擔(dān)項目3.2分擔(dān)比例3.3分擔(dān)方式4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷申請4.2申報材料4.3報銷審核4.4報銷結(jié)算5.醫(yī)療費用支付方式5.1支付期限5.2支付方式5.3支付憑證6.保險理賠事項6.1保險理賠范圍6.2保險理賠流程6.3保險理賠材料7.醫(yī)療費用統(tǒng)計和報告7.1統(tǒng)計內(nèi)容7.2報告時間7.3報告方式8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構(gòu)10.合同生效和終止10.1合同生效條件10.2合同終止條件11.合同變更和解除11.1變更程序11.2解除條件12.通知和送達12.1通知方式12.2送達地址13.其他約定13.1保密條款13.2不可抗力13.3合同附件14.合同簽署及生效日期第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱（1）甲方：醫(yī)療保險公司（2）乙方：企業(yè)1.2法定代表人（1）甲方法定代表人：（2）乙方法定代表人：1.3聯(lián)系方式1.4注冊地址（1）甲方注冊地址：省市區(qū)路號（2）乙方注冊地址：省市區(qū)路號2.協(xié)議背景和目的2.1協(xié)議背景（1）甲方為一家專業(yè)醫(yī)療保險公司，致力于為各類客戶提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。（2）乙方為一家知名企業(yè)，關(guān)注員工福利，提高員工健康水平。2.2協(xié)議目的（1）甲方根據(jù)乙方的需求，為其員工提供相應(yīng)的醫(yī)療保險服務(wù)。（2）乙方通過購買醫(yī)療保險，降低員工因病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高員工福利待遇。3.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費用分擔(dān)項目（1）門診費用（2）住院費用（3）手術(shù)費用（4）藥品費用（5）檢查費用3.2分擔(dān)比例（1）甲方承擔(dān)80%的費用，乙方承擔(dān)20%的費用。（2）乙方應(yīng)按照協(xié)議規(guī)定，及時繳納自付部分的費用。3.3分擔(dān)方式（1）甲方按照乙方的員工人數(shù)和保險金額，制定相應(yīng)的保險方案。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時提供員工名單及相關(guān)信息。4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷申請（1）員工發(fā)生醫(yī)療費用后，應(yīng)向乙方提交報銷申請。（2）乙方在收到申請后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)審核完畢。4.2申報材料（1）身份證復(fù)印件（2）醫(yī)療費用發(fā)票（3）病歷資料（4）其他相關(guān)證明材料4.3報銷審核（1）乙方對申報材料進行審核，確保符合協(xié)議要求。（2）審核通過后，將報銷材料提交甲方。4.4報銷結(jié)算（1）甲方在收到報銷材料后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成報銷結(jié)算。（2）報銷款項直接支付至乙方指定賬戶。5.醫(yī)療費用支付方式5.1支付期限（1）乙方應(yīng)在每月5日前，將上月發(fā)生的醫(yī)療費用支付給甲方。5.2支付方式（1）銀行轉(zhuǎn)賬（2）支票5.3支付憑證（1）乙方應(yīng)保留支付憑證，并按期向甲方提供。6.保險理賠事項6.1保險理賠范圍（1）協(xié)議范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（2）意外傷害保險理賠6.2保險理賠流程（1）員工發(fā)生保險事故后，應(yīng)立即通知乙方。（2）乙方在接到通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)向甲方提交理賠申請。6.3保險理賠材料（1）保險合同（2）事故證明材料（3）醫(yī)療費用發(fā)票（4）其他相關(guān)證明材料8.違約責(zé)任8.1違約情形（1）乙方未按照協(xié)議規(guī)定繳納醫(yī)療費用。（2）甲方未按照協(xié)議規(guī)定支付醫(yī)療費用。（3）任何一方未按照協(xié)議規(guī)定履行通知義務(wù)。（4）任何一方違反保密條款。（5）任何一方違反不可抗力條款。8.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）乙方未按時繳納醫(yī)療費用的，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金比例為每日千分之五。