作用于內分泌系統(tǒng)的藥物（藥理學課件）

腎上腺皮質激素類藥物概述強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。熟悉腎上腺皮質激素類藥物的種類、來源和臨床應用。能夠與基層患者進行腎上腺皮質激素類藥物的用藥指導和健康宣教。學習目標01040203目錄

腎上腺皮質激素概述糖皮質激素類藥

鹽皮質激素類藥促皮質素與皮質激素抑制藥一、腎上腺皮質激素概述腎上腺皮質激素是腎上腺皮質分泌的各種類固醇的總稱，對維持生命有重大意義。按其生理作用特點可分為糖皮質激素和鹽皮質激素。鹽皮質激素：

去氧皮質酮、醛固酮腎上腺皮質產生的激素：糖皮質激素（GC）：

可的松、氫化可的松性激素：

雄激素、雌激素腎上腺皮質激素的分泌及調節(jié)

1.正反饋2.負反饋二、糖皮質激素類藥

0105040203發(fā)展歷程及基本結構分類及體內過程生理效應與藥理作用臨床應用與用法療程不良反應與禁忌癥具體內容見糖皮質激素類藥PPT糖皮質激素類藥物三、鹽皮質激素類藥

主要有醛固酮（aldosterone）和去氧皮質酮兩種。對維持機體正常水、電解質代謝平衡有重要作用。常與糖皮質激素合用作為替代療法，治療慢性腎上腺皮質功能減退癥。四、促皮質素與皮質激素抑制藥

（一）促皮質素（ACTH）

腺垂體嗜鉻細胞分泌，促進腎上腺皮質激素分泌腎上腺皮質激素。用于診斷腺垂體

-腎上腺皮質功能，以及長期使用

糖皮質激素停藥前給藥。（二）皮質激素抑制藥：

1.常用藥物：米托坦、美替拉酮、氨魯米特、酮康唑、米非司酮等。

2.臨床應用：抑制腎上腺素皮質激素合成或阻斷GC受體，主要用于不能手術切除的腎上腺皮質癌或皮質癌術后輔助治療。糖皮質激素類藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。掌握糖皮質激素類藥的作用、臨床應用、不良反應及禁忌癥，熟悉其療程及用法。能夠為基層患者進行糖皮質激素類藥的用藥指導和健康宣教。學習目標0105040203目錄發(fā)展歷程及基本結構分類及體內過程生理效應與藥理作用臨床應用與用法療程不良反應與禁忌癥郭**，女，24歲。5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，伴頭痛、咽痛、稀便2次，血常規(guī)示“WBC7.21*109/L，N5.73*109/L，L1.08*109/L”，咽拭子檢測新型冠狀病毒核酸陽性。診斷：新型冠狀病毒感染?；颊呷朐汉螅o予吸氧、對癥治療及抗病毒藥治療。2天后患者精神差，呼吸困難，體溫38.7℃，CT示病灶增多，可累及多個肺葉，下葉居多，雙肺實變影增多，呈片狀或條索狀，可見支氣管充氣征。加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈輸注，每12小時一次。三個問題321甲潑尼龍屬于哪一類藥物？為什么要給患者使用這類藥物？在使用這類藥物時有哪些注意事項？甲潑尼龍屬于哪一類藥物？1發(fā)展歷程：1927年，Rogoff和Stewart用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進行靜脈注射使之存活，證明腎上腺皮質激素的存在，隨后從提取物中分離出氫化可的松和可的松。隨著甾體化學和有機合成發(fā)展，實現(xiàn)氫化可的松的體外合成。結構優(yōu)化：先從腎癌患者尿液提取出曲安西龍，1958年發(fā)現(xiàn)了地塞米松，后陸續(xù)開發(fā)出倍他米松、倍氯米松、氟輕松等。一、發(fā)展歷程及基本結構基本結構：分類：二、分類及體內過程體內過程：1.脂溶性大，口服或注射吸收迅速而完全。如可的松或氫化可的松口服后1-2h達峰濃度，作用可持續(xù)8-12h。2.90%與血漿蛋白和皮質激素運載蛋白（CBG）結合。*注：雌激素促進CBG在肝合成，可加強糖皮質激素的療效和不良反應。3.主要在肝內代謝，代謝產物和少量原形藥物隨尿排出。

