2016.01.14神內一查房課件及照片

帶狀皰疹

神經(jīng)內科一韓友心

2015.01.04病例：40床

羅紅，女，49歲，住院號：2015026735主訴：右側額面部疼痛6天，伴簇集狀水泡2天病史特點：患者6日前無明顯誘因右側額面部疼痛不適，為陣發(fā)性，牽扯樣痛，疼痛劇烈，無流淚，無惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降，無視物旋轉，無高熱、寒戰(zhàn)，無復視、黑曚，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣短，無意識障礙、大小便失禁，無四肢抽搐等，服用止痛藥（頭痛寧），疼痛較前緩解。昨日，右側額面部、眼瞼出現(xiàn)少許簇集狀水泡，基底潮紅，部分破潰，可見右眼瞼水腫，結膜充血，影響視力，為求診治，遂就診于我院就診，門診以“帶狀皰疹”收入我科。既往史：平素健康狀況好；否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、胃病等病史，無藥物過敏史，無傳染病史，吸煙史：平均每日抽煙10支，20余年，為戒煙，偶有少量飲酒史。主要體格檢查：T36.4℃P74次/分

R18次/分BP120/80mmHg,神清，雙瞳等大等圓，D=3.0mm,光反射存在，淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、鞏膜無黃染，右側額面部、眼瞼出現(xiàn)少許簇集狀水泡，有眼瞼水腫，結膜充血，雙肺未聞及干濕性啰音，眼動充分，未見眼震，口角對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力無異常，腱反射對稱無異常，共濟協(xié)調，病理征（-），頸軟，克氏征（-）初步診斷：帶狀皰疹診療計劃：1、檢查計劃行心電圖，行血尿分析、肝腎功能、電解質、血糖、血脂了解病情。2、治療計劃：給予激素（潑尼松30mg1次/日）、護胃抑酸（泮托拉唑）、營養(yǎng)神經(jīng)（維生素B1、甲鈷銨、鼠神經(jīng)生長因子)、抗病毒（伐希洛韋），改善循環(huán)等對癥治療。3、衛(wèi)生宣教：低鹽低脂飲食，避免體位更改過快，戒煙，加強眼部護理。何為帶狀皰疹？帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起、特點為單側性分布、排列呈帶狀的急簇性水皰和伴有疼痛的病。

俗稱“蛇盤瘡”、“纏腰龍”、或“蜘蛛瘡”

當人體免疫功能低下時，病毒激活并在受累神經(jīng)節(jié)內大量繁殖，引發(fā)炎性反應。

病毒侵犯神經(jīng)后，可引起神經(jīng)的炎癥，水腫甚至壞死的改變，導致劇烈疼痛。誘發(fā)因素常見因素：局部外傷、預防接種和手術神經(jīng)系統(tǒng)疾病：流腦、結腦、癲癇、脊髓炎等急慢性傳染病：傳染性肝炎、麻疹等化學品或藥物中毒以及糖尿病、高血壓、某些心腎疾病和正常的分娩等均可為其誘發(fā)因素何杰金氏病、惡性淋巴瘤、其它惡性腫瘤以及長期使用大劑量激素、免疫抑制劑或放射線治療的患者，其發(fā)生率較正常人明顯增高，且病情較嚴重。發(fā)病率因年齡而異，約為0.2~1%50歲以上的人群可達0.5%以上男女之比為3:2好發(fā)部位胸背部（55％）頭面部（15％）腰腹部（14％）頸項部（12％）骶尾部（3％）全身占1％臨床表現(xiàn)前驅癥狀：發(fā)作性、短暫、針刺樣、電擊樣疼痛，并伴有局部感覺異常。有時可有肌肉酸痛、低燒等全身不適感，持續(xù)約3~10天皮膚癥狀（皰疹期）：同一部位、突然出現(xiàn)群集性伴有紅暈的水皰，呈帶狀分布，不超過體表中線。水皰多在一周內結痂，有時變成出血性或壞死性，治愈后留有瘢痕典型好發(fā)部位為肋間神經(jīng)分布區(qū)域:胸、腰、背部,還可見頭、頸甚至鼻腔等部位，聚集成簇的水皰沿體表一側的皮膚周圍神經(jīng)作帶狀分布。常伴劇烈的神經(jīng)痛及局部淋巴結腫痛，少見雙側發(fā)病，亦少有復發(fā)，50歲以上老年患者易發(fā)后遺神經(jīng)痛。前驅期皰疹期瘢痕期常見類型帶狀皰疹發(fā)病機理致病源:水痘—帶狀皰疹病毒，此病毒抵抗力弱、不耐熱、不能在痂皮上存活，人是已知的自然界唯一宿主。水痘—帶狀皰疹病毒具有親皮性和嗜神經(jīng)性因此，神經(jīng)痛是本病的特征之一。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機理