（2）甲方未按時支付醫(yī)療費用的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金比例為每日千分之五。（3）任何一方違反通知義務(wù)，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（4）違反保密條款的，應(yīng)立即停止泄露，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（5）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。9.爭議解決9.1爭議解決方式（1）雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議。（2）協(xié)商不成的，可提交協(xié)議約定的爭議解決機構(gòu)。9.2爭議解決機構(gòu)（1）省市區(qū)仲裁委員會（2）或雙方另行約定的其他爭議解決機構(gòu)。10.合同生效和終止10.1合同生效條件（1）雙方簽字蓋章后生效。（2）甲方收到乙方首期醫(yī)療費用后生效。10.2合同終止條件（1）協(xié)議約定的期限屆滿。（2）雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。（3）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。（4）一方違約，經(jīng)對方書面通知后仍不改正。11.合同變更和解除11.1變更程序（1）任何一方提出變更請求，應(yīng)書面通知對方。（2）雙方協(xié)商一致后，簽訂變更協(xié)議。11.2解除條件（1）協(xié)議約定的解除條件成就。（2）雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。（3）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。12.通知和送達12.1通知方式（1）書面形式（2）電子郵件12.2送達地址（1）甲方送達地址：省市區(qū)路號（2）乙方送達地址：省市區(qū)路號13.其他約定13.1保密條款（1）雙方對本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。（2）未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。13.2不可抗力（1）本協(xié)議所指不可抗力，包括自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。（2）發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)互相通知，并協(xié)商解決。13.3合同附件（1）本協(xié)議附件一：保險方案（2）本協(xié)議附件二：員工名單14.合同簽署及生效日期（1）本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1本合同所指第三方，是指為甲方提供保險服務(wù)、為乙方提供醫(yī)療服務(wù)、以及為協(xié)議履行提供咨詢、評估、代理等服務(wù)的獨立第三方機構(gòu)或個人。1.2第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，并按照法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范進行經(jīng)營活動。2.第三方責(zé)任2.1第三方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議的約定，對因自身過錯造成的損失承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.2第三方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)保證其服務(wù)的質(zhì)量和安全性，對因第三方服務(wù)原因造成的損失，甲方和乙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)賠償責(zé)任。3.第三方權(quán)利3.1第三方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定，獲得甲方和乙方的相關(guān)信息，并有權(quán)要求甲方和乙方提供必要的協(xié)助。3.2第三方有權(quán)在履行本協(xié)議過程中，對甲方和乙方的履約情況進行監(jiān)督，并提出改進建議。4.第三方介入方式4.1第三方介入本協(xié)議，應(yīng)經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致，并以書面形式明確第三方介入的范圍、職責(zé)及權(quán)利。4.2第三方介入本協(xié)議，應(yīng)在協(xié)議約定的范圍內(nèi)行使權(quán)利，不得超越其職責(zé)范圍。5.