COPD合并曲霉菌感染的診治課件

COPD合并曲霉菌感染的診治北京朝陽醫(yī)院-北京呼吸疾病研究所賀航詠2009-11-16COPD合并曲霉菌感染的診治真菌的概念真菌屬真核細(xì)胞型微生物具有真正細(xì)胞核、產(chǎn)生孢子、不含葉綠素以寄生或腐生方式吸取養(yǎng)料能進(jìn)行有性和(或)無性繁殖具有纖維素(或其他葡聚糖)或幾丁質(zhì)的微纖維或兩者兼有的細(xì)胞壁的有機(jī)體有記載的真菌達(dá)10萬種與人類有關(guān)的400種COPD合并曲霉菌感染的診治真菌的概念臨床分類淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲(癬)深部真菌：侵犯皮膚深層和內(nèi)臟深部真菌病的條件致病菌和致病菌條件致病性真菌隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌

COPD合并曲霉菌感染的診治真菌的概念根據(jù)深部真菌的生物學(xué)性狀，分為：單細(xì)胞真菌酵母菌：菌落與一般細(xì)菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隱球菌類酵母菌：外觀似酵母菌落，但可見伸入培養(yǎng)基中的假菌絲，它是由伸長的芽生孢子形成，如念珠菌多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，菌絲分枝交織成團(tuán)形成菌絲體(mycelium)，并長有各種孢子，這類真菌即一般稱為絲狀真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)雙相菌：酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌，組織胞漿菌，芽生菌COPD合并曲霉菌感染的診治一般形態(tài)模式圖COPD合并曲霉菌感染的診治酵母菌-新型隱球菌COPD合并曲霉菌感染的診治類酵母樣菌-模式圖COPD合并曲霉菌感染的診治類酵母樣菌-白色念珠菌COPD合并曲霉菌感染的診治雙相真菌-模式圖COPD合并曲霉菌感染的診治雙相真菌-組織胞漿菌COPD合并曲霉菌感染的診治絲狀真菌(霉菌)-模式圖COPD合并曲霉菌感染的診治絲狀真菌(霉菌)-煙曲霉菌COPD合并曲霉菌感染的診治真菌的致病性致病性：外毒素產(chǎn)酶/酸性代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)大量繁殖和侵襲，造成的機(jī)械性損傷菌體/代謝產(chǎn)物的抗原性—變態(tài)反應(yīng)—組織損傷宿主易感性：危險(xiǎn)因素廣譜抗生素使用免疫抑制(DM，血液病，器官移植，AIDS)侵入性操作COPD合并曲霉菌感染的診治肺曲霉菌病過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）曲霉球(瘤)COPD合并曲霉菌感染的診治各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系COPD合并曲霉菌感染的診治IPFI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷級別危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診(Proven)++++臨床診斷(Probable)+++-擬診(Possible)++--COPD合并曲霉菌感染的診治IPFI發(fā)病危險(xiǎn)因素外周血白細(xì)胞(WBC)<0.5×109/L>10dHSCT患者長期激素治療>

