心臟再同步治療的問題與困惑-高連君-會議課件教學幻燈

心臟再同步治療的問題與困惑高連君大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1CRT隨機對照試驗累計病例數(shù)EchoCRTMADIT-CRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQPROSPECTREVERSE199920002001200220032004200520072009PATHCHFIICRT隨機對照試驗累計病例數(shù)大約6000例，加上其他臨床觀察病>1萬例2中國CRT病人數(shù)估算585百萬CHF30%舒張性70%收縮性410萬70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV120萬70%QRS<120ms30%QRS>120ms36萬CRT70%沒有AF24萬CRT30%有AF,12萬雙心室起搏

中國共36萬患者適合CRT治療?。?！3內(nèi)容提要4CRT指征問題歐美對于CRT適應癥建議的演變過程2002年，ACC/AHA/NASPE---IIa類適應癥NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級伴有心室內(nèi)傳導阻滯QRS時限≥130msLVEDD≥55mmLVEF≤35%2005年，ESC---Ⅰ類適應癥射血分數(shù)降低合并心臟不同步（QRS時限≥120ms）NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級雙心室起搏治療，改善癥狀（Ⅰ類適應癥），降低住院率（Ⅰ類適應癥）和死亡率（Ⅰ類適應癥）5CRT指征問題歐美對于CRT適應癥建議的演變過程2005年，美國ACC/AHA---Ⅰ類適應癥LVEF≤35%竇性節(jié)律應用了指南推薦的、充分的藥物治療，NYHA心功能分級Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級癥狀心臟不同步，即QRS時限大于120ms6CRT指征問題歐美對于CRT適應癥建議的演變過程2007年，ESC指南----CRT和CRT-D的Ⅰ類適應癥接受充分藥物治療仍然存在癥狀的心力衰竭患者，NYHAIII～IV級LVEF≤35%左室擴大左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）>55mm竇性心律QRS時限≥120ms其中證據(jù)水平A，CRT-P降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率7CRT指征問題歐美對于CRT適應癥建議的演變過程2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D---I類適應癥最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級LVEF≤35%QRS時限≥120ms竇性心律應植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）8CRT指征問題歐美對于CRT適應癥建議的演變過程2008年ACC/AHA/HRS---IIa類適應癥最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級LVEF≤35%QRS時限≥120ms,但系心房顫動節(jié)律可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）9CRT指征問題歐美對于CRT適應癥建議的演變過程2008年ACC/AHA/HRS---IIb類適應證LVEF≤35%在最佳藥物治療下心功能NYHAI或II級患者需要植入永久性起搏器和/或ICD預計心室起搏比例較高可考慮植入CRT。（證據(jù)水平：C）10CRT指征問題房顫患者進行CRT時是否都需要進行房室結(jié)消融?LVEF≤35%，在最佳藥物治療下心功能NYHAI或II級患者?QRS時限＜120ms,NYHA心功能III級或IV級?心室起搏依賴，NYHA心功能III級或IV級，已經(jīng)/準備右室起搏，是否升級/選擇CRT?有臨床試驗正在進行，很快有答案？11CRT指征問題房顫患者的CRT治療(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)12CRT指征問題全因死亡率比較：房顫組略高，與竇律組比較無統(tǒng)計學差異(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)13CRT指征問題左室射血分數(shù)、NYHA心功能分級、6MWD