第三方責(zé)任限額（1）根據(jù)第三方提供服務(wù)的性質(zhì)和范圍，確定相應(yīng)的責(zé)任限額；（2）責(zé)任限額不應(yīng)低于法律法規(guī)規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)；（3）甲方和乙方在協(xié)商一致的情況下，可以調(diào)整責(zé)任限額。5.2第三方責(zé)任限額在本協(xié)議中明確列出，并在協(xié)議附件中予以詳細(xì)說明。6.第三方與其他各方的關(guān)系6.1第三方與甲方的關(guān)系：（1）第三方作為甲方服務(wù)的提供者，應(yīng)遵守甲方的相關(guān)規(guī)定；（2）第三方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)積極配合甲方的工作；（3）第三方因自身原因造成甲方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.2第三方與乙方的關(guān)系：（1）第三方作為乙方服務(wù)的提供者，應(yīng)遵守乙方的相關(guān)規(guī)定；（2）第三方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)積極配合乙方的工作；（3）第三方因自身原因造成乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.3第三方與其他各方的關(guān)系：（1）第三方與其他各方應(yīng)相互尊重，遵守法律法規(guī)及本協(xié)議的約定；（2）第三方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)維護其他各方的合法權(quán)益；（3）第三方與其他各方發(fā)生爭議時，應(yīng)通過協(xié)商或訴訟等方式解決。7.第三方變更7.1第三方在履行本協(xié)議過程中，如需變更，應(yīng)提前通知甲方和乙方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂變更協(xié)議。7.2第三方變更后，原有責(zé)任和權(quán)利由變更后的第三方繼續(xù)承擔(dān)。8.第三方退出8.1第三方在履行本協(xié)議過程中，如需退出，應(yīng)提前通知甲方和乙方，并按照本協(xié)議約定妥善處理相關(guān)事宜。8.2第三方退出后，其原有責(zé)任和權(quán)利由接替其履行協(xié)議的第三方繼續(xù)承擔(dān)，或由甲方和乙方另行指定。9.第三方責(zé)任免除9.1因不可抗力導(dǎo)致第三方無法履行本協(xié)議的，第三方不承擔(dān)違約責(zé)任。9.2第三方在履行本協(xié)議過程中，因甲方和乙方的過錯導(dǎo)致的損失，第三方不承擔(dān)賠償責(zé)任。10.第三方保密10.1第三方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)遵守保密義務(wù)，對甲方和乙方提供的信息負(fù)有保密責(zé)任。10.2第三方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致甲方和乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.保險方案附件詳細(xì)要求：包含保險類型、保險金額、保險期間、保險責(zé)任、保險費用等內(nèi)容。附件說明：本附件為甲方提供的保險方案，乙方根據(jù)本方案確定是否購買。2.員工名單附件詳細(xì)要求：包含員工姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、入職日期等信息。附件說明：本附件為乙方提供的員工名單，用于確定保險覆蓋范圍。3.報銷申請表格詳細(xì)要求：包含員工姓名、就診日期、醫(yī)療費用、報銷金額等信息。附件說明：本表格用于員工提交醫(yī)療費用報銷申請。4.醫(yī)療費用發(fā)票詳細(xì)要求：包含醫(yī)療機構(gòu)名稱、就診日期、費用明細(xì)、金額等信息。附件說明：本發(fā)票為員工就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用憑證。5.病歷資料詳細(xì)要求：包含患者基本信息、就診日期、診斷結(jié)果、治療方案等信息。附件說明：本資料為患者就診記錄，用于證明醫(yī)療費用發(fā)生。6.保險理賠申請表格詳細(xì)要求：包含事故發(fā)生時間、地點、原因、損失金額等信息。附件說明：本表格用于員工提交保險理賠申請。7.事故證明材料詳細(xì)要求：包含事故發(fā)生時間、地點、原因、損失金額等信息。附件說明：本材料用于證明保險事故發(fā)生。8.變更協(xié)議詳細(xì)要求：包含變更內(nèi)容、變更原因、變更日期等信息。附件說明：本協(xié)議用于記錄雙方協(xié)商一致后的變更事項。9.爭議解決協(xié)議詳細(xì)要求：包含爭議解決方式、爭議解決機構(gòu)、爭議解決程序等信息。附件說明：本協(xié)議用于明確雙方在發(fā)生爭議時的解決途徑。