腹(胸)主動(dòng)脈瘤覆膜大動(dòng)脈支架植入護(hù)理常規(guī)

腹（胸）主動(dòng)脈瘤覆膜大動(dòng)脈支架植入護(hù)理常規(guī)胸腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（thoracoabdominalaorticaneurysm，TAA）是指同時(shí)累及胸腔段和腹腔段的主動(dòng)脈，以及侵犯到腎動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈瘤，均稱胸腹主動(dòng)脈瘤。盡管有多種術(shù)式和輔助方式來(lái)降低手術(shù)并發(fā)癥，但仍有5%～10%的圍術(shù)期死亡率和腎、肺和脊髓缺血并發(fā)癥的發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】有55%～60%的TAA病人有癥狀。1、疼痛：腎區(qū)疼痛最為常見(jiàn)，但很難區(qū)別是肌肉神經(jīng)問(wèn)題還是動(dòng)脈瘤增大或破裂（不管是滲漏還是包裹性的）所致，通常在動(dòng)脈瘤破裂時(shí)疼痛較嚴(yán)重，同時(shí)伴有低血壓。約50%的TAA患者因腎臟和內(nèi)臟動(dòng)脈硬化閉塞癥的存在而有明顯的腸絞痛或腎血管性高血壓。2、鄰近臟器壓迫癥狀：TAA對(duì)鄰近臟器的壓迫可以產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，壓迫喉返神經(jīng)或壓迫迷走神經(jīng)可致聲帶麻痹、聲音嘶啞；壓迫肺動(dòng)脈可致肺動(dòng)脈高壓和肺水腫；壓迫食管可吞咽困難；壓迫支氣管呼吸困難。曾有這樣的病例：動(dòng)脈管炎瘤壓迫胃腔，由于患者無(wú)饑餓感而致體重減輕。3、多發(fā)動(dòng)脈瘤：約有20%的患者同時(shí)有多部位的動(dòng)脈瘤，最廣泛者為巨主動(dòng)（maga-aorta），動(dòng)脈瘤可發(fā)生于升、降主動(dòng)脈和胸腹主動(dòng)脈。4、其他癥狀：有高血壓（75.8%）、阻塞性肺?。?6.9%）、冠心?。?5.5%）、腎功能衰竭（13.4%）、動(dòng)脈瘤破裂（11.1%）、糖尿?。?.7%）、術(shù)前透析（1.4%）和截癱（0.6%）。5、體征：90.4%患者在腹部可捫及膨脹性搏動(dòng)性腫物，不像腹主動(dòng)脈瘤可在腹部清楚確切捫及其上緣。瘤體輕度壓痛且在相應(yīng)內(nèi)臟血管開(kāi)口區(qū)如腎動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈開(kāi)口，雙髂動(dòng)脈處可聞及收縮期雜音?！局委熢瓌t】1、內(nèi)科保守治療。2、介入治療使用覆膜內(nèi)支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)。3、外科切除人工血管置換術(shù)治療。【護(hù)理評(píng)估】按血管外科介入（腔內(nèi)治療）術(shù)一般護(hù)理常規(guī)。1、評(píng)估患者的一般資料：包括年齡、性別、職業(yè)、身體狀況、既往史等。2、評(píng)估患者關(guān)于動(dòng)脈瘤的高危因素：年齡大、遺傳、高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈炎等。3、評(píng)估有無(wú)胸（腹）主動(dòng)脈留破裂：胸腹搏動(dòng)性疼痛程度、時(shí)間、性質(zhì)等；有無(wú)氣促、胸悶、胸痛、咳嗽，有無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐等。4、評(píng)估各種檢查情況：血管影像（血管彩超、CTA、MRI及DSA），血生化、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅取?、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】1、術(shù)前觀察及護(hù)理要點(diǎn)（1）心理護(hù)理：因患者往往合并癥較多，腔內(nèi)隔絕術(shù)所需費(fèi)用又較高，所以患者及家屬往往心理負(fù)擔(dān)較重，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)非常重要。多關(guān)心安慰患者，用平靜的語(yǔ)氣向患者講解釋疾病的有關(guān)知識(shí)，說(shuō)明術(shù)前相關(guān)檢查、治療護(hù)理目的和必要性及手術(shù)的重要性，以取得患者的信任、合作。防止情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張、興奮和悲傷，造成交感神經(jīng)興奮，心血管活動(dòng)增強(qiáng)而誘發(fā)瘤體破裂。（2）防止動(dòng)脈瘤破裂1）體位：嚴(yán)格臥床休息，避免不當(dāng)體位及突然大幅度動(dòng)作，如猛烈轉(zhuǎn)身、坐起、轉(zhuǎn)身、腰腹過(guò)屈、碰撞、深蹲等。避免增大胸腔壓力的運(yùn)動(dòng)，如劇烈運(yùn)動(dòng)，過(guò)度深呼吸，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣排便等增加腹壓等。