*注：1）可的松、潑尼松必須在肝臟轉化為氫化可的松和潑尼松龍才有活性，嚴重肝功不良者直接應用氫化可的松和潑尼松龍。

2）個體差異：肝腎功能不全者血漿t1/2延長，甲亢、妊娠或口服避孕藥可使其t1/2縮短。

3）藥物間相互作用：肝藥酶誘導劑及抑制劑的影響。為什么要給患者使用這類藥物？2生理效應：1.對代謝的影響：（1）糖代謝：促糖異生、減少葡萄糖分解，減少外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而升高血糖。

（2）蛋白質代謝：加速胸腺、肌肉、骨等組織蛋白質分解，大劑量抑制蛋白質合成。三、生理效應與藥理作用（3）脂質代謝：大劑量增高血漿膽固醇、激活四肢皮下脂酶，促脂肪分解和再分布。（4）水鹽代謝：較弱保鈉排鉀作用，增加腎小球濾過率、拮抗抗利尿激素作用，長期用藥減少小腸吸收鈣和腎小管重吸收鈣。2.允許作用（permissiveaction）：可增加兒茶酚胺的收縮血管作用和胰高血糖素的升高血糖作用。炎癥早期的血流動力學變化示意圖藥理作用：

（一）抗炎作用：

1.炎癥早期，能增加機體對炎癥的耐受性，降低炎癥的血管反應，減輕滲出和水腫；晚期能抑制毛細血管和纖維母細胞增生，抑制肉芽組織生成，防止瘢痕和黏連，減輕后遺癥。2.作用機制：

（1）抑制炎癥細胞功能：引起細胞增殖基因表達下調，誘導細胞凋亡。（2）抑制炎癥介質合成與釋放：誘導脂皮素1生成而抑制磷脂酶A2，減少PGE2、PGI2和白三烯類合成；誘導ACE，減少緩激肽生成。（3）抑制致炎細胞因子及粘附分子生成，增加多種抗炎介質產生。（4）抑制誘導型NO合酶和COX-2，減少NO、PGE2生成。（5）增加血管對兒茶酚胺的敏感性，收縮血管，降低通透性。（二）抗過敏與免疫抑制：抗過敏機制：免疫反應可引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GCs可減少過敏物質釋放。免疫抑制機制：1）抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；2）破壞和解體淋巴細胞并干擾淋巴細胞在抗原作用下的增殖分化，抑制細胞免疫；3）大劑量抑制漿細胞產生抗體，抑制體液免疫。（三）抗毒作用提高機體對細菌內毒素的耐受力，緩和機體對內毒素的反應，減輕細胞損傷，緩解毒血癥。①不能中和、破壞內毒素；②對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌藥。（四）抗休克作用（感染性休克首選）是抗炎、抗毒、抗免疫的綜合結果。作用機制：加強心肌收縮力，使心輸出量增加；降低血管對某些縮血管活性物質（AD、NA、加壓素、血管緊張素）的敏感性。解除小血管痙攣，改善微循環(huán)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。*注：對病因明確的感染性休克（首選），在有效足量的抗菌藥治療下及早大量突擊使用糖皮質激素，產生效果后立即停藥；對過敏性休克（次選），本藥起效慢，應先采用腎上腺素，再合用糖皮質激素。請記住“四抗”一個“抑制”！親，快來和我一起回憶一下糖皮質激素主要的藥理作用吧！退熱：對嚴重中毒性感染的發(fā)熱具有迅速而良好的退熱作用，但應在發(fā)熱確診后再使用。影響血液與造血系統(tǒng)：增強骨髓造血功能，使RBC及HGB、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使中性粒細胞數(shù)目增加但功能減退；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。中樞興奮：長期大量使用可致欣快、失眠等，偶致精神失常，大劑量可誘發(fā)驚厥和癲癇。（五）其他作用對消化系統(tǒng)：使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，促進消化，但大劑量可加重潰瘍。對骨骼：長期用能引起骨質疏松、可出現(xiàn)腰背痛甚至壓縮性骨折、股骨頭壞死。增強應激能力：在應激狀態(tài)下（親友生死離別、意外事故、嚴重疾病、考試或事業(yè)失敗），機體需要更多腎上腺皮質激素，可適當使用糖皮質激素以提高應激能力。臨床應用：1.替代療法：適用于急、慢性腎上腺皮質功能減退癥（包括腎上腺危象和Addison?。?、腺垂體功能減退癥、腎上腺次全切除術后等。

