風(fēng)濕性疾病概論

風(fēng)濕性疾病概論

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科張勝桃風(fēng)濕病是一門(mén)與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科互相交叉、互相滲透的學(xué)科，臨床體現(xiàn)復(fù)雜多樣，這也是該類(lèi)疾病輕易誤診的重要原因之一。rheumaticdiseases

重點(diǎn)內(nèi)容

風(fēng)濕性疾病的有關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類(lèi)及重要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及重要措施風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語(yǔ)，指一種流動(dòng)的物質(zhì)。反應(yīng)了最初人們推想體液的失調(diào)或異常流動(dòng)導(dǎo)致疾病。目前認(rèn)為風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾病(rheumaticdiseases)是指一大類(lèi)病因各不相似,但均累及關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的疾病.

結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease,CTD)：一般是指病變重要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等基本病理變化的一組疾病,是風(fēng)濕性疾病的一大類(lèi)。

自身免疫性疾?。ˋutoimmunitydisease，AID）：一般是指由于機(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理?yè)p傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)屬自身免疫病，其發(fā)生與感染、遺傳原因，性激素等原因有關(guān)?；静±碜兓癁榻Y(jié)締組織及血管的慢性炎癥?；颊呖捎卸嘞到y(tǒng)、多臟器受累。發(fā)病狀況差異大，為異質(zhì)性疾病.血清學(xué)檢查：多種自身抗體.對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫克制劑類(lèi)藥物治療有一定反應(yīng)。初期診斷、合理治療、病情及預(yù)后均可明顯改善。風(fēng)濕性疾病=5D

病程呈慢性、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性，最終可導(dǎo)致殘疾或死亡。國(guó)外描述結(jié)締組織病轉(zhuǎn)歸時(shí)稱(chēng)之為5“D”痛苦（discomfort）殘廢（disability）死亡（death）藥物中毒（drugtoxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）

風(fēng)濕病患者大量存在。該類(lèi)疾病病因不明，缺乏特異性治療，可引起相稱(chēng)高的致殘率和病死率。伴隨基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的迅速發(fā)展，對(duì)該類(lèi)疾病發(fā)病機(jī)制及新的診斷治療措施不停出現(xiàn)。與其他學(xué)科、專(zhuān)業(yè)關(guān)系親密風(fēng)濕病日益受到重視的原因風(fēng)濕病流行病學(xué)30%的人群有關(guān)節(jié)炎/背痛20%的人群求醫(yī)伴隨年齡的增長(zhǎng)患病率增長(zhǎng)風(fēng)濕病危害（占人群的%）關(guān)節(jié)炎癥狀30需藥物治療20關(guān)節(jié)炎致殘5-10風(fēng)濕病致死0.02

風(fēng)濕性疾病在我國(guó)發(fā)病并不少見(jiàn)，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人群為例

RA0.32%-0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%OA50歲以上50%

常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的發(fā)病狀況風(fēng)濕性疾病的分類(lèi)主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE,RA,pSS,SSc,PM/DM,MCTD,血管炎病脊柱關(guān)節(jié)病AS，Reiter綜合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)，假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性疾病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕熱其它纖維肌痛，周期性風(fēng)濕，骨質(zhì)疏松癥，繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病的關(guān)節(jié)、骨病風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A

關(guān)節(jié)軟骨變性SSc

皮下纖維組織增生RA

滑膜炎AS

附著點(diǎn)炎SS

唾液腺炎、淚腺炎DM/PM

肌炎SLE

小血管炎血管炎病

不同大小的動(dòng)、靜脈炎痛風(fēng)