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.乙方未按時繳納醫(yī)療費用違約責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金比例為每日千分之五。示例說明：若乙方在約定支付期限內(nèi)未繳納醫(yī)療費用，甲方有權(quán)要求乙方支付滯納金。2.甲方未按時支付醫(yī)療費用違約責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)向乙方支付違約金，違約金比例為每日千分之五。示例說明：若甲方在約定支付期限內(nèi)未支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。3.任何一方未按照協(xié)議規(guī)定履行通知義務(wù)違約責(zé)任認(rèn)定：未履行通知義務(wù)的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例說明：若一方未在約定時間內(nèi)通知對方，導(dǎo)致對方遭受損失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.違反保密條款違約責(zé)任認(rèn)定：違反保密條款的一方應(yīng)立即停止泄露，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：若一方泄露協(xié)議內(nèi)容，導(dǎo)致對方遭受損失，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。5.因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行違約責(zé)任認(rèn)定：因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。示例說明：如遇自然災(zāi)害等不可抗力因素，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方無需承擔(dān)違約責(zé)任。全文完。2024年疾病醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2雙方地址1.3雙方聯(lián)系方式2.協(xié)議目的3.協(xié)議期限4.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍4.1醫(yī)療費用種類4.2醫(yī)療費用承擔(dān)比例4.3醫(yī)療費用報銷流程5.保險責(zé)任5.1保險責(zé)任范圍5.2保險責(zé)任免除5.3保險責(zé)任爭議處理6.保險費用6.1保險費用計算方式6.2保險費用支付方式6.3保險費用調(diào)整7.保險合同生效及終止7.1保險合同生效條件7.2保險合同終止條件8.保險合同解除8.1合同解除條件8.2解除合同程序9.保密條款10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決程序12.合同附件12.1附件一：保險費用明細(xì)表12.2附件二：保險合同條款13.合同變更13.1變更條件13.2變更程序14.合同解除與終止14.1合同解除條件14.2合同終止條件14.3合同解除與終止的程序第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱（1）甲方：[甲方全稱]（2）乙方：[乙方全稱]1.2雙方地址（1）甲方地址：[甲方詳細(xì)地址]（2）乙方地址：[乙方詳細(xì)地址]1.3雙方聯(lián)系方式（1）甲方聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話及電子郵箱]（2）乙方聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話及電子郵箱]2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方與乙方在疾病醫(yī)療費用方面的分擔(dān)責(zé)任，保障雙方權(quán)益，共同應(yīng)對疾病風(fēng)險。3.協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[協(xié)議期限]，自協(xié)議生效之日起至[協(xié)議終止日期]止。4.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍4.1醫(yī)療費用種類（1）住院醫(yī)療費用（2）門診醫(yī)療費用（3）藥品費用（4）檢查檢驗費用（5）治療費用4.2醫(yī)療費用承擔(dān)比例（1）甲方承擔(dān)[比例]%的醫(yī)療費用（2）乙方承擔(dān)[比例]%的醫(yī)療費用4.3醫(yī)療費用報銷流程（1）乙方在發(fā)生醫(yī)療費用后，應(yīng)向甲方提供相關(guān)醫(yī)療費用單據(jù)（2）甲方在收到乙方提供的醫(yī)療費用單據(jù)后，應(yīng)在[時限]內(nèi)進行審核（3）審核通過后，甲方應(yīng)在[時限]內(nèi)支付相應(yīng)比例的醫(yī)療費用給乙方5.