分娩期并發(fā)癥-婦產(chǎn)科教學課件

主編：樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等學校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學》(第7版)

配套課件第二十二章分娩期并發(fā)癥

PregnancyComplications編者：付艷（吉林大學第一醫(yī)院）第一節(jié)產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage第二十二章分娩期并發(fā)癥

產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血4產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血5是產(chǎn)后出血最常見的原因產(chǎn)后出血6完全前置胎盤胎兒胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血產(chǎn)后出血7雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形產(chǎn)后出血8胎盤因素產(chǎn)后出血9胎盤因素

胎盤植入（完全型）胎盤粘連胎盤植入（不完全型）產(chǎn)后出血10軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血11凝血功能障礙(coagulationdefects)產(chǎn)后出血12臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血13臨床表現(xiàn)休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期產(chǎn)后出血14診斷（測量失血量）稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。產(chǎn)后出血15稱重法測量失血量產(chǎn)后出血16容積法測量失血量產(chǎn)后出血17產(chǎn)后出血原因的診斷產(chǎn)后出血18產(chǎn)后出血原因的診斷I度II度III度IV度產(chǎn)后出血19處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染產(chǎn)后出血20產(chǎn)后出血21產(chǎn)后出血22產(chǎn)后出血23產(chǎn)后出血24Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導管產(chǎn)后出血25處理（胎盤因素）產(chǎn)后出血26手取胎盤產(chǎn)后出血27處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流產(chǎn)后出血28處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后出血29處理（出血性休克處理）估計出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染產(chǎn)后出血30預(yù)防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后出血31第二節(jié)羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism第二十二章分娩期并發(fā)癥

羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞33病因羊水栓塞34病理生理彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，腎急性缺血導致腎功能障礙和衰竭肺動脈高壓羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓過敏性休克羊水成分為致敏原，引起I型變態(tài)反應(yīng)，立即出現(xiàn)休克，心肺功能衰竭羊水栓塞35羊水栓塞36臨床表現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭和休克產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心、嘔吐，呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；血壓急劇下降；病情嚴重者，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡DIC引起的出血凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為難以控制的大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿以及消化道大出血。產(chǎn)婦死于出血性休克急性腎功能衰竭患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質(zhì)性損害羊水栓塞37臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭DIC引起的出血呼吸循環(huán)衰竭和休克羊水栓塞38診斷羊水栓塞39為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實驗室檢查羊水栓塞40尸檢羊水栓塞41床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞42血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞43肺小動脈有羊水有形成分栓塞epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺動脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈羊水栓塞44一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗過敏改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)功能衰竭防止DIC和腎功能衰竭發(fā)生抗休克羊水栓塞45搶救（抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥）供氧保持呼吸道通暢抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素緩解肺動脈高壓鹽酸罌粟堿阿托品氨茶堿酚妥拉明羊水栓塞46搶救（抗休克，防治DIC）防治DIC肝素鈉凝血因子：輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸羊水栓塞47搶救（其他）羊水栓塞48第二十二章分娩期并發(fā)癥

ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-950病因51病因52分類5354病理縮復環(huán)555657診斷58鑒別診斷596061預(yù)防62第四節(jié)臍帶異常

AbnormalUmbilicalCord第二十二章分娩期并發(fā)癥

臍帶先露與臍帶脫垂臍帶異常64臍帶脫垂臍帶異常65病因容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過??；羊水過多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等。臍帶異常66母兒影響臍帶異常67診斷臍帶異常68治療（臍帶先露）臍帶異常69治療（臍帶脫垂）臍帶異常70預(yù)防妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。臨產(chǎn)后胎先露部遲遲不入盆者，盡量不作或少作肛查或陰道檢查。需人工破膜者，應(yīng)行高位破膜，避免臍帶隨羊水流出脫出。臍帶異常71臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關(guān)。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長短有關(guān)。臍帶異常72臍帶纏繞TypeA-nuchalloopthatencirclestheneckinalockedpatternTypeB-nuchalloopthatencirclestheneckinafreelyslidingpattern臍帶異常73臨床特點胎先露部下降受阻；胎兒窘迫；胎心監(jiān)護出現(xiàn)變異減速；彩色多普勒超聲在胎兒頸部發(fā)現(xiàn)臍帶血流信號；B型超聲檢查見臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡；產(chǎn)前超聲為臍帶纏繞，分娩過程中應(yīng)加強監(jiān)護；一旦出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)及時及時處理。臍帶異常74臍帶纏繞的彩超