第八節(jié)上消化道出血的護(hù)理

上消化道大出血的病情觀察及治療配合。上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對身體狀況、護(hù)理措施的掌握重點(diǎn)難點(diǎn)注意概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷及合作性問題3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5主要內(nèi)容

執(zhí)業(yè)護(hù)考相關(guān)試題6上消化道出血：(uppergastrointestinalhemorrhage)指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血上消化道大出血：

一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。概述1屈氏韌帶位置概述11

病因1.上胃腸道疾?。ㄗ畛Ｒ娂膊。?.門靜脈高壓3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病概述11.上消化道道疾病:

1）食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷。2）胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等。3）空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。消化性潰瘍急性胃黏膜病變胃癌出血2.門靜脈高壓

可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。1）肝硬化各種病因引起肝硬化。2）門靜脈阻塞

門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。食管、胃底靜脈曲張3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病1）膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。2）胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。3）其他主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾病1)血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。2)尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。3)血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。4)結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE等。5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。6)急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。臨床表現(xiàn)概述11）原發(fā)病史:消化性潰瘍、肝硬化、應(yīng)激性病變等2）嘔血和（或）黑便3）失血性外周循環(huán)衰竭4）發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周5）氮質(zhì)血癥6）血常規(guī)異常表現(xiàn)7）急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源5健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會狀況護(hù)理評估2健康史1.消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史2.損害胃黏膜的因素3.急性應(yīng)激4.既往出血史及治療情況起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況身體狀況1.嘔血與黑便

出血量少而速度慢可僅見黑糞出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血；幽門以下出血常為黑糞。2.失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時(shí)常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時(shí)治療，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊。應(yīng)特別注意血壓波動，及時(shí)搶救.如搶救不及時(shí)失血性周圍循環(huán)衰竭血壓迅速下降休克早期:有脈搏細(xì)速脈壓變小血壓正常甚至偏高大量出血循環(huán)血容量減少發(fā)熱，不超過38.50C，持續(xù)3~5天。3.發(fā)熱急性周圍循環(huán)衰竭體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙

上消化道出血后消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。

常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24～48h達(dá)高峰，如無繼續(xù)出血，2～4天降至正常。腸道中血液的蛋白質(zhì)4.氮質(zhì)血癥

1.恐懼、緊張、焦慮、煩躁。2.反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。心理-社會狀況輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療。Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌X線鋇劑檢查

1.對明確病因有價(jià)值。2.目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。治療要點(diǎn)

治療原則：

補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。治療要點(diǎn)止血

1.

藥物止血治療非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。止血

2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血

3.內(nèi)鏡直視下止血

體液不足

護(hù)理診斷3

潛在并發(fā)癥：

活動無耐力。與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。與上消化道出血有關(guān)。與氣囊長時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)失血性休克。1.病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。2.乏力改善，活動耐力增加。3.食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。4.恐懼減輕或改善。護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理

病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施5一般護(hù)理

大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。休息與體位一般護(hù)理飲食護(hù)理

1.少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。2.大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。3.食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。1.病情監(jiān)測：

有無出血先兆有無失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)病情觀察

病情觀察

2.出血量的估計(jì)分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L3.繼續(xù)或再次出血的判斷：1）反復(fù)嘔血。2）黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。3）在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。病情觀察

3.繼續(xù)或再次出血的判斷：4）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5)在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。6)原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。病情觀察

治療配合用藥護(hù)理

三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理1.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。2.配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。3.作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。4.肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。5.觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。用藥護(hù)理三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理

用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。1）定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血2）每12－24小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。3）避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸4）預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔雙氣囊管壓迫止血并發(fā)癥及注意事項(xiàng)保持有效牽引防窒息(充氣不足、氣囊破裂）測壓氣囊放氣（20-30min/12-24h)心理護(hù)理壓迫時(shí)間(72h拔管護(hù)理（觀察24小時(shí)

觀察病人的心理變化。心理護(hù)理

解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)

1.疾病知識指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會病人和家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)

2.生活指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。(1).上消化道大出血病情判斷早期最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是

A．血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)B．嘔血量C．黑便的顏色和量D．紅細(xì)胞壓積測定E．血紅蛋白的測定(2).嘔血提示胃內(nèi)積血至少在

A．50ml以上B.1OOml以上C．150ml以上D．200ml以上E．250ml以上(3).上消化道大量出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量多于

A．500mlB．750mlC．1000mlD．1250mlE．1500ml執(zhí)業(yè)護(hù)士考試相關(guān)測試61、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下