四、臨床應用與用法療程2.嚴重感染或預防炎癥后遺癥：

1）主要用于中毒性感染或伴有休克者，在使用有效抗菌藥時配合使用（病毒、真菌感染一般不用）；（2）避免重要器官粘連或瘢痕形成，如結核性腦膜炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關節(jié)炎等。乙型腦炎乙肝所致肝硬化燒傷后瘢痕3.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應

*注：糖皮質激素不是治療自身免疫性疾病和過敏性疾病治療中不是首選藥，只有在嚴重病例或其他藥無效時作為輔助治療。器官移植時應與其他免疫抑制藥合用。

類風濕性關節(jié)炎

接觸性皮炎

肝移植4.休克：廣泛適用于各種休克，尤其是感染性休克。但必須同時采用綜合性治療措施。5.血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復發(fā)，如治療急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。6.局部用藥：皮膚病如接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、結膜炎等，與局麻藥配伍可行韌帶及關節(jié)腔注射。

7.控制惡性腫瘤：如晚期和轉移性乳腺癌、前列腺癌術后不能控制癌癥發(fā)展時，用潑尼松可改善癥狀。用法和療程

1.大劑量突擊療法：用于危重病人的搶救（如嚴重中毒性感染及各種休克，療程3-5d）。

2.一般劑量長期療法：用于反復、累及多器官的慢性病。參考晝夜節(jié)律（上午8～9時高峰、午夜12時低潮），分為晨起給藥法和隔晨給藥法。

*注：兩種用法都不能選用長效糖皮質激素類藥物！

3.小劑量替代療法：用于腺垂體功能減退癥、腎上腺皮質功能不全綜合征（Addison?。⒛I上腺皮質次全切手術后。

4.局部用藥：用于治療皮膚病（如接觸性皮炎、藥疹）及眼部炎癥（如結膜炎）、與局麻藥合用注射到韌帶壓痛點或關節(jié)腔內等消炎止痛。在使用這類藥物時有哪些注意事項？3不良反應（一）長期大劑量應用引起的不良反應：

1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進。

（Cushing綜合征，見下頁）2.消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加重潰瘍，少數(shù)可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。

五、不良反應與禁忌癥鄧麗君前后對比照，如此大的差別僅僅是歲月留下的痕跡嗎？3.誘發(fā)或加重感染：白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征及結核病者尤應注意。4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：水鈉潴留和血脂升高，可引起高血壓和動脈粥樣硬化等。5.骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等。6.延緩生長:抑制生長激素分泌和造成負氮平衡，影響兒童生長發(fā)育，孕婦偶可引起畸胎。7.其他：1）致欣快，使精神異常（與腦神經元遞質釋放異常有關）；2）可誘發(fā)精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥；3）白內障、青光眼：大劑量長期局部和全身用藥均可發(fā)生。（二）停藥反應：

1.醫(yī)源性腎上腺皮質萎縮和功能不全：長期尤其是連日用藥后，通過負反饋使ACTH分泌減少引起的。

2.反跳現(xiàn)象：指突然停藥或減量過快引起的原有疾病復發(fā)或惡化。*注：產生療效后要逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象。禁忌癥：

抗生素不能控制的病毒、真菌等感染；嚴重精神病和癲癇；活動性結核??；胃或十二指腸潰瘍；創(chuàng)傷或手術修復期；嚴重高血壓、動脈硬化、糖尿病；角膜潰瘍、骨折或骨質疏松；孕婦；腎上腺皮質功能亢進癥等。對代謝的影響抗毒作用抗炎作用抗過敏與免疫抑制抗休克作用其他：退熱、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮、促胃液分泌、對骨骼的影響、增強應激能力等嚴重感染或預防炎癥后遺癥