保險責(zé)任5.1保險責(zé)任范圍（1）疾病住院醫(yī)療費用報銷（2）疾病門診醫(yī)療費用報銷（3）疾病藥品費用報銷5.2保險責(zé)任免除（1）因甲方故意或重大過失造成的疾?。?）因乙方故意或重大過失造成的疾?。?）因違法、違規(guī)行為造成的疾病5.3保險責(zé)任爭議處理如發(fā)生保險責(zé)任爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。6.保險費用6.1保險費用計算方式（1）根據(jù)雙方協(xié)商確定的保險金額（2）根據(jù)保險責(zé)任范圍和承擔(dān)比例6.2保險費用支付方式（1）甲方應(yīng)在協(xié)議生效后[時限]內(nèi)支付首期保險費用（2）后續(xù)保險費用按協(xié)議約定的時間和方式支付6.3保險費用調(diào)整如遇國家政策調(diào)整或市場變化，保險費用將按國家規(guī)定或雙方協(xié)商結(jié)果進行調(diào)整。8.保險合同解除8.1合同解除條件（1）協(xié)議期限屆滿，合同自然終止（2）任何一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方書面通知后[時限]內(nèi)未予糾正（3）國家法律法規(guī)或政策調(diào)整導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行8.2解除合同程序（1）任何一方欲解除合同，應(yīng)提前[時限]以書面形式通知對方（2）收到解除合同通知的一方應(yīng)在[時限]內(nèi)確認(rèn)或提出異議（3）雙方就解除合同達成一致后，簽訂解除合同協(xié)議，并辦理相關(guān)手續(xù)9.保密條款（1）雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及與協(xié)議相關(guān)的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)（2）未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露協(xié)議內(nèi)容（3）保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍持續(xù)有效10.違約責(zé)任10.1違約情形（1）任何一方未按協(xié)議約定履行支付保險費用的義務(wù)（2）任何一方提供虛假信息或隱瞞重要事實（3）任何一方違反保密條款10.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）違約方應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失（2）違約方應(yīng)支付違約金，違約金數(shù)額根據(jù)損失程度由雙方協(xié)商確定（3）違約行為嚴(yán)重時，守約方有權(quán)解除合同11.爭議解決11.1爭議解決方式（1）雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議（2）協(xié)商不成的，可提交[仲裁機構(gòu)名稱]仲裁11.2爭議解決程序（1）提交仲裁的爭議，雙方應(yīng)按照[仲裁機構(gòu)名稱]的仲裁規(guī)則進行（2）仲裁裁決為終局裁決，對雙方具有法律約束力12.合同附件12.1附件一：保險費用明細(xì)表12.2附件二：保險合同條款13.合同變更13.1變更條件（1）因國家法律法規(guī)或政策調(diào)整導(dǎo)致合同內(nèi)容需變更（2）因雙方協(xié)商一致需變更合同內(nèi)容13.2變更程序（1）任何一方提出變更請求，應(yīng)書面通知對方（2）雙方就變更內(nèi)容達成一致后，簽訂變更協(xié)議，并作為本協(xié)議的附件14.合同解除與終止14.1合同解除條件同第八條8.114.2合同終止條件同第八條8.214.3合同解除與終止的程序同第八條8.2第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義在本協(xié)議中，“第三方”是指除甲方、乙方以外的，根據(jù)本協(xié)議約定參與協(xié)議履行、提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助解決爭議的個人或機構(gòu)。15.2第三方類型（1）保險公司或保險代理機構(gòu)（2）醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)提供者（3）法律顧問或仲裁機構(gòu)（4）中介機構(gòu)或咨詢服務(wù)提供者16.第三方介入程序16.1第三方選擇（2）選擇第三方時，應(yīng)考慮第三方的專業(yè)能力、信譽及與本協(xié)議的相關(guān)性。16.2第三方介入方式（1）第三方可提供咨詢服務(wù)、技術(shù)支持、風(fēng)險評估等服務(wù)。