2）飲食：宜進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂清淡易消化飲食，多進(jìn)食潤(rùn)腸食物，持排便通暢。3）保證充足睡眠，必要時(shí)按醫(yī)囑睡前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，并觀察其效果。4）監(jiān)測(cè)：密切觀察患者血壓和生命體征，避免血壓過(guò)高、心率過(guò)快及波動(dòng)幅度過(guò)大?？刂铺弁醇把獕?。5）緊急處理：若患者出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白、痛苦面容、呼吸急促、血壓下降、脈搏加快等情況，應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂，并迅速配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，抗休克處理，同時(shí)密切觀察患者生命體征及神志變化。（3）其他：觸診雙下肢足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察下肢皮膚顏色、溫度，以便術(shù)前術(shù)后對(duì)照。2、術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察生命體征：持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，維持患者血壓在正常范圍高限，血壓過(guò)高者遵醫(yī)囑給予降壓藥物。（2）體位：由于腔內(nèi)隔絕術(shù)切口的股動(dòng)脈已經(jīng)縫合，因此患者不需要絕對(duì)制動(dòng)肢體，術(shù)后患者清醒后采用半臥，可讓患者床上做足部背伸運(yùn)動(dòng)，若切口無(wú)明顯滲血，體力允許情況下，術(shù)后48小時(shí)即可下床活動(dòng)。（3）飲食：全麻當(dāng)日禁食，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)水，術(shù)后第1天可進(jìn)流食，逐步過(guò)渡至半流食，以進(jìn)易消化低脂清淡食物為主，鼓勵(lì)多飲開(kāi)水，以促進(jìn)造影劑的排泄，減少對(duì)腎功能的影響。（4）觀察：患者胸背、腹部疼痛是否改善、減輕或消失；觀察有無(wú)發(fā)熱，記24小時(shí)尿量。（5）觀察下肢血供：由于股動(dòng)脈切開(kāi)再縫合，或因縫合技術(shù)導(dǎo)致股動(dòng)脈狹窄從而造成下肢缺血情況，因此應(yīng)觀察下肢血供情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（6）抗凝治療的護(hù)理：術(shù)中為預(yù)防血栓及栓塞的發(fā)生，需給予肝素化。支架置入后多數(shù)仍需要抗凝治療6個(gè)月。應(yīng)密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、尿血、女患者月經(jīng)量增多等抗凝藥物過(guò)量表現(xiàn)，及時(shí)復(fù)查血凝四項(xiàng)。（7）心理護(hù)理：因手術(shù)大，監(jiān)護(hù)周期長(zhǎng)，病情變化快，費(fèi)用高，患者心理負(fù)擔(dān)重，應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬心理疏導(dǎo)。3、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）術(shù)后截癱：是胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后典型的并發(fā)癥，原因是隔絕術(shù)中遮蔽了過(guò)多的肋間動(dòng)脈，從而截?cái)嗔诵匮渭顾璧难Ｐg(shù)后患者清醒后即讓患者活動(dòng)下肢，以觀察有無(wú)截癱的發(fā)生。做好腦脊液引流的準(zhǔn)備。（2）繼發(fā)內(nèi)漏：1） 發(fā)生原因?yàn)橹Ъ芤莆?、移植物本身的縫隙、側(cè)支血管開(kāi)放，若患者有胸痛、血壓升高，應(yīng)懷疑有內(nèi)漏發(fā)生。2）處理措施：發(fā)現(xiàn)后置入另一支架，必要時(shí)栓塞側(cè)支血管。（3）血栓：可發(fā)生于內(nèi)支架或髂動(dòng)脈、遠(yuǎn)端肢體等部位，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療。（4）腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征：表現(xiàn)為一過(guò)性C反應(yīng)蛋白升高，發(fā)熱，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系輕度下降。遵醫(yī)囑短期內(nèi)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及抗炎鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)癥處理。（5）腸壞死：患者行腔內(nèi)修復(fù)后，可造成某段結(jié)腸側(cè)支循環(huán)血供不足，嚴(yán)重者可致腸壞死，需手術(shù)切除，注意觀察有無(wú)腹脹腹痛、腸蠕動(dòng)、腸鳴音及大便情況。（6）股動(dòng)脈穿刺