護理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊二 項目一任務(wù)一 全身狀態(tài)評估

護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材全身狀態(tài)評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備?環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜。

?護士準(zhǔn)備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、酒精棉球、手電筒、軟尺、體重秤、皮褶厚度

計、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準(zhǔn)備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?全身狀態(tài)評估實施03........................................................01核對解釋?核對床號、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對安置體位?病人準(zhǔn)備：協(xié)助其釆取舒適體位，仰臥位或坐位?全身狀態(tài)評估........................................................02一般資料?評估病人性別、年齡?全身狀態(tài)評估........................................................03評估生命體征?測體溫

?脈搏?呼吸?血壓?全身狀態(tài)評估........................................................04生命體征：測體溫?測量方法：將體溫計水銀柱甩至35℃以下。腋溫：協(xié)助病人擦干液下汗液，將水銀端放至腋窩正中，囑病人屈肘過胸、

夾緊，測量10min;口溫：將水銀端斜放至舌下熱窩，囑病人閉口，用鼻呼吸，測量3min;肛溫：協(xié)助病人取側(cè)臥位或俯臥位，用液狀石蠟潤滑肛表后，用手分開

臀部，自肛門緩慢插入3～4cm，測量3min。正常體溫∶腋溫36.5℃（范圍36.0～37.0℃），口溫37.0℃（范圍36.3～37.2℃），肛溫37.5℃（范圍36.5～37.7℃）注意事項：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測肛溫;選取不同部位測量時，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計。

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??........................................................05生命體征：測脈搏?測量方法：在橈動脈處觸診，協(xié)助病人手臂置于舒適位置，腕部伸展（偏癱病人應(yīng)選擇健側(cè)肢體測量脈搏）檢查者食指、中指、無名指三指并攏，指腹按壓在橈動脈近手腕橫紋處，壓力適中，以能清楚觸及脈搏搏動為宜，(不用拇指觸診脈搏)評估脈搏的頻率、節(jié)律、強弱。一般測量30s，異常時測量1min。注意事項發(fā)生脈搏短絀時，需由2名護士同時測量，一人在心尖部聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)出"開始"或"停止"的口令，計數(shù)1lmin，記錄方式;心率/脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/分，節(jié)律規(guī)則，強弱一致

??全身狀態(tài)評估?

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?........................................................06生命體征：測呼吸?測量方法：測量脈搏后，保持診脈姿勢繼續(xù)測量呼吸用眼睛的余光觀察病人胸腹部的起伏評估呼吸的頻率、節(jié)律、深度。一般測量30s，異常時測量1min。注意事項正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)注意事項：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測肛溫;選取不同部位測量時，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計。

??全身狀態(tài)評估?

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?........................................................07生命體征：測血壓?全身狀態(tài)評估

?將聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動最明顯處，向袖帶內(nèi)充氣至肱動脈搏動音消失后汞柱再上升20～30mmHg。再緩慢放氣，以汞柱每秒下降4mmHg為宜，當(dāng)聞及第一聲搏動音時為收縮壓，汞柱繼續(xù)下降，搏動音突然減弱或消失時為舒張壓。間隔1~2min后再測一次，取兩次平均值作為測量結(jié)果。右傾45°，使水銀全部流回水銀槽，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，整理好血壓計，協(xié)助病人整理衣袖。正常成人在安靜狀態(tài)下收縮壓90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg。??

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?協(xié)助病人取仰臥位或坐位，暴露右上臂，掌心向上，上肢略外展。打開血壓計水銀槽開關(guān)。將袖帶平整地纏于右上臂，使袖帶氣囊對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘窩2~3cm，松緊以可插入一指為宜，保證血壓計零點、肱動脈、心臟在同一水平戴好聽診器，檢查聽診器胸件。????........................................................08發(fā)育與體型?發(fā)育：以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重與第二性征）及其相互間的關(guān)系進行綜合判斷。?體型∶?無力型（腹上角小于90°）正力型（腹上角90°左右）超力型（腹上角大于90°）全身狀態(tài)評估??

??........................................................09營養(yǎng)狀態(tài)評估?根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉的情況，結(jié)合年齡、身高和體重進行綜合判斷，可分為良好、中等、不良三個等級測量體重∶于清晨、空腹、排便和排尿后進行測量皮褶厚度∶常測量肱三頭肌皮褶厚度，評估者用拇指和食指在肩峰至尺骨鷹嘴連線中點的上方2cm處捏起皮褶，用皮褶厚度計測量，一般測量3次，取平均值?理想體重（kg）=身高（cm）-105，正常體重：在理想體重1±10%以內(nèi)；消瘦：低于理想體重10%；超重：超過理想體重10%~20%及以上；肥胖：超過理想體重20%以上；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，按照我國標(biāo)準(zhǔn)，BMI18.5～24.0為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。全身狀態(tài)評估?

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???........................................................10意識狀態(tài)評估?可分為清晰、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷?？砂碐lasgow昏迷評分量表（Glasgowcomascale，GCS）對意識障礙程度評分。

?面容與表情評估

?臨床常見異常面容包括急性面容、慢性面容、甲狀腺功能亢進面容、黏液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、面具面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、病危面容等?全身狀態(tài)評估........................................................11體位評估?常見體位包括自動體位、被動體位、強迫體位

?步態(tài)評估

?常見異常步態(tài)包括蹣跚步態(tài)、酒醉步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等?全身狀態(tài)評估........................................................12協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?全身狀態(tài)評估問題探究04........................................................【問題探究】01某男性病人，因急性腦出血入院2天，連續(xù)睡眠19小時，期間呼之能醒，可進行簡單對話，過后又很快入睡，此時病人處于 A.淺昏迷狀態(tài) B.嗜睡狀態(tài) C.清醒狀態(tài) D.昏睡狀態(tài)E.深昏迷狀態(tài)........................................................【問題探究】0250歲女性，車禍后1小時入院，其呼吸呈淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\慢，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是 A.鼾聲呼吸 B.畢奧呼吸