（2）第三方可協(xié)助解決爭議，包括調(diào)解、仲裁等。17.第三方責(zé)任17.1責(zé)任限額（1）第三方在本協(xié)議項下的責(zé)任，以甲方或乙方支付給第三方的費用為限。（2）第三方對因自身過錯導(dǎo)致的損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。17.2責(zé)任免除（1）第三方因不可抗力導(dǎo)致的服務(wù)中斷或無法履行義務(wù)，不負(fù)賠償責(zé)任。（2）第三方在提供專業(yè)服務(wù)時，如因甲方或乙方提供的信息不準(zhǔn)確或不完整，導(dǎo)致服務(wù)結(jié)果不符合預(yù)期，第三方不承擔(dān)責(zé)任。18.第三方權(quán)利18.1第三方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定收取相應(yīng)的服務(wù)費用。18.2第三方有權(quán)要求甲方或乙方提供必要的信息和協(xié)助，以完成其服務(wù)職責(zé)。19.第三方與其他各方的劃分19.1甲方與乙方之間的權(quán)利義務(wù)，不因第三方介入而改變。19.2第三方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)尊重甲方與乙方的合法權(quán)益，不得損害雙方的利益。19.3第三方與甲方、乙方之間的糾紛，應(yīng)通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交[仲裁機構(gòu)名稱]仲裁。20.第三方變更20.1如需更換第三方，甲方或乙方應(yīng)書面通知對方，并經(jīng)對方同意。20.2第三方變更后，原第三方的權(quán)利義務(wù)由新第三方繼承。21.第三方介入的合同附件21.1附件一：第三方服務(wù)協(xié)議21.2附件二：第三方責(zé)任限制聲明22.第三方介入的爭議解決22.1第三方介入產(chǎn)生的爭議，應(yīng)由甲方、乙方與第三方協(xié)商解決。22.2協(xié)商不成的，可提交[仲裁機構(gòu)名稱]仲裁。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：保險費用明細(xì)表要求：列明甲方和乙方各自應(yīng)承擔(dān)的保險費用種類和金額。明確費用計算依據(jù)和支付時間。包含所有相關(guān)稅費和附加費用。2.附件二：保險合同條款要求：包含保險責(zé)任、保險期間、保險金額、保險費率等相關(guān)條款。明確保險責(zé)任的起止時間、保險金的支付條件和流程。3.附件三：第三方服務(wù)協(xié)議要求：詳細(xì)列明第三方提供的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、費用標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。明確雙方的權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任。4.附件四：第三方責(zé)任限制聲明要求：明確第三方在本協(xié)議項下的責(zé)任范圍和責(zé)任限額。列明第三方免責(zé)條款和不可抗力條款。5.附件五：爭議解決流程圖要求：以圖表形式展示爭議解決的步驟和程序。明確仲裁機構(gòu)、調(diào)解機構(gòu)等。6.附件六：合同變更協(xié)議要求：列明合同變更的具體內(nèi)容，包括變更的原因、變更后的條款等。明確變更協(xié)議的生效條件和程序。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲方或乙方未按時支付保險費用。甲方或乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實。第三方在提供服務(wù)過程中出現(xiàn)重大失誤或違反保密條款。任何一方違反合同約定的保密義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)根據(jù)違約行為對守約方造成的實際損失進行賠償。違約金數(shù)額根據(jù)損失程度由雙方協(xié)商確定，或由仲裁機構(gòu)根據(jù)合同約定和實際情況裁定。示例說明：若甲方未按時支付保險費用，導(dǎo)致乙方遭受利息損失，甲方應(yīng)賠償乙方實際利息損失。若第三方在提供服務(wù)過程中泄露甲方商業(yè)秘密，第三方應(yīng)賠償甲方因商業(yè)秘密泄露造成的經(jīng)濟損失，并支付違約金。全文完。2024年疾病醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議2本合同目錄一覽1.協(xié)議概述1.1協(xié)議目的1.2協(xié)議范圍1.3協(xié)議期限2.參與方信息2.1甲方基本信息2.2乙方基本信息2.3第三方基本信息（如有）3.費用分擔(dān)比例3.1甲方分擔(dān)比例3.2乙方分擔(dān)比例3.3第三方分擔(dān)比例（如有）4.費用報銷流程4.1報銷申請4.2證件提交4.3費用審核4.4費用支付5.