自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應

休克

血液病、控制惡性腫瘤等皮膚病局部用藥長期醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進

誘發(fā)或加重感染

誘發(fā)或加重潰瘍、致欣快、骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、延緩生長等

停藥后醫(yī)源性腎上腺皮質萎縮和功能不全

停藥后反跳現(xiàn)象

替代療法用藥注意事項1.把握使用指征，熟知禁忌癥：當適應癥和禁忌癥同時存在時，權衡利弊、慎重決定。2.對于病情危急的患者，待危急情況過去后，盡早停藥或減量；3.劑量和療程遵循診療方案，不能驟然停藥；4.用藥后定期體檢。糖皮質激素類藥物的主要藥理作用和臨床應用有哪些？糖皮質激素類藥物的不良反應有哪些？糖皮質激素類藥物為什么既可以導致腎上腺皮質功能亢進癥，又可致減退癥？總結與思考甲狀腺激素強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。熟悉甲狀腺激素的作用和臨床應用，了解甲狀腺激素的合成、分泌和調節(jié)。能夠與基層甲狀腺疾病患者及家屬有效溝通，進行用藥指導和健康宣教。學習目標患者，女，50歲。因“浮腫半年，加重伴乏力半月”入院。患者4年前因甲狀腺相關眼病行激素沖擊療法，后左眼突出減輕，眼部不適好轉，口服強的松維持并逐漸減量半年后停用。半年前無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，半月前上述癥狀加重并伴有乏力、嗜睡、便秘、體重較前增加7.5kg左右。入院后行甲狀腺彩超示：甲狀腺體積縮小，內部回聲增粗。甲狀腺功能：

TSH升高（116.407uU/ml），T3降低（0.28nmol/l），T4

降低（0.13ug/dl），血鉀3.36mol/L。

診斷：甲狀腺功能減退。三個問題321患者是否需要甲狀腺激素治療？甲狀腺激素的作用是什么？在用藥過程中有哪些注意事項？患者是否需要甲狀腺激素治療？1甲狀腺激素

甲狀腺激素是以碘和酪氨酸為原料在甲狀腺細胞內合成的一類激素，包括T3和T4。藥用甲狀腺激素由家畜的甲狀腺體脫脂、干燥、研碎而得，以T4為主。注：人的甲狀腺重20～30g，是人體內最大的內分泌腺。它位于氣管上端兩側，甲狀軟骨的的下方，分為左右兩葉，中間由較窄的峽部相聯(lián)，呈“H”形。甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調節(jié)甲狀腺激素的作用是什么？2體內過程：T3口服易吸收，T4易受腸內容物影響，血漿蛋白結合率均較高（>99%）。T3作用快而強，用藥后6h起效，24h作用達高峰，作用時間短（t1/2為2天）；

T4

作用弱且慢，用藥后24內無明顯作用，7-10d達高峰，作用時間長（t1/2為5天）。主要在肝、腎線粒體內脫碘后與葡萄糖醛酸或硫酸結合隨尿排出，可通過胎盤和乳汁。藥理（生理）作用

1.促進正常生長發(fā)育：促進蛋白質合成，對骨骼、中樞神經系統(tǒng)發(fā)育尤為重要。

呆小癥（克汀?。┬喝狈谞钕偌に匾鹫骋盒运[成人缺乏甲狀腺激素引起

2.促進代謝：促進物質氧化，增加氧耗，提高基礎代謝率，使產熱和散熱增加（甲亢時怕熱、多汗癥狀由此引起）。

3.提高機體交感-腎上腺系統(tǒng)的感受性：提高機體對兒茶酚胺的反應性（允許作用，甲亢時煩躁易怒、心率加快甚至心衰均由此引起）。

*注：請牢記兩個“促進”一個“提高”！在用藥過程中有哪些注意事項？3

臨床應用：1.甲狀腺功能減退：1）呆小?。杭霸缭\治；2）粘液性水腫：小劑量始，逐漸增大至足量。2.單純性甲狀腺腫：因缺碘所致應以補碘為主，無明顯病因者可給予適量藥物緩解癥狀。3.其他：甲亢時加服T4預防甲減；甲狀腺癌術后使用T4減少復發(fā)；T3抑制試驗用于鑒別甲亢和單純性甲狀腺腫（抑制率小于50%為甲亢，反之為單純性甲狀腺腫）。不良反應：適量時無，過量時可引起甲亢癥狀，如心悸、多汗、體重減輕等，重者可有腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、脈搏快且不規(guī)則，乃至心絞痛、心力衰竭、肌肉震顫或痙攣。禁忌癥：糖尿病、冠心病、快速性心律失常禁用。常用藥物：

