RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀課件

RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀

RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀導(dǎo)管射頻消融室上性心動過速的現(xiàn)狀

房室折返性心動過速、房室返性心動過速、局灶性房性心動過速、典型的心房撲動部分不適當(dāng)性竇性心動過速心房顫動。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀普通旁道：非常成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用特殊旁道：認(rèn)識提高、機(jī)理明確、方法成熟總成功率：左側(cè)旁路>98％；右側(cè)旁路>90％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％，其它并發(fā)癥<5％復(fù)發(fā)率：5％疑難病例：反復(fù)消融不能成功，特殊部位的旁道？ （心中靜脈，右心耳，心外膜？）外科手術(shù)？RFCA總體評價預(yù)激綜合癥RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀旁道分類：左游離壁、右游離壁、間隔標(biāo)準(zhǔn)消融途徑： 逆行主動脈途徑心室側(cè)消融（左側(cè)旁道〕 經(jīng)靜脈途徑心房側(cè)消融（右側(cè)旁道）非標(biāo)準(zhǔn)消融途徑：經(jīng)靜脈穿間隔途徑心房側(cè)消融（左側(cè)旁道〕 逆行主動脈途徑心房側(cè)消融（左側(cè)旁道〕標(biāo)測方法：激動融合、提前，不強(qiáng)調(diào)旁道電位消融方法：標(biāo)準(zhǔn)４mm大頭電極，功率、溫控RFCA預(yù)激綜合癥分類、標(biāo)測、消融RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀房室折返性心動過速診斷依據(jù)①顯性旁道顯示某部位心室肌提前激動②經(jīng)旁道逆?zhèn)黠@示心房激動呈偏心分布且無遞減傳導(dǎo)③向心分布，但無遞減傳導(dǎo)并可在HIS不應(yīng)期中逆?zhèn)餍姆竣馨橥瑐?cè)束支阻滯時RR間期延長⑤不同部位心室刺激可引起VA間期及心房激動順序改變RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀旁道的定位及其它復(fù)雜情況-1大部分旁道位于左、右游離壁及間隔部的心內(nèi)膜面。少見的情況旁道位于左右側(cè)的心外膜面，尤其是左側(cè)心外膜面的旁道定位更為復(fù)雜，主要分布在心中靜脈和冠狀竇憩室。心外膜旁道的心電圖特點(diǎn)為靶點(diǎn)圖的A/V比值>2，而且常存在旁道電位RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀旁道的定位及其它復(fù)雜情況-2Mahaim房室、房束纖維罕見的心耳-心室連接與既往的概念不同，目前認(rèn)為左前間隔旁道同樣存在RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的徑路消融的徑路主要有三種①經(jīng)動脈逆行在心室側(cè)或心房側(cè)消融左側(cè)旁道②經(jīng)房間隔穿刺在心房側(cè)或心室側(cè)消融左側(cè)旁道③經(jīng)靜脈消融右側(cè)旁道。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-1既可以在竇性心律下，也可以在心動過速或心室起搏下進(jìn)行消融。需要提出，在消融間隔旁道，尤其是前間隔和中間隔旁道時，只能在心動過速時放電，或在竇律下試放電，不應(yīng)在心室起搏下放電，以免形成完全性房室傳導(dǎo)阻滯RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-2盡可能選用溫度控制下的放電形式，設(shè)置在50W-550C-700C,相對安全，但由于所測溫度并非消融局部溫度，在危險部位如冠狀靜脈竇及其分支消融時，將能量降低，逐漸提高瓦數(shù)更安全RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-3對心中靜脈旁道消融時，應(yīng)同時行冠狀動脈造影，以免損傷冠脈RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-4在加強(qiáng)導(dǎo)管支撐力方面，將導(dǎo)管做成特殊造型如倒U形結(jié)合SWARTS鞘具有很好的效果RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀成功標(biāo)準(zhǔn)前傳及逆?zhèn)鞯南RS波群及PR間期恢復(fù)正常心室起搏顯示室房分離或遞減傳導(dǎo)RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀

較為成熟、首選療法、廣泛應(yīng)用國內(nèi)為PSVT的30%,國外60%AVN雙徑、多徑為折返基礎(chǔ)已獲公認(rèn)快徑消融已不采用，慢徑消融為標(biāo)準(zhǔn)方法總成功率>90％,復(fù)發(fā)率：5-10％三度并發(fā)癥約1％，其它并發(fā)癥<5％疑難病例：反復(fù)消融不能成功，慢徑走形特殊？RFCA房室結(jié)折返性心動過速總體評價RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀RF后慢徑傳導(dǎo)阻斷的判斷RFCA1.房室傳導(dǎo)曲線連續(xù)(無跳躍)2.房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)改變3.僅有慢徑傳導(dǎo)但無心房回波4.心動過速不再被誘發(fā)房室結(jié)折返性心動過速RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀

分類：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途徑：經(jīng)靜脈途徑心房側(cè)消融標(biāo)測與消融：

