發(fā)熱待查病例

感染科II魏屏教授組盧鐘橋林怡t>37.5℃FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（1999河野宏）門診和住院患者發(fā)熱分別在2周和1周以上，最高體溫超過37.5℃而尚未明確診斷者郭某，女，33y主訴：發(fā)熱8天現(xiàn)病史：8天前無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高40℃，無明顯規(guī)律，伴畏寒、乏力，伴咳嗽、伴咽痛，無寒戰(zhàn)，無頭痛，無全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等不適，用藥后體溫可正常，停藥后反復(fù)。于武漢中心醫(yī)院就診，血象正常，中性粒細(xì)胞比例75.7%，ALT160.5u/L，予以相關(guān)治療（不詳），上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，于我院急診就診，急診以“發(fā)熱待查”收入?；疾?，精神食欲睡眠一般，二便正常，體重體力無明顯變化。感染科6.9入院記錄

既往史一般情況良好疾病史：呼吸×、循環(huán)×、消化×、血液×、內(nèi)分泌×、生殖×、神經(jīng)×、運(yùn)動(dòng)×泌尿系統(tǒng)自訴“懷孕時(shí)出現(xiàn)尿潴留”傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史藥物過敏：頭孢、左氧個(gè)人史雙親體健否認(rèn)家族中遺傳性及傳染性疾病婚育史月經(jīng)史家族史居住地：武漢市江岸區(qū)后湖否認(rèn)傳染病流行地區(qū)旅游史否認(rèn)吸煙、嗜酒、冶游、毒物接觸史已婚、孕2產(chǎn)1初潮12y，周期23d，經(jīng)期3d，末次月經(jīng)2017-6-7，平素規(guī)則感染科6.9入院記錄

體格檢查生命體征：T：37℃P：82/min R：20/minBP：99/67;皮膚黏膜淋巴結(jié)：皮疹：下腹、后背、雙手掌部皮膚見皮疹，皮下出血淋巴結(jié)：未見腫大雙下肢不腫頭、頸、胸部體格檢查未見明顯異常腹部：Murphy征可疑陽性，其余未見異常感染科6.9入院記錄

輔助檢查外院血象正常；中性粒75.70%ALT160.5u/l雙側(cè)上頜竇炎（顱腦CT）雙肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸腔少許積液（肺部CT）肝內(nèi)膽管結(jié)石（可能）感染科6.9入院記錄

輔助檢查6.7心臟彩超、雙下肢血管彩超、雙腎彩超：正常ANCA正常、自免（ANA1:100）IgE409IU/mlCRP42.3mg/l、PCT正常、ESR正常胸部CT：雙側(cè)胸腔少許積液、心包稍厚或積液； 前縱隔小結(jié)節(jié)軟組織密度影，淋巴結(jié)； 肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶 雙側(cè)腋窩小淋巴結(jié)增多診斷思路

發(fā)熱待診感染科6.10發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性全身或局灶感染（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等)非感染性血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱及藥物不良反應(yīng)、SLE、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、自主神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng)《感染病學(xué)》八年制第三版發(fā)熱待查的診斷和處理可解釋發(fā)熱、畏寒、乏力咳嗽、咽痛上頜竇炎、雙肺間質(zhì)變血象（不高）用藥史、藥物過敏史IgE升高未解釋高熱膽囊觸痛？腋窩淋巴結(jié)腫大診療經(jīng)過

考慮一般感染（病毒+細(xì)菌）、藥物疹感染科6.9治療抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、護(hù)肝、護(hù)胃抗過敏（氯雷他定片

）鑒別發(fā)熱性疾病鑒別其他類型感染傷寒待排（高熱不退）出疹性疾病醫(yī)囑項(xiàng)目

發(fā)熱待診感染科6.9考慮檢查血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR、CRP、PCT感染？血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套特殊感染肥達(dá)試驗(yàn)、涂片找抗酸腫瘤腫瘤標(biāo)志物自免、結(jié)締組織病其他疾病甲狀腺功能五項(xiàng)檢查結(jié)果與診斷歸類

發(fā)熱待診感染科6.10考慮檢查重要的陽性/陰性結(jié)果血、尿、糞常規(guī)+OB、凝血ESR/CRP/PCT生化WBC10.8G/l,

中性粒73%RBC

3.2T/l,Hb106g/L,Hct29.2%尿、糞、凝血正常ESR14(<20)/CRP14(<8)/PCT0.29(<0.5)感染痰涂片找抗酸、真菌肥達(dá)試驗(yàn)甲肝戊肝抗體病毒全套血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)病原（-）陰性HbcAg9.6(<1)腫瘤腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白1579(4.6~204)結(jié)締組織病其他甲狀腺功能五項(xiàng)正常10日凌晨皮膚瘙癢，位于前胸及四肢，給予異丙嗪，25mg肌注11日患者訴瘙癢癥狀加重。查體見：胸前片狀紅色皮疹，行ECT檢查請(qǐng)皮膚科會(huì)診12日患者訴瘙癢癥狀嚴(yán)重、皮膚有新出皮疹：見于后背及耳后皮膚，紅色、斑片狀、丘疹診療經(jīng)過