左旋甲狀腺素（人工合成的T4）

碘塞羅寧（人工合成T3）1.甲狀腺激素的作用是什么？2.甲狀腺激素分泌異常會導致什么疾??？抗甲狀腺藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。掌握硫脲類、碘及碘化物的臨床應用和不良反應，熟悉放射性碘和β-受體阻斷藥的臨床應用。能夠與基層甲狀腺功能亢進癥患者及家屬有效溝通，進行用藥指導和健康宣教。學習目標01040203目錄硫脲類碘和碘化物放射性碘β受體阻斷藥患者，女，52歲，因“多汗、煩躁半年”入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)出汗、煩躁，伴乏力明顯、頸部不適，有氣管輕度壓迫感，雙側頸部及上胸部輕度脹痛，呈持續(xù)性，無明顯加重緩解因素，體重進行性下降約4kg。甲狀腺功能五項結果：FT310.30pg/ml，F(xiàn)T43.66ng/dl，TSH0.014uTU/ml，T33.43nmol/l，T418.55ug/dl。診斷：甲狀腺功能亢進癥。治療：低碘飲食，補充能量、營養(yǎng)心肌細胞，抗甲狀腺素藥物丙硫氧嘧啶治療甲亢，普萘洛爾減慢心率等治療。三個問題321什么是甲狀腺功能亢進癥？哪些藥物可以治療甲狀腺功能亢進癥？醫(yī)生為何要選擇丙硫氧嘧啶和普萘洛爾？什么是甲狀腺功能亢進癥？1

甲狀腺功能亢進癥是甲狀腺激素分泌過多引起的一種疾病，中青年女性發(fā)病最多，主要臨床癥狀：甲狀腺腫大、食欲亢進、體重減輕、心動過速、情緒容易激動、怕熱、出汗、四肢顫抖等。包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。?，炎性甲亢（亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關性甲亢（妊娠嘔吐性暫時性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢等。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，是甲狀腺自身免性疫病，病因目前并不清楚。哪些藥物可以治療甲狀腺功能亢進癥？2

可用以治療甲狀腺功能亢進，暫時或長期控制癥狀的藥物統(tǒng)稱為抗甲狀腺藥。包括：

硫脲類：丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑等；

碘及碘化物：盧戈液、碘化鉀等；

放射性碘（131I）；

-受體阻斷藥：美托洛爾、阿替洛爾等。常用抗甲狀腺藥醫(yī)生為何要選擇丙硫氧嘧啶和普萘洛爾？3一、硫脲類（thioureas）分類：分為硫氧嘧啶類和咪唑類,前者有甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）和丙硫氧嘧啶（propy-lthiouracil）;后者有甲巰咪唑（thiamazole，他巴唑）和卡比馬唑（carbimazole,甲亢平）。體內過程：硫氧嘧啶類口服吸收快，在血漿中2h達高峰，生物利用度80%，血漿蛋白結合率75%，分布廣但以甲狀腺濃集較多，主要在肝臟內滅活，經腎排出，t1/2約2h；甲巰咪唑血漿t1/2為6-13h，甲狀腺中有效濃度維持16～24h?？ū锐R唑體內轉化為甲巰咪唑才可發(fā)揮作用，故不宜用于甲狀腺危象。