分級、明尼蘇達心衰問卷評分（MLWHF）比較：房顫組與竇律組均改善，房顫組改善更明顯(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)14CRT指征問題KhadjooiK,etal.Heart.2008Jul;94(7):879-83.fromUK共295例：永久性AF66例，陣發(fā)性AF20例；竇律209例。房顫組沒有消融房室結(jié)平均隨訪23月結(jié)果房顫和竇律組死亡率無差別NYHA心功能，6分鐘步行距離，左室收縮末容積，左室舒張末容積，射血分數(shù)，兩組均明顯改善15主要終點事件房顫組和竇律組沒有統(tǒng)計學差異重大心血管病事件住院全因死亡心血管病死亡心衰住院Heart.2008Jul;94(7):879-8316CRT指征問題房顫患者進行CRT時是否都需要進行房室結(jié)的消融？(JAmCollCardiol2008;52:1239–46)17CRT指征問題房顫患者進行CRT時是否都需要進行房室結(jié)的消融GaspariniM,etal.Four-yearefficacyofCRTonexercisetoleranceanddiseaseprogression:theimportanceofperformingatrioventricularjunctionablationinpatientswithatrialfibrillation.JAmCollCardiol,2006;48:734–743.SchütteF,etal.AtrioventricularnodeablationisnotaprerequisiteforCRTinpatientswithchronicatrialfibrillation.CardiolJ.2009;16(3):246-9.多數(shù)文獻顯示如果藥物控制雙室起搏比例達到85～90%以上,不必消融房室結(jié)不足85%，建議消融房室結(jié)18CRT指征問題對于QRS時限＜120ms又合并心功能不全，NYHA心功能III級或IV級病人，CRT是否獲益？2007年RETHINQ研究第一個隨機對照研究入選病例172隨訪時間6個月結(jié)果表明運動耐量、射血分數(shù)，左室容積沒有明顯改善多中心試驗EchoCRT正在進行中，準備入選1000余例QRS≤120ms的患者19CRT指征問題輕度心衰可能需要CRT早期干預---REVERSE研究（2008ACC）第一個多中心(73個)、隨機、雙盲、對照關(guān)于輕度心衰CRT治療的研究比較CRT＋OPT(N=419)和OPT(n=191)(US348;EU262)患者NYHAIandII,QRS≥120ms，LVEF≤40%.結(jié)論（歐洲部分隨訪24月后）：逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)；減少心衰入院；且可能改善預后MADIT-CRT2004年12月開始，入選病人是心功能較輕的患者NYHAI～II級，QRS≥120ms，LVEF≤30%。尚沒有報告20心室起搏依賴，NYHA心功能III級或IV級，是否升級CRTRD-CHF研究前瞻性、單中心、隨機、交叉臨床試驗56例，隨訪3月入選標準NYHA心功能分級III－Ⅳ級LVEF≤25%需要更換起搏器存在心室不同步的證據(jù)（室間延遲>40msor左室射血前延遲>140ms）PacingClinElectrophysiol.2007;30Suppl1:S23-30.21RD-CHF研究PacingClinElectrophysiol.2007;30Suppl1:S23-30.22心室起搏依賴，NYHA心功能III級或IV級，是否升級CRTHOBIPACE研究前瞻、隨機、交叉研究30例具標準心室起搏指征的患者伴左室功能障礙（LVEDD>60mm,LVEV<40%）JACC，47（10）,2006:1927–3723HOBIPACE試驗結(jié)果LVESV改善LVEF改善24進行中的試驗BioPace研究前瞻性，隨機，多中心，對照，單盲研究80多個中心入選1200例患者，隨機分成雙心室起搏組和右心室起搏組BLOCKHF研究前瞻性、多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗150個中心入選1636例患者，隨機分為右室心尖部起搏和雙室起搏組25CRT指征問題心臟超聲（包括TDI等）對心室失同步化的預測價值，如何指導病例選擇PROSPECT研究顯示：沒有哪一項超聲指標能替代現(xiàn)有指南的QRS時限選擇CRT病人（Circulation2008;117;2608）右束支傳導阻滯，少有證據(jù)顯示植入CRT能獲益心功能低于NYHAIII級，LVEF>45%，少有證據(jù)顯示植入CRT能獲益右室心肌病，以右心衰為突出表現(xiàn)，少有證據(jù)顯示植入CRT能獲益短期內(nèi)很難有結(jié)論26內(nèi)容提要27CRT植入問題電極的數(shù)量單左室（有人觀察與左室+右室結(jié)果類似？）左室+右室左室雙電極+右室電極（針對AF病人，TRIP-HF試驗，優(yōu)于雙心室）左室電極位置左室后側(cè)血流動力學及長期臨床效果好于前壁取決于血管解剖位置閾值增高，電極更換，纖維包裹問題28CRT植入問題常規(guī)經(jīng)冠狀竇失敗的原因CS分支細小，電極不能到位電極不能固定，易脫位閾值不理想膈肌刺激CS竇口不能進入CS畸形29CRT植入問題CSO的特殊結(jié)構(gòu)HeartRhythm,Vol1,No1,May200430CRT植入問題左鎖骨下穿刺，造影以及長鋼絲走行顯示永存左上腔畸型31CS分支細小32CRT植入問題其他替代途徑右室雙部位心內(nèi)膜起搏經(jīng)胸心外膜起搏經(jīng)房間隔穿刺入左室經(jīng)心外膜心尖部穿刺電極入左室33EurJCardiothoracSurg(2005)27:235–42Europace(2008)10:882–3HeartRhythm.2007,4(4):454-6034內(nèi)容提要35CRT隨訪期間的優(yōu)化AV/VV間期最優(yōu)化能影響心房、心室收縮的協(xié)調(diào)性，明顯增加心輸出量目前尚無統(tǒng)一標準，主要是超聲優(yōu)化，但耗時長采用自動程序優(yōu)化，能隨時間或心率變化而變化，目前新型CRT已經(jīng)具備此功能36使用跨二尖瓣血流進行AV優(yōu)化跨二尖瓣血流時間經(jīng)驗法：在不同的AV延遲狀態(tài)下評判充盈狀態(tài)“Ritter”

法.1

利用從短AV延遲和長AV延遲的優(yōu)化進行公式計算跨二尖瓣血流容量從測試的AV延遲中選擇最大的二尖瓣VTI與介入式測得的最大dP/dt相一致2TooshortAVdelay.EandAwavesseparated,butAwaveistruncated.ToolongAVdelay.EandAwavesfused,fillingtimereduced.“JustRight”AVdelay.BiVpacingsustained,activefillingmaintained.

1.RitterP..In:FischerW,RitterP,eds.CardiacPacinginClinicalPractice.Berlin:SpringerVerlag;1998:166–202.2.JansenAM,etal.Circulation2003;108:IV-488[abs2234]37根據(jù)主動脈VTI優(yōu)化V-V獲得在不同V-V時間起搏下的左室流出道的脈沖Doppler選擇可以產(chǎn)生最大VTI的V-V間期LVfirstby4msLVfirstby20msRVfirstby40ms38內(nèi)容提要39CRT無應答40CRT無應答41CRT無應答評價方法臨床指標硬：死亡；心臟移植軟：心衰住院；穩(wěn)定的藥物治療能力評價：客觀：6MWD>10%；峰值VO2>10％主觀：HYHA≥1；QOL積分心室重構(gòu)：客觀LVESV下降≥15％LVEF改善≥25％上述評價標準中有的客觀，有的主觀；有的因素容易受評價者影響，有的不易受外界因素影響42CRT無應答尋找合適的左室起搏部位最關(guān)鍵常規(guī)植入冠狀靜脈竇側(cè)枝或后側(cè)支植入心中靜脈或左前分支無效理論上，起搏最晚激動的左心室游離壁將產(chǎn)生最佳效果。但是，病人之間結(jié)果的差異很大病人可選擇的血管不可改變43CRT無應答尋找合適的左室起搏部位的評價方法ECHO：TSI(室內(nèi)同步指數(shù)）>6