護(hù)理程序在查房、護(hù)理記錄中應(yīng)用關(guān)鍵環(huán)節(jié)

護(hù)理程序在查房、護(hù)理記錄中應(yīng)用

關(guān)鍵環(huán)節(jié)從一例護(hù)理查房說起

護(hù)理查房—阿維菌素中毒護(hù)理查房的目的護(hù)理查房安排病史介紹××護(hù)士病理生理××護(hù)師用藥指導(dǎo)××護(hù)士護(hù)理診斷與措施××護(hù)師健康宣教××主管護(hù)師一、病史介紹患者，×××，男，30歲，因口服“阿維菌素”約250ml后昏迷4小時(shí)于2012年7月14日15:00由我院“120”接診入急診科。入院體查：T37.9℃，P140次/分，R20次/分，BP136/83mmHg,SPO295%，神志淺昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5ｍｍ，對光反射靈敏，院前已行“洗胃、肌注2mg長托寧，肌注1g氯解磷定，護(hù)肝、護(hù)胃、利尿”等對癥處理，并建立靜脈通路，留置尿管，引流通暢，入院后立即予以雙腔鼻導(dǎo)管吸氧5升/分，予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP、R、P、SPO2Q1h，測末梢血糖Q4h，冰枕，患者躁動不安，約束帶約束上肢，告病危。病史介紹病史介紹病史介紹病史介紹檢驗(yàn)藥物指導(dǎo)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施健康教育病史要點(diǎn)回顧病人：服毒自殺治療：（外院已行洗胃、留置尿管）氣管插管、機(jī)械通氣、血液灌流、右股靜脈置管、留置胃管、護(hù)肝護(hù)胃、利尿、支持出現(xiàn)的狀態(tài)：發(fā)熱：血象高呼吸抑制躁動，氣管導(dǎo)管咬扁，重插，為患者行口腔護(hù)理及更換導(dǎo)管膠布后，患者出現(xiàn)sp02下降至90%，查看氣管導(dǎo)管已移出原來位置2-3cm立即協(xié)助醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管的深度，sp02恢復(fù)至95%第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)？護(hù)理查房？目的：為病人解決問題還是為了培訓(xùn)護(hù)士？護(hù)理措施針對誰？藥物指導(dǎo)：內(nèi)容的相關(guān)性和專業(yè)化對洗胃、肺水腫、嘔吐等患者，膠布一旦浸濕應(yīng)立即更換保持呼吸道的通暢，取出義齒去枕平臥頭偏向一側(cè)長期昏迷病人機(jī)體抵抗力較低健康教育：洗胃的重要性主要內(nèi)容一、應(yīng)用護(hù)理程序查房現(xiàn)狀分析二、簡化護(hù)理文書后對應(yīng)用護(hù)理程序的影響三、如何改善執(zhí)行護(hù)理程序責(zé)任護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行一級查房，申請上級護(hù)士查房的臨床思維既簡化又能反映病人的動態(tài)，體現(xiàn)個性化護(hù)理記錄策略應(yīng)用舉例一、應(yīng)用護(hù)理程序查房現(xiàn)狀分析形式上應(yīng)用廣泛記錄內(nèi)容上體現(xiàn)護(hù)理程序?qū)嶋H效果上不盡如人意應(yīng)用護(hù)理程序查房存在的主要問題目的不明確方式局限：各負(fù)其責(zé)、獨(dú)唱式責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情不能體現(xiàn)護(hù)理特點(diǎn)：不是應(yīng)用護(hù)理程序后的所見、所為只見疾病不見病人主查人引導(dǎo)、歸納不到位：看不出查房效果一例感染性休克患者啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的查房二、簡化護(hù)理文書后對應(yīng)用護(hù)理程序的影響取消了護(hù)理評估單：評不評沒有硬性指標(biāo)取消了護(hù)理記錄頻次的規(guī)定簡化了護(hù)理記錄：文字上的簡化（表格式）、內(nèi)容上的簡化?？菩?、個性的特點(diǎn)如何體現(xiàn)？案例分析一位79歲老年重度貧血患者，有頭暈，未對跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評估、告知，也無預(yù)防措施。三、如何改善？（一）執(zhí)行護(hù)理程序護(hù)理評估：貫穿始終護(hù)理診斷：如何找問題，抓關(guān)健，提出首優(yōu)問題護(hù)理措施：能不能解決所提的問題？如何應(yīng)用？