動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范課件

概述

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的85%左右。我國北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率。流行病學研究顯示aSAH的平均死亡率在27%～44%；中國aSAH患者發(fā)病后28天、3個月、6個月和12個月的累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。但是目前該病死亡率在發(fā)達國家逐漸下降，并且越來越多的數(shù)據(jù)表明：動脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防治均可改善患者臨床預(yù)后。

1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025臨床表現(xiàn)與體征1、突發(fā)劇烈頭痛，呈炸裂樣并立刻達到最重程度的頭痛。2、惡心嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。3、20%的aSAH患者伴有各種類型的癲痛發(fā)作。4、部分動脈瘤破裂之前2～8周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等「先兆性出血」或「警示性滲血」癥狀，可持續(xù)數(shù)天。5、腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見的臨床體征。2動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025輔助檢查1、非增強型頭顱CT：對診斷早期SAH敏感度很高，對于懷疑SAH的患者均應(yīng)盡早行頭顱CT檢查。2、磁共振成像：主要應(yīng)用于CT不能確診的可疑SAH患者。

3、CT血管成像（CTAngiography，CTA）：診斷顱內(nèi)動脈瘤的敏感性和特異性均可接近100%，但是CTA的敏感性隨著動脈瘤大小而改變，對于小型動脈瘤(<3mm)，CTA的敏感性有所降低，需要進行DSA進一步明確。4、腰椎穿刺檢查：是排除SAH的最后手段，其結(jié)果陰性可排除最近2～3周的SAH。5、全腦血管造影：診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準。3動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025治療一、一般治療1、顱內(nèi)動脈瘤確切冶療前應(yīng)對患者進行密切監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理。2、在aSAH發(fā)生后到動脈瘤閉塞前，適當控制血壓以降低再出血的風險，將收縮壓降至<160mmHg是合理的，但需考慮腦灌注壓的維持和防止腦梗死的發(fā)生。3、目前尚無能通過減少顱內(nèi)動脈瘤再出血改善轉(zhuǎn)歸的內(nèi)科治療手段，但對于無法盡早行動脈瘤閉塞治療的患者，可以應(yīng)用抗纖溶止血藥物進行短期治療（<72小時），以降低動脈瘤閉塞治療前早期再出血的風險。4動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025治療二、顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療1、對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進行，以降低aSAH后再出血風險。2、建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制定治療方案。3、對于同時適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。4、對于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于50mL）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對于高齡患者（大于70歲）、aSAH病清重（WFNSIV/V級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。5動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025治療三、并發(fā)癥的治療1、腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血（1）aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預(yù)后的重要因素。（2）經(jīng)顱多普勒、CT或MRI腦灌注成像有助于監(jiān)測血管痙攣的發(fā)生。（3）所有aSAH患者均應(yīng)啟動尼莫地平治療，有助于改善臨床預(yù)后。（4）建議維持正常循環(huán)血容量，對臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進行誘導性升壓治療。（5）對于癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制性升壓治療不能迅速起效的患者，進行腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動脈內(nèi)灌注血管擴張藥治療是合理的。6動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025治療2、腦積水的處理（1）aSAH相關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)根據(jù)臨床清況選擇腦室外引流。（2）aSAH相關(guān)漫性癥狀性腦積水應(yīng)采取腦脊液分流術(shù)。7動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025治療3、aSAH相關(guān)癲癇預(yù)防與控制（1）不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥物，除非患者存在已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險因素，如既往有癇性發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等。（2）對于件有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇藥物冶療。8動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025預(yù)防一、危險因素（1）年齡：年齡增長會增加未破裂動脈瘤的出血風險。（2）性別：女性發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的比例高于男性患者。（3）吸煙：吸煙是aSAH的獨立危險因素，戒煙可以降低aSAH風險。（4）酗酒：酗酒可以增加aSAH的風險。（5）高血壓：高血壓是否可以作為aSAH的獨立危險因素尚存在爭議，但可能與動脈瘤的形成破裂有關(guān)。故對高血壓患者應(yīng)進行監(jiān)測并控制血壓。（6）家族史：遺傳因素被認為是aSAH的獨立危險因素，某些疾病可能會使顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率大大提高，如多囊腎馬凡氏綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Sturge-Weber綜合征等。9動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025預(yù)防二、未破裂動脈瘤的篩查研究表明，大約10%的aSAH患者有家族史；aSAH患者I、II級親屬發(fā)生aSAH的風險為5%～8%，對無癥狀人群進行篩查發(fā)現(xiàn)，2名或以上I級親屬患aSAH的家族人群患顱內(nèi)動脈瘤比率高達10%（RR=6.6）。多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的另一個重要危險因素（RR=4.4）。以上患者即使首次篩查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的風險仍然很高，常規(guī)的影像學隨訪是必要的。此外，對于患有高血壓病，且具備其他危險因素的患者，應(yīng)推薦無創(chuàng)的血管影像學篩查，如CTA、MRA。10動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導建議規(guī)范1/16/2025預(yù)防三、未破裂動脈瘤的危險因素防控及干預(yù)1、1名以上I級親屬患aSAH的家族成員以及多囊腎患者，建議常規(guī)行動脈瘤篩查，對于首次篩查結(jié)果為陰性的患者，建議進行定期的影像學隨訪。2、對于罹患高血壓病且具備其它危險因素的顱內(nèi)動脈瘤患者，建議進行無創(chuàng)的血管影像學篩查。3