*注：硫脲類藥物易通過乳汁和胎盤屏障，孕婦和哺乳期婦女慎用。藥理作用：

1.抑制甲狀腺激素合成：抑制過氧化物酶從而影響酪氨酸碘化及耦聯(lián)過程，抑制T3、T4的合成。

*注：對已合成的激素無效，改善癥狀需2～3周，

恢復基礎代謝率需1～2月。

2.抑制外周組織T4轉化為T3

：迅速降低血清T3（甲

狀腺危象、重癥甲亢、妊娠甲亢首選）。

3.免疫抑制作用：抑制甲狀腺刺激免疫球蛋白。臨床應用：

1.甲狀腺功能亢進的內科治療：適用于輕度、不適于手術和131I治療的患者。

2.甲狀腺手術前準備：先服硫脲類藥物使甲狀腺功能恢復正常，術前兩周加服大量碘劑。

3.甲狀腺危象的治療：消除誘因的基礎上，應用大劑量碘抑制甲狀腺素釋放，同時用硫脲類抑制甲狀腺激素合成（丙硫氧嘧啶首選）。是甲亢最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，感染、手術、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重嘔吐、腹瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征。甲狀腺危象的預防：盡量去除誘因，嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。甲狀腺危象

（thyroidstormorthyroidcrisis）甲狀腺危象的治療：

1.降低甲狀腺激素濃度：

丙硫氧嘧啶、復方碘口服液；

2.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：

普萘洛爾、利血平（或胍乙啶）、氫化可的松

3.其他措施：加強護理、防止誘因、隨時做好搶救準備、清除血漿內激素（血液透析、濾過或血漿置換）、對癥治療。不良反應：

1.過敏反應：瘙癢、藥疹等。

2.消化道反應：嘔吐、腹瀉，罕見黃疸型肝炎。

3.粒細胞缺乏癥：最為嚴重，一般發(fā)生于用藥后

2～3月。*注：用藥時要定期查血象。

4.甲狀腺腫及甲狀腺功能減退：前者源自反饋性

TSH分泌增加。

禁忌癥

孕婦、哺乳婦女、結節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢、甲狀腺癌。藥物間相互作用

1.與ACEI及保鉀利尿藥合用，可致高鉀血癥。

2.與鋰鹽合用引起甲減和甲狀腺腫。

3.與131I合用減少其攝取。碘的來源：食物中的碘主要來自海產品（如海帶、紫菜、海蜇、帶魚）及乳制品、全小麥等。

常用藥物：復方碘溶液（盧戈液，含碘5%，碘化鉀10%）；碘化鉀、碘化鈉等。二、碘與碘化物《神農本草經》記載用海帶治“癭瘤”，是最早用含碘食物治療甲狀腺疾病的文獻。藥理作用：

1.大劑量：抗甲狀腺作用。機制：1）抑制蛋白水解酶，從而抑制甲狀腺激素釋放；2）抑制過氧化物酶；3）抑制腺體增生，致甲狀腺縮小變硬，血管減少。

*注：用藥后1～2天起效、10～15天達最大效應，若繼續(xù)用藥則使碘攝取率降低，致甲亢癥狀復發(fā)。

2.小劑量：補充碘，參與甲狀腺激素合成。臨床應用：

1.

小劑量防治單純性甲狀腺腫：食鹽中加碘預防，疾病早期用復方碘溶液或碘化鉀，必要時加用甲狀腺片，晚期手術治療。

2.大劑量：（1）處理甲狀腺危象：24h即可充分發(fā)揮作用，兩周內逐漸停服，需合用硫脲類；（2）甲狀腺手術前準備：一般在術前兩周給藥，使甲狀腺縮小、變硬，減少術中出血。不良反應：1.急性反應：血管神經性水腫、上呼吸道水腫及嚴重喉頭水腫，少數(shù)伴發(fā)熱。

2.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：長期用可誘發(fā)甲亢；進入胎盤和乳汁可引起胎兒或新生兒甲狀腺腫。