消融電極位于CS口與HIS電極之間的中下區(qū)

紀(jì)錄到碎裂低幅的小A波和大V波

發(fā)放射頻電流時有交界區(qū)反應(yīng)

消融后慢徑傳導(dǎo)阻斷RFCA分類、標(biāo)測、消融房室結(jié)折返性心動過速RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀房室結(jié)折返性心動過速診斷依據(jù)及分類房室結(jié)折返性心動過速分為慢-快型、快-慢型和慢-慢型三種房室結(jié)雙徑路伴折返特征，即心房刺激或心室刺激可見A-H或V-A間期跳躍性延長，并出現(xiàn)心房回波典型的慢快型心動過速時，VA<70ms,逆行A波呈向心分布RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-1房室結(jié)雙經(jīng)路的消融首選慢經(jīng)路消融消融靶點(diǎn)電極位于冠狀竇口與希氏束電極之間，從低到高，進(jìn)行嘗試大多數(shù)的有效部位分布于二者之間的中下部理想的靶點(diǎn)圖是碎裂低幅的A波和大V波RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-2少部分病人在經(jīng)典的消融部位，不能找到有效的反應(yīng)，可在下面部位嘗試冠狀靜脈竇口內(nèi)（此時A波幅度較大）、主動脈竇內(nèi)左室間隔部適當(dāng)調(diào)整靶點(diǎn)處的AV關(guān)系RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-3左前斜位指導(dǎo)導(dǎo)管操作可以避免導(dǎo)管進(jìn)入冠狀竇，節(jié)省手術(shù)及X線照射時間，當(dāng)病人合并永存左上腔靜脈畸形，導(dǎo)管不穩(wěn)定時，應(yīng)用SWARTS鞘可提供較好的支撐力RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-4危險標(biāo)志：出現(xiàn)>130次/分的快交界心律、VA阻滯PR間期延長RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀成功的標(biāo)準(zhǔn)提倡在竇性心律下消融，50W-550C-700C設(shè)置放電60-90秒出現(xiàn)交界心律是放電有效的標(biāo)志慢徑前傳消失前傳雖然存在，但經(jīng)靜點(diǎn)異丙腎上腺素，心房回波<2，不能誘發(fā)心動過速。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀方法成熟、機(jī)理明確、療效確切、可選療法公認(rèn)機(jī)理：右房內(nèi)逆鐘向環(huán)形折返；緩慢傳導(dǎo)區(qū)： 右房后下、IVC開口、CS口和TV后間隔區(qū)峽部線性消融為目前標(biāo)準(zhǔn)方法總成功率90％,復(fù)發(fā)率：10-15％RFCA總體評價心房撲動RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀最初方法:以房撲終止和不能誘發(fā)為終點(diǎn) 成功率高，復(fù)發(fā)率高（20％）推薦方法:峽部傳導(dǎo)確切被阻斷 方法簡便，指標(biāo)明確，成功率高，復(fù)發(fā)率低前景:房撲折返環(huán)的解剖學(xué)依據(jù) 更為有效消融的方法和手段(點(diǎn)?線?徹底阻斷?)RFCA總體評價心房撲動RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀典型的心房撲動診斷的依據(jù)典型的心房撲動折返環(huán)在右房內(nèi)的順時針和逆時針房撲診斷的依據(jù)：心房頻率在340bpm以下，在體表心電圖中表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)整的鋸齒波心內(nèi)電圖呈順鐘向或逆鐘向激動順序RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的解剖學(xué)基礎(chǔ)消融的解剖學(xué)基礎(chǔ)：折返環(huán)被局限于前方為三尖瓣環(huán)，后方為終末嵴和歐氏嵴的解剖屏障中，呈現(xiàn)出上寬下窄的形態(tài)。在右房后下部位和間隔處相對較窄，解剖寬度約3×1cm，稱之為“后位峽部”和“間隔峽部”RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-1明確峽部及傳導(dǎo)順序放置冠狀竇電極、Halo電極和希氏束電極，明確峽部部位了解600ms起搏低位右房、冠狀竇口時右房激動順序和P波形態(tài)，以利于術(shù)后對比RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀消融的方法-2目前多采用解剖影像指導(dǎo)下的后位峽部線性消融，無效時消融間隔峽部自三尖瓣環(huán)6-7點(diǎn)處開始，連續(xù)劃線消融至下腔靜脈。每點(diǎn)消融時間30-60秒，兩點(diǎn)之間距離3-4mm連續(xù)劃線后接合補(bǔ)點(diǎn)法有助于節(jié)省手術(shù)及X照射時間，溫度設(shè)置同上RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀成功的標(biāo)準(zhǔn)成功的標(biāo)準(zhǔn)：以劃線兩側(cè)雙向阻滯為成功標(biāo)準(zhǔn)消融徑線記錄到寬間期雙電位，其特點(diǎn)為AA間期>100ms，A—A之間為等電位線的特異性更高RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀失敗的原因分析失敗的原因分析：導(dǎo)管無法到位或難以形成透壁性損傷右房明顯擴(kuò)大、歐氏嵴過深、峽部異常增寬，新的標(biāo)測和消融技術(shù)如CARTO、冷鹽水灌注等可以提高成功率。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀右房房速：方法成熟、效果確切、首選療法左房房速：導(dǎo)管操作困難，方法待提高機(jī)理：灶性折返、自律性增高或觸發(fā)激動常見病灶部位：心耳部、右房終末嵴、左房肺靜脈周圍成功率：可達(dá)90％;復(fù)發(fā)率：<5％嚴(yán)重并發(fā)癥：<1％（心房穿孔）RFCA總體評價房性心動過速RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀