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因目前尚未完全闡明，但可能與病毒感染急性發(fā)作后所遺留的神經(jīng)組織內的炎癥水腫和出血及瘢痕及繼發(fā)性外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常改變有關。帶狀皰疹后神經(jīng)痛急性帶狀皰疹皮膚皰疹愈后4~6周，若皮膚的疼痛仍持續(xù)存在，并伴有皮損區(qū)感覺異常（蟻行感、癢、緊束感、麻木感）或不定時抽動及其他不適的感覺時，則臨床上可診斷為皰疹后神經(jīng)痛。大約10％的帶狀皰疹病人可能發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛，部分病人有時敘述比疼痛還要難以忍受，疼痛持續(xù)時間常為幾個月，很少超過一年，個別病人可持續(xù)5~10年。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率與年齡成正比。老年人不僅易患帶狀皰疹，而且急性期疼痛劇烈，持續(xù)時間長，皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率也高由于受長期劇烈疼痛的折磨，病人的心理負擔重、情緒抑郁、焦慮、對生活失去信心，多數(shù)有自殺傾向(合并抑郁癥)，應予以特別關照輔助檢查皰底刮取物涂片做細胞學檢查可見到多核巨細胞和核內涵體，皰液接種于家兔角膜可引起樹枝狀角膜炎，另外，還可選用免疫熒光檢查及血清免疫抗體檢測。處理原則

——抗病毒——止痛——消炎——防治并發(fā)癥局部治療（1）皮損局部可選用復方爐甘石洗劑或阿昔洛韋軟膏外搽，如皰壁已破則用0.5%新霉素液濕敷。（2）眼部損害可外用3%阿昔洛韋眼膏或碘苷（皰疹凈）滴眼液滴眼。全身治療（1）抗病毒：可選用阿昔洛韋或泛昔洛韋等。（2）消炎止痛：有布洛芬、卡馬西平和野木瓜；早期可用皮質類固醇激素治療。（3）營養(yǎng)神經(jīng)：有維生素C、B、E等。（4）支持治療：選用轉移因子，對泛發(fā)型帶狀皰疹可用丙種球蛋白，靜脈注射。常見護理診斷/問題1.皮膚完整性受損與帶狀皰疹引起皮損有關2.疼痛與感覺神經(jīng)受損有關3.潛在并發(fā)癥：全眼球炎、感染4.焦慮與擔心預后不佳有關5.知識缺乏護理措施1.加強皮損部位的護理病人取健側臥位，保持皮膚的清潔衛(wèi)生，特別注意對皮損區(qū)的保護，避免皮疹受到摩擦，防止水皰破損。2.有效緩解疼痛疼痛劇烈者可根據(jù)醫(yī)囑服用止痛藥，并設法分散病人的注意力以減輕疼痛強度。3.預防眼部并發(fā)癥應保持眼部的清潔衛(wèi)生，每日用生理鹽水清洗眼1~2次，按時滴眼藥水，如5%阿昔洛韋眼藥水，以免引起并發(fā)癥。4.用藥指導本病一般選用抗病毒劑和營養(yǎng)神經(jīng)劑，如阿昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、維生素B族等。要告知病人按時服藥，并不斷觀察相關的療效，使醫(yī)師能及時調整治療藥物。5.飲食指導避免吃辛辣、刺激之品，如辣椒、生姜?？梢猿砸恍┲啵绮窈嗳~粥可清瀉肝火、馬齒莧薏米粥可清熱解毒、茉莉花糖水可理氣活血、祛瘀止痛。6.行為指導進行適當?shù)捏w育鍛煉，增強機體免疫力，避免用手去抓水皰。預防

感染水痘--帶狀皰疹的人群，在各種誘發(fā)刺激作用下可使病毒再活動，在皮膚上產(chǎn)生特有的節(jié)段性水皰疹。因此高危人群要避免創(chuàng)傷，注意休息、加強體育鍛煉，增強體質。健康教育