3周以上過去90天內(nèi)接受T細(xì)胞免疫抑制劑治療嚴(yán)重先天免疫缺陷疾病COPD合并曲霉菌感染的診治臨床特征影像學(xué)檢查局限的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影數(shù)天后病灶周圍出現(xiàn)暈輪征(halosign)10～15d肺實(shí)變區(qū)周圍壞死、液化出現(xiàn)新月征(crescentsign)或空洞這是IPA較為特征的征象，有診斷意義。由于影像學(xué)特征在一定程度總是相對性的，且受讀片者個人因素等的影響，故在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意排除其他可能。COPD合并曲霉菌感染的診治CT影像學(xué)改變COPD合并曲霉菌感染的診治氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊COPD合并曲霉菌感染的診治PMATB鏡下表現(xiàn)COPD合并曲霉菌感染的診治微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查1.合格的深部咳痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌。2.氣管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分離到霉菌。3.BALF和(或)血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,GM)連續(xù)2次陽性。4.肺組織標(biāo)本病理學(xué)檢查在肉芽腫病變中見粗細(xì)較均勻、呈45°分叉、放射狀分布的典型霉菌菌絲和(或)組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌。COPD合并曲霉菌感染的診治鏡下曲霉菌（痰涂片）COPD合并曲霉菌感染的診治G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌，除外隱球菌和接合菌是真菌細(xì)胞壁的成分缺乏特異性，假陽性率高受多因素影響COPD合并曲霉菌感染的診治GM-Test(半乳甘露聚糖)半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）GM大部分存在于曲霉，是曲霉生長過程中釋放的細(xì)胞壁多糖成分，還存在于青霉GM抗原檢測（ELISA法）的陽性敏感預(yù)計(jì)值為1ng/mL可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱、胸片陽性、HRCT陽性和首次痰培養(yǎng)陽性之前出現(xiàn)，中位時間分別為3.5天、8天、6天和9天每周至少需進(jìn)行兩次檢測然而，其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報(bào)道其敏感度低達(dá)29.4%抗原血癥超過基線值的升高幅度與單一測定值超過臨界值的幅度相比，可能更有意義哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽性結(jié)果COPD合并曲霉菌感染的診治確診標(biāo)準(zhǔn)COPD合并曲霉菌感染的診治鏡下曲霉菌（病理片）COPD合并曲霉菌感染的診治防治原則1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防(預(yù)防性治療)3.擬診治療(經(jīng)驗(yàn)性治療)4.臨床診斷治療(先發(fā)/搶先治療)5.確診治療(靶向治療)COPD合并曲霉菌感染的診治抗真菌治療的藥物種類細(xì)胞膜功能多烯類兩性霉素B細(xì)胞壁合成棘白菌素類卡泊芬凈麥角固醇合成唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑核酸合成5-氟胞嘧啶COPD合并曲霉菌感染的診治COPD合并IPA的流行病學(xué)曲霉菌導(dǎo)致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%我們的研究：69%COPD合并曲霉菌感染的診治高危因素激素(靜脈與吸入)廣譜抗生素氣道結(jié)構(gòu)破壞，防御力下降曲霉菌定植營養(yǎng)不良COPD合并曲霉菌感染的診治臨床表現(xiàn)高熱、氣道分泌物增加靜息狀態(tài)下喘息（激素?zé)o效）、干羅音呼吸衰竭（II型）血象持續(xù)升高腎功能急劇惡化雙肺影像學(xué)進(jìn)展迅速（廣譜抗生素治療無效）多臟器功能衰竭：休克、消化道出血COPD合并曲霉菌感染的診治胸片滲出影是IPA嚴(yán)重的標(biāo)志2004-12-29入RICU，2005-1-5死亡2004-12-292005-1-4COPD合并曲霉菌感染的診治胸片滲出影出現(xiàn)前后比較胸片滲出影前48-72hr（12）后48-72hr（12）P值T,℃37.0±0.837.9±0.90.023WBC，109/L13.7±8.717.8±8.00.251N,%89±991±50.376pH7.34±0.117.31±0.100.592PaCO2,mmHg54±2159±170.590PaO2/FiO2,mmHg264±205181±850.230Cr,μmol/L116±40139±610.288MOF0/127/120.035aspergillus(+)2/1210/120.003COPD合并曲霉菌感染的診治COPD合并IPA的診治COPD合并曲霉菌感染的診治治療早期積極治療極為重要AmphotericinB1.0–1.5mg/kg/day.Amphocil(Amphotec)3–4mg/kg/day→6mg/kg/dayItraconazole400–600mg/day(2days)→200mg/dayCaspofungin70mgBID(1day)→50mgBIDVoriconazole6mg/kgIVb.i.d.(