考慮一般感染（病毒+細(xì)菌）、皮疹待診感染科6.10~6.13治療主要鑒別發(fā)熱+皮疹相關(guān)鑒別革蘭陽性菌感染病毒感染其他類型感染傷寒可能性小病情變化抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、護(hù)肝、護(hù)胃（奧美、雷尼替?。┛惯^敏（氯雷他定片）醫(yī)囑項(xiàng)目

發(fā)熱+皮疹待診感染科考慮檢查等待結(jié)果血需氧+厭氧培養(yǎng)痰細(xì)菌+真菌培養(yǎng)及涂片甲肝戊肝抗體病毒全套感染EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核T-SPOT肺縱隔三維CT平掃血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片自免、結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項(xiàng)抗胰蛋白酶皮膚科會(huì)診其他疾病甲狀腺顯像檢查結(jié)果與診斷歸類

發(fā)熱待診感染科考慮檢查重要的陽性/陰性結(jié)果感染病毒全套血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)EB病毒DNAEB病毒抗體結(jié)核抗體+芯片結(jié)核T-SPOT肺縱隔三維CT平掃柯薩奇病毒B3IgM陽性痰細(xì)菌培養(yǎng)（-）、真菌（-）細(xì)胞內(nèi)EB-DNA697（<400）細(xì)胞外EB-DNA15正常衣殼IgM陰性、IgG49（<2）、核抗體IgG37（<2）陰性陰性血液&腫瘤骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)+外周血涂片鐵蛋白1579(4.6~204)結(jié)締組織病IgG4-1類風(fēng)濕四項(xiàng)抗胰蛋白酶皮膚科會(huì)診正常正常正常其他甲狀腺顯像完善了出疹相關(guān)病史20余天前（即發(fā)熱10天前），即出現(xiàn)全身散在紅色斑片樣丘疹伴瘙癢，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院以“濕疹”治療，給予中藥、外敷藥治療未見好轉(zhuǎn)。兩周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.1℃，維持在39℃左右不能自行退熱發(fā)熱與皮疹無明顯關(guān)聯(lián)仍有低熱、皮疹伴瘙癢加重體格檢查示皮疹上覆少許脫屑，皮下出血診療經(jīng)過

考慮成人Still病皮膚科6.15治療發(fā)熱+皮疹相關(guān)鑒別感染惡性腫瘤其他結(jié)締組織病變化抗感染（美多培南、阿米卡星）一般、護(hù)肝、護(hù)胃（奧美、雷尼替?。┛惯^敏（氯雷他定片）抗炎（甲強(qiáng)龍）鑒別成人斯蒂爾病

adult'sonsetstilldisease，AOSD臨床主要表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹，體格檢查可見肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清鐵蛋白（SF）升高等化驗(yàn)檢查異常。風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2015年12月第4卷第12期思考：本病例符合still病診斷嗎？成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1987年Cush診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件：①發(fā)熱≥39℃；②關(guān)節(jié)疼痛，或者關(guān)節(jié)炎；③RF＜1∶80；④ANA＜1∶100。另外需要具備以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：①皮疹；②WBC≥15×109·L-1；③胸膜炎或者心包炎；④肝腫大或者脾腫大或者淋巴結(jié)腫大。1風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1987年Reginato診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA標(biāo)準(zhǔn))主要條件：①持續(xù)或間斷發(fā)熱；②易消失的橙紅色皮疹或者斑丘疹；③多或者少關(guān)節(jié)炎；④白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞增加。

次要條件：①咽痛；②肝功能損傷；③淋巴結(jié)腫大；④肝脾腫大；⑤其他器官受累。

4項(xiàng)主要條件均具備即可確診。疑診：需具備發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎1項(xiàng)主要條件，1項(xiàng)以上次要條件。同時(shí)排除感染性疾病腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。2風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2015年12月第4卷第12期主要條件①發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；②關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)2周以上；③特異皮疹；④WBC≥15×109·L-1。

次要條件①咽痛；②淋巴結(jié)或者脾腫大；③肝功能異常；④RF和ANA陰性。

此標(biāo)準(zhǔn)需要排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病。符合上述5項(xiàng)或者更多的條件（至少滿足兩項(xiàng)主要條件）方可確診。3風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年Yamaguchi日本標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①峰熱≥39℃；②關(guān)節(jié)痛；③一過性紅斑；④咽炎；⑤多核白細(xì)胞比例≥80%；⑥糖化鐵蛋白≤20%。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①斑丘疹；②WBC≥10×109·L-1。

符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)4條或者4條以上，或者符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)并且符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。4風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2015年12月第4卷第12期成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2002年Bruno診斷標(biāo)準(zhǔn)成人斯蒂爾病

adult'sonsetstilldisease，AOSD診斷要點(diǎn)

對(duì)出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關(guān)的檢查，應(yīng)疑及本病。

1、發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。

2、皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。

3、通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。

4、外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。5、血清學(xué)檢查，多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核體均陰性。

6、多種抗菌素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2015年12月第4卷第12期1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下