3.慢性碘中毒：咽喉及口腔燒灼感、唾液分泌增多、眼部刺激癥狀等。禁忌癥：妊娠及哺乳期婦女、結甲合并甲亢、甲狀腺癌禁用。體內過程：

常用的為131I，半衰期8天，用藥后一個月可消除90%，兩個月消除99%以上。藥理作用：

1.被甲狀腺攝取后釋放射線（占99%），破壞腺體組織，很少波及周圍組織。

2.產生γ射線（占1%）用于測定甲狀腺攝碘功能。三、放射性碘（131I）

臨床應用：

1.甲狀腺功能亢進的治療：適用于不宜手術、術后復發(fā)或抗甲狀腺藥物無效或過敏者。

2.甲狀腺攝碘功能檢查。

3.甲狀腺癌的治療。

不良反應：

劑量過大易導致甲低（用甲狀腺激素對抗），禁用于妊娠甲亢、兒童甲亢及重癥甲亢患者。常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾藥理作用：

1.阻斷β受體，降低心血管及中樞興奮癥狀。

2.抑制外周T4脫碘成為T3。臨床應用：

1.控制甲亢癥狀：適用于不宜手術、不宜用硫脲類及131I治療的患者。四、β受體阻斷藥2.甲狀腺術前準備：可避免甲狀腺充血，有助于手術進行。3.靜脈給藥用于甲狀腺危象的輔助治療。*注：單獨應用控制癥狀的效果有限，與硫脲類合用效果顯著。β受體阻斷藥有哪些臨床應用呢？1.常用抗甲狀腺藥物分為哪幾類？2.內科和外科治療甲亢用藥有何區(qū)別？胰島素強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。掌握胰島素的作用、臨床應用、不良反應及防治，熟悉胰島素制劑的分類。能夠與基層糖尿病患者及家屬有效溝通，進行胰島素的用藥指導和健康宣教。學習目標

患者，男，65歲，軟弱無力，進食減少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。查體：血壓70/50mmHg，意識模糊，皮膚干燥，呼吸34次/分，心率108次/分。檢查結果：尿糖（++++），尿酮（-），血糖41mmol/L，血鈉161.5mmol/L、血鉀4.61mmol/L，pH7.12，PaCO239mmHg，PaO2174mmHg。

診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷。三個問題321患者是否需要胰島素治療？胰島素的藥理作用是什么？在用藥過程中有哪些注意事項？患者是否需要胰島素治療？1糖尿病（diabetes）是由遺傳和環(huán)境因素引起的一種以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)臨床綜合征，多伴有“三多一少”癥狀。分類：1型：胰島B細胞破壞，胰島素絕對缺乏2型：胰島B細胞功能低下，胰島素相對缺乏，同時伴有胰島素抵抗（占90%以上）。特異性糖尿病和妊娠糖尿病。治療：1型糖尿?。阂葝u素2型糖尿?。憾嗖捎镁C合治療

1.控制飲食；2.加強運動；

3.口服降糖藥：磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、餐時血糖調節(jié)劑等。

4.胰島素治療：有并發(fā)癥、合并癥或其他療法效果不理想時。來源：1.天然胰島素：胰腺B細胞分泌2.臨床制劑：牛、豬胰島素或人胰島素（將豬胰島素30位丙氨酸用蘇氨酸代替獲得）。3.人工合成：大腸桿菌、酵母菌等經重組DNA技術。胰島素（insulin）結構特點：

為酸性蛋白質，相對分子量5374，有分別含21和30個氨基酸的多肽鏈A、B以兩個二硫鍵共價相連。1965年9月17日，我國第一次用人工方法合成結晶牛胰島素。分類：

附表：胰島素制劑的分類

類別代表藥給藥途徑起效時間持續(xù)時間

超短效門冬胰島素皮下10-20min3-5h

短效正規(guī)胰島素靜脈立即作用--

皮下0.5~1h5~7h

諾和靈R皮下1~2h8h

中效低精蛋白鋅胰島素皮下2~4h12~24h

珠蛋白鋅胰島素皮下2~4h12~18h

諾和靈N皮下1~2h24h

長效精蛋白鋅胰島素皮下3~6h24~36h體內過程：口服無效（易被消化酶降解），皮下注射吸收快，尤以前臂外側和腹壁明顯；t1/2<10min。主要由肝、腎的胰島素水解酶或蛋白水解酶滅活，10%以原型經尿液排出。胰島素的藥理作用是什么？2藥理作用：