費用報銷范圍5.1醫(yī)療費用報銷范圍5.2住院費用報銷范圍5.3檢查、檢驗費用報銷范圍5.4藥物費用報銷范圍6.費用報銷限額6.1醫(yī)療費用報銷限額6.2住院費用報銷限額6.3檢查、檢驗費用報銷限額6.4藥物費用報銷限額7.費用報銷時間7.1報銷申請?zhí)峤粫r間7.2費用審核時間7.3費用支付時間8.費用報銷資料8.1醫(yī)療費用報銷資料8.2住院費用報銷資料8.3檢查、檢驗費用報銷資料8.4藥物費用報銷資料9.費用報銷爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決期限9.3爭議解決費用承擔(dān)10.違約責(zé)任10.1甲方違約責(zé)任10.2乙方違約責(zé)任10.3第三方違約責(zé)任（如有）11.保密條款11.1保密信息范圍11.2保密期限11.3保密責(zé)任12.合同解除與終止12.1合同解除條件12.2合同終止條件12.3合同解除與終止程序13.通知與送達13.1通知方式13.2送達地址13.3送達方式14.合同爭議解決與適用法律14.1爭議解決方式14.2適用法律14.3爭議解決地點第一部分：合同如下：1.協(xié)議概述1.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方、乙方及第三方（如有）在疾病醫(yī)療費用方面的分擔(dān)責(zé)任，保障各方合法權(quán)益，促進醫(yī)療資源的合理利用。1.2協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲方、乙方及第三方（如有）在協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)生的疾病醫(yī)療費用。1.3協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，期滿后可續(xù)簽。2.參與方信息2.1甲方基本信息甲方名稱：__________________甲方地址：__________________甲方聯(lián)系人：__________________2.2乙方基本信息乙方名稱：__________________乙方地址：__________________乙方聯(lián)系人：__________________2.3第三方基本信息（如有）第三方名稱：__________________第三方地址：__________________第三方聯(lián)系人：__________________3.費用分擔(dān)比例3.1甲方分擔(dān)比例甲方承擔(dān)疾病醫(yī)療費用的比例為80%。3.2乙方分擔(dān)比例乙方承擔(dān)疾病醫(yī)療費用的比例為20%。3.3第三方分擔(dān)比例（如有）第三方承擔(dān)疾病醫(yī)療費用的比例為__%。4.費用報銷流程4.1報銷申請報銷申請由乙方負(fù)責(zé)提交，包括但不限于費用清單、發(fā)票、病歷等。4.2證件提交乙方需提交有效的身份證明、醫(yī)療費用支付憑證等。4.3費用審核甲方對報銷申請進行審核，審核期限為收到報銷申請之日起__個工作日內(nèi)。4.4費用支付甲方審核通過后，在__個工作日內(nèi)支付乙方相應(yīng)的醫(yī)療費用。5.費用報銷范圍5.1醫(yī)療費用報銷范圍包括但不限于門診、住院、手術(shù)、檢查、檢驗、藥品等費用。5.2住院費用報銷范圍包括但不限于床位費、護理費、治療費等。5.3檢查、檢驗費用報銷范圍包括但不限于影像學(xué)檢查、生化檢查、病理檢查等。5.4藥物費用報銷范圍包括但不限于處方藥、非處方藥等。6.費用報銷限額6.1醫(yī)療費用報銷限額每年度醫(yī)療費用報銷總額不得超過__萬元。6.2住院費用報銷限額每次住院費用報銷限額為__萬元。6.3檢查、檢驗費用報銷限額每項檢查、檢驗費用報銷限額為__元。6.4藥物費用報銷限額每年度藥物費用報銷總額不得超過__萬元。7.費用報銷時間7.1報銷申請?zhí)峤粫r間報銷申請應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生之日起__個月內(nèi)提交。7.2費用審核時間甲方對報銷申請進行審核，審核期限為收到報銷申請之日起__個工作日內(nèi)。7.3費用支付時間甲方審核通過后，在__個工作日內(nèi)支付乙方相應(yīng)的醫(yī)療費用。8.費用報銷資料8.1醫(yī)療費用報銷資料醫(yī)療費用清單醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明醫(yī)療費用收據(jù)甲方指定的保險公司或第三方支付機構(gòu)出具的支付憑證甲方要求的其他相關(guān)證明材料8.2住院費用報銷資料住院通知書住院病歷住院費用清單醫(yī)療費用收據(jù)甲方指定的保險公司或第三方支付機構(gòu)出具的支付憑證甲方要求的其他相關(guān)證明材料8.3檢查、檢驗費用報銷資料檢查、檢驗申請單檢查、檢驗報告單檢查、檢驗費用收據(jù)甲方指定的保險公司或第三方支付機構(gòu)出具的支付憑證甲方要求的其他相關(guān)證明材料8.4藥物費用報銷資料藥物處方單藥物購買發(fā)票甲方指定的保險公司或第三方支付機構(gòu)出具的支付憑證甲方要求的其他相關(guān)證明材料9.