標(biāo)測：雙電極順序標(biāo)測；最早局部電位（>30ms)消融:4(8)mm大頭，50-60度，60-120秒展望:多極心房標(biāo)測電極 三維電磁標(biāo)測方法 改進(jìn)消融電極,方便左房操作 簡化AT的標(biāo)測,提高成功率RFCA標(biāo)測、消融與展望房性心動過速RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀局灶性房速的診斷依據(jù)診斷依據(jù)某部位的心房最先激動，心室激動順序正常提示心動過速的維持不需要房室結(jié)和心室參與的證據(jù):心動過速時伴有不同比例的房室阻滯、心動過速時起搏心室不能改變心房頻率。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀局灶性房速的常見部位局灶性房速的常見部位：大多數(shù)房速的的起源部位集中在冠狀靜脈竇口、房間隔、右心耳、三尖瓣環(huán)和右房終末嵴、左房的肺靜脈口、二尖瓣環(huán)和左心耳，其中以終末嵴和肺靜脈口最常見。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀局灶性房速的定位局灶性房速的定位與心動過速時旁道定位相似體表心電圖中avL導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)的P波方向可以區(qū)分左右側(cè)；結(jié)合Ⅱ、Ⅲ、avF以及avR導(dǎo)聯(lián)上P波方向可以對起源于右房的房速進(jìn)行大致定位RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀局灶性房速的消融方法、消融方法：目前采用房速節(jié)律下進(jìn)行靶點(diǎn)的標(biāo)測和消融靶點(diǎn)的確定此用最早激動點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，采用雙大頭雙極標(biāo)測進(jìn)行粗標(biāo)，找到相對較提前的位置后，結(jié)合單極心電圖獨(dú)特的QS樣A波形態(tài)確定精確的靶點(diǎn)RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀局灶性房速的消融成功的標(biāo)準(zhǔn)放電10秒內(nèi)心動過速中止時消融成功的標(biāo)志?；A(chǔ)狀態(tài)及靜點(diǎn)異丙腎上腺素不能誘發(fā)房速為消融終點(diǎn)RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀不適當(dāng)性竇性心動過速的消融消融方法在X線影像核心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下，自終末嵴的最上方和最早激動點(diǎn)開始，從上向下逐點(diǎn)消融消融的終點(diǎn)為靜息心率和靜點(diǎn)異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后的最大心率降低30%以上，同時伴有心房最早激動點(diǎn)的下移RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀評價和隨訪成功恢復(fù)并長期維持竇律，無需藥物，同時房早顯著減少有效發(fā)作少，持續(xù)短，應(yīng)用術(shù)前無效藥物后可恢復(fù)或維持竇律失敗房顫發(fā)作頻度、持續(xù)時間及對藥物的反應(yīng)與術(shù)前相同灶性房顫的導(dǎo)管射頻消融RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀有待解決的問題陣發(fā)性房顫=局灶性房顫？！尋找高效的房早/房顫誘發(fā)方案慢性/持續(xù)性房顫與肺靜脈消融肺靜脈在瓣膜病房顫中的作用開發(fā)適合肺靜脈內(nèi)消融的器械灶性房顫的導(dǎo)管射頻消融RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀陣發(fā)性房顫的消融局灶性消融

采用竇性心律下使用LESO電極標(biāo)測肺靜脈開口的肺靜脈電位分布情況，標(biāo)測并消融存在肺靜脈電位，而且電位最提前的部位，然后逐點(diǎn)消融開口部其他存在肺靜脈電位的部位，直到消融部位遠(yuǎn)端的所有肺靜脈電位均消失，或與心房電位無關(guān)。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀陣發(fā)性房顫的消融線性消融線性消融還存在著很多的不肯定性，并發(fā)癥高，應(yīng)該限制在經(jīng)驗豐富、有新型標(biāo)測系統(tǒng)的醫(yī)院進(jìn)行。RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀單源房性異位激動陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫正常心臟器質(zhì)病變心臟正常心臟器質(zhì)病變心臟單點(diǎn)消融線消融單線消融單點(diǎn)消融房顫消融的意義PV消融RFCA治療室上性心動過速的現(xiàn)狀局限性：單形、持續(xù)、可誘發(fā)、能耐受比較成熟：I