效果評價(jià)：醫(yī)護(hù)、患者三方共同認(rèn)可1、護(hù)理評估常見問題分析機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，不進(jìn)行評估如晨交班時(shí)家屬反映患者一側(cè)肢體活動障礙評估不全面評估不連續(xù)評估方法不當(dāng)全面、系統(tǒng)地評估是發(fā)現(xiàn)問題的前提護(hù)理評估的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有意識的觀察，圍繞兩方面進(jìn)行:跟著診斷走跟著醫(yī)囑走主動詢問，重視病人的主訴參加醫(yī)師查房全面的體格檢查2、護(hù)理診斷常見問題分析不想解決問題：以完成醫(yī)囑為目標(biāo)護(hù)理診斷未按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序排列書寫不會找問題不會抓關(guān)健：提出了一大堆的問題，而真正自己能解決病人也確需解決的未提及哪些是首優(yōu)問題？病人最感到痛苦的問題:疼痛、危及生命的問題醫(yī)師關(guān)注的問題：特殊檢查、特殊治療影響治療康復(fù)效果的關(guān)鍵因素：如安裝起搏器后患者的體位并發(fā)癥的預(yù)防提出首優(yōu)問題，把有限的資源用于刀刃上3、護(hù)理措施常見問題分析制定的護(hù)理措施單一化，不同的病人制定的護(hù)理措施都一樣，不能真正體現(xiàn)病人個體性護(hù)理措施不具體、泛泛而談，可操作性差不講究實(shí)效純書本知識而非本病人需要、本病房能采取的措施4、護(hù)理評價(jià)常見問題分析不評價(jià)評價(jià)不及時(shí)評價(jià)不具體忽視病人的感受護(hù)理評價(jià)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)（二）責(zé)任護(hù)士如何運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行一級查房目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作、了解病人需求、解答病人問題、健康宣教查房時(shí)機(jī)：每班自我系統(tǒng)查房一次，完成日常工作以后與病情觀察結(jié)合查房方式：詢問、觀察、體格檢查責(zé)任護(hù)士的臨床思維病人癥狀是否典型處理方法是否常用癥狀體征的病理生理基礎(chǔ)護(hù)理措施的理論依據(jù)，工作原理責(zé)任護(hù)士何時(shí)提出查房申請病人病情特殊：復(fù)雜、疑難處理方法特殊：非常規(guī)、有風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)采取常規(guī)的措施和方法收效不好本人無法解決的問題（三）既簡化又反映病人的動態(tài)，體現(xiàn)個性化護(hù)理記錄策略以診斷為線索既體現(xiàn)疾病特點(diǎn)又反映個性差別客觀地反映涉及安全的問題的觀察所見和效果體現(xiàn)反映病情的動態(tài)過程和處理效果護(hù)理程序護(hù)理程序是方法，是護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臨床思維決策過程。你會怎么辦？真實(shí)的案例患者賀某，女，83歲，因黑便2天入院。入院后醫(yī)生考慮到患者年紀(jì)較大、基礎(chǔ)疾病較多，因此在查看病人之后，立即聯(lián)系支援中心準(zhǔn)備送患者外出檢查。責(zé)任護(hù)士給患者行生命體征監(jiān)測，T36.5℃，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢濕冷。她是這么做的報(bào)告醫(yī)生加快輸液滴數(shù)建議床旁心電圖、胸片、B超關(guān)注尿量動態(tài)關(guān)注血壓和心率的變化她是這么想的該患者血壓正常嗎？——有高血壓史，220/110mmHg為什么？——心率快，四肢濕冷符合休克血壓的標(biāo)準(zhǔn)嗎？——不僅限于低于90/60mmHg，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)啟示護(hù)理評估是基礎(chǔ)按護(hù)理程序進(jìn)行臨床思維是提供個性化護(hù)理服務(wù)的保障運(yùn)用護(hù)理程序是提升護(hù)理專業(yè)價(jià)值的必由之路1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。412、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