費用報銷爭議解決9.1爭議解決方式發(fā)生爭議時，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。9.2爭議解決期限雙方應(yīng)在爭議發(fā)生后__個工作日內(nèi)提出解決請求。9.3爭議解決費用承擔(dān)爭議解決費用由敗訴方承擔(dān)，但法律另有規(guī)定的除外。10.違約責(zé)任10.1甲方違約責(zé)任若甲方未按時支付費用，應(yīng)向乙方支付__%的違約金。10.2乙方違約責(zé)任若乙方未按時提交報銷申請或提供虛假資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。10.3第三方違約責(zé)任（如有）第三方違約責(zé)任按其與甲方、乙方簽訂的協(xié)議約定執(zhí)行。11.保密條款11.1保密信息范圍保密信息包括但不限于甲方、乙方及第三方（如有）的財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用信息、商業(yè)機密等。11.2保密期限保密期限自本協(xié)議生效之日起至協(xié)議終止后__年。11.3保密責(zé)任雙方應(yīng)對保密信息采取合理的保密措施，未經(jīng)對方同意不得向任何第三方泄露。12.合同解除與終止12.1合同解除條件一方嚴(yán)重違約，經(jīng)另一方催告后仍未改正；合同目的無法實現(xiàn)；法律法規(guī)規(guī)定的其他解除條件。12.2合同終止條件本協(xié)議期滿后自動終止。12.3合同解除與終止程序一方解除合同應(yīng)提前__個工作日通知另一方，并書面確認(rèn)解除事實。13.通知與送達13.1通知方式通知應(yīng)以書面形式進行，可以通過信函、電子郵件等方式發(fā)送。13.2送達地址送達地址為雙方在本協(xié)議中指定的地址。13.3送達方式送達方式以實際收到通知為準(zhǔn)。14.合同爭議解決與適用法律14.1爭議解決方式發(fā)生爭議時，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。14.2適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。14.3爭議解決地點爭議解決地點為甲方所在地。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義本合同所稱第三方，是指除甲方、乙方以外的，為履行本合同提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的其他法人、非法人組織或個人。15.2第三方介入情形提供醫(yī)療咨詢、健康管理服務(wù)的第三方機構(gòu)；承擔(dān)醫(yī)療費用審核、支付結(jié)算的第三方支付平臺；提供法律、財務(wù)等咨詢服務(wù)的第三方專業(yè)機構(gòu)。16.第三方介入的職責(zé)16.1第三方職責(zé)依照合同約定提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助；確保其提供的服務(wù)或協(xié)助不違反法律法規(guī)及本合同的規(guī)定；對其提供的服務(wù)或協(xié)助結(jié)果負(fù)責(zé)。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任限額確定第三方責(zé)任限額根據(jù)其提供的具體服務(wù)或協(xié)助內(nèi)容確定，并在合同中明確。17.2責(zé)任限額范圍由于第三方提供的服務(wù)或協(xié)助導(dǎo)致的合同履行延遲；第三方提供的服務(wù)或協(xié)助不符合合同約定，導(dǎo)致甲方、乙方遭受的損失；第三方違反法律法規(guī)，導(dǎo)致甲方、乙方遭受的損失。18.第三方與其他各方的權(quán)利義務(wù)劃分18.1第三方與甲方甲方有權(quán)要求第三方按照合同約定提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助；甲方有權(quán)監(jiān)督第三方履行合同情況，并提出改進建議；第三方應(yīng)按照甲方要求，及時向甲方報告工作進展情況。18.2第三方與乙方乙方有權(quán)要求第三方按照合同約定提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助；乙方有權(quán)監(jiān)督第三方履行合同情況，并提出改進建議；第三方應(yīng)按照乙方要求，及時向乙方報告工作進展情況。18.3第三方與甲方、乙方的權(quán)利義務(wù)第三方應(yīng)同時履行對甲方和乙方的義務(wù)，確保各方權(quán)益；第三方應(yīng)遵守本合同的約定，不得損害甲方、乙方的合法權(quán)益；第三方應(yīng)承擔(dān)因自身原因?qū)е录追?、乙方?quán)益受損的責(zé)任。19.第三方介入的合同變更19.1