1.降低血糖：促進糖原合成貯存，加速葡萄糖氧化和酵解，抑制糖原分解和異生。

2.影響脂肪代謝：促進合成，抑制分解，增加脂肪酸

和葡萄糖轉運，減少FFA、酮體生成。

3.影響蛋白質代謝：增加氨基酸轉運，使核酸、蛋白質

合成增加，分解減少。4.促進K+向胞內轉運：激活Na+-K+-ATP酶，促K+內流。臨床應用：

1.糖尿?。焊餍途行А?/p>

1）1型糖尿?。盒杞K身用藥；2）2型糖尿?。猴嬍晨刂?、口服降糖藥無效者；發(fā)生急性或嚴重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高血糖高滲性昏迷）；有合并癥（如重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷及手術）。

2.糾正細胞內缺鉀：

葡萄糖+胰島素+氯化鉀（GIK）防治心梗時心律失常。在用藥過程中有哪些注意事項？3不良反應：

1.低血糖癥：最常見，應鑒別低血糖昏迷及酮癥酸中毒性和非酮癥性糖尿病昏迷，輕者口服糖水，重者立即靜注50%葡萄糖20-40ml救治。

2.過敏反應：斑丘疹、瘙癢等、

偶見過敏性休克。3.胰島素抵抗（耐受性）：1）急性：有并發(fā)癥或合并癥等應激狀態(tài)引起，血中胰島素拮抗物增多、大量游離脂肪酸及酮體妨礙葡萄糖攝取和利用。2）慢性：見于200U/日以上且無并發(fā)癥者，涉及胰島素抗體產生、受體下調、葡萄糖轉運及某些酶失常。4.其他：脂肪萎縮、老年患者體重增加、屈光不正。胰島素的臨床應用和不良反應有哪些？口服降血糖藥強化敬佑生命、救死扶傷的意識，實現(xiàn)基礎與臨床有機融合，初步形成臨床思維。掌握磺酰脲類、雙胍類、胰島素增敏藥的臨床應用和不良反應，了解的作用特點。能夠與基層2型糖尿病患者及家屬有效溝通，進行用藥指導和健康宣教。學習目標0105040203目錄磺酰脲類雙胍類胰島素增敏藥α-葡萄糖苷酶抑制藥促胰島素分泌藥

患者，男，55歲，確診2型糖尿病2年，給予合理飲食和運動治療，并口服二甲雙胍500mg，每日3次。查體：身高173cm，體重78kg，血壓130/90mmHg。復查空腹血糖5.2mmol/L，三餐后2小時血糖分別為11.4mmol/L、13.1mmol/L、12.6mmol/L。（空腹血糖和餐后2小時血糖正常值分別為3.9~6.1mmol/L、3.9~7.8mmol/L）。三個問題3212型糖尿病患者可選擇的口服降血糖藥有哪些？這些口服降血糖藥各有什么特點？你認為患者的用藥方案是否需要調整？2型糖尿病患者可選擇的口服降血糖藥有哪些？1磺酰脲類：格列齊特、氯磺丙脲等；雙胍類：二甲雙胍、苯乙雙胍等；胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮等；

α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖等；促胰島素分泌藥：瑞格列奈、那格列奈等。常用口服降血糖藥這些口服降血糖藥各有什么特點？2第一代：

甲苯磺丁脲（tolbutamide，D860）、氯磺丙脲（chlorpropamide）等。第二代：

格列苯脲（glyburide，優(yōu)降糖）、格列齊特（gliclazide，達美康）、格列美脲（glimepiride）等。一、磺酰脲類體內過程：口服吸收良好、血漿蛋白結合率高，多數(shù)在肝臟代謝后由尿排出。*注：氯磺丙脲大部分以原型經腎排出，易在體內蓄積，老人及腎功不良者慎用。藥理作用：

1.降血糖作用：1）促B細胞釋放胰島素；2）提高靶細胞對胰島素結合力；3）激活糖原合酶和甘油脂肪酰轉移酶，促進葡萄糖利用及糖原和脂肪合成。

2.抗利尿作用：氯磺丙脲，促進ADH分泌和作用。

3.影響凝血功能：使血小板數(shù)目減少，粘附力減弱，

促進纖溶酶原合成。臨床應用：