關(guān)節(jié)腔炎癥提醒風(fēng)濕病的體現(xiàn)發(fā)熱體重下降乏力頭痛脫發(fā)皮疹光敏肌痛結(jié)節(jié)雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎眼干口干眼炎粘膜潰瘍漿膜炎心臟炎腸炎尿道炎腎炎癲癇認(rèn)知障礙神經(jīng)病變流產(chǎn)血栓Hb下降WBC下降PLT下降自身抗體（+）常見(jiàn)癥狀鑒別疼痛炎性疼痛——下午及晚間加重。機(jī)械性損傷疼痛——與特殊動(dòng)作有關(guān)。臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重——多與脊柱炎有關(guān)。夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛——痛風(fēng)。全身性疼痛—風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。僵硬和腫脹：一種較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動(dòng)程度有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎→起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎→持續(xù)性的僵硬；風(fēng)濕性多肌痛→嚴(yán)重的晨僵常見(jiàn)癥狀鑒別常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周?chē)P(guān)節(jié)炎起病首發(fā)痛性質(zhì)腫性質(zhì)畸形演變脊柱炎和(或)偶有骶髂關(guān)節(jié)病變緩PIP、MCP持續(xù)性,休息后加重軟組織為主常見(jiàn),明顯影響功能對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎偶有緩?fù)蟆⑾?、髖、踝休息后加重軟組織為主部分不對(duì)稱(chēng)下肢大關(guān)節(jié)炎必有,功能受限緩膝、腰、DIP活動(dòng)后加重骨性肥大小部分負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯腰椎增生,唇樣變急聚大拇趾痛劇烈,夜間重紅、腫、熱、少見(jiàn)反復(fù)發(fā)作無(wú)不定手關(guān)節(jié)或其它部位不定少見(jiàn)偶見(jiàn)無(wú)注：PIP：近端指間關(guān)節(jié)；MCP：掌指關(guān)節(jié)；DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；全面病史采集+對(duì)的的體格檢查對(duì)的診斷的基礎(chǔ)有些疾病臨床體征突出，有特性性，對(duì)診斷具有重要意義。常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床體現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLEpSS皮肌炎系統(tǒng)性硬化病Wegener肉芽腫大動(dòng)脈炎白塞病RAASOA頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無(wú)力雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞無(wú)脈口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)指趾畸形，梭形腫脹脊柱強(qiáng)直，腰髖活動(dòng)受限遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，赫伯登結(jié)節(jié)，布夏爾結(jié)節(jié)一般檢查自身抗體病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉免疫球蛋白補(bǔ)體抗核抗體譜抗磷脂抗體類(lèi)風(fēng)濕因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體診斷治療預(yù)后X線

MRICT試驗(yàn)室和其他輔助檢查抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體試驗(yàn)室檢查在自身免疫性疾病中的作用輔助診斷自身免疫性疾病監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)估治療效果獲得疾病的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制的新視角抗核抗體的靶抗原為細(xì)胞核內(nèi)的多種不一樣成分。當(dāng)這些成分由于多種原因被暴露而不能消失時(shí)，被淋巴細(xì)胞識(shí)別后將產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的自身抗體。由于能出現(xiàn)不止一種針對(duì)細(xì)胞核成分的自身抗體，故稱(chēng)其為抗核抗體譜?？购丝贵w（ANA）譜抗核抗體篩檢在沒(méi)有提醒性病史和/或體征的狀況下，不推薦用于大范圍的篩檢試驗(yàn)。由于假陽(yáng)性率也許會(huì)增高。當(dāng)抗核抗體是陰性成果時(shí)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)病率極低。檢查的敏捷度在95%以上;但在沒(méi)有臨床特性的狀況下不具有診斷價(jià)值。具有診斷意義的自身抗體類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類(lèi)風(fēng)濕因子(有20%—30%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是血清陰性的，這種狀況尤其出目前疾病病程的初期)Wegener‘s肉芽腫：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：抗dsDNA抗體和抗Sm抗體干燥綜合征：抗SSA抗體和抗SSB抗體評(píng)估預(yù)后的自身抗體有少部分自身抗體的檢測(cè)成果可用于評(píng)估預(yù)后，例如：肌炎中Jo-1與肺間質(zhì)病變、雷諾現(xiàn)象等?？购说鞍左w抗體—也許與狼瘡腦炎具有有關(guān)性的抗體。一線抗體：抗核抗體(ANA)在結(jié)締組織疾病中抗核抗體常常會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性成果，在其他非自身免疫疾病中也常常會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性成果，例如：感染性疾?。ㄈ纾悍侵蘖馨图?xì)胞瘤病毒、病毒性肝炎）。腫瘤（如：非白血病性白血病、淋巴瘤、黑素瘤和其他某些實(shí)體瘤）。相稱(chēng)數(shù)量的健康個(gè)體（3-5％）也也許會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，約20-40％正常老人陽(yáng)性。不過(guò)，在非結(jié)締組織疾病中抗核抗體陽(yáng)性成果一般只展現(xiàn)出較低的滴度。在抗核抗體為陽(yáng)性成果但滴度較低（比有臨床意義的水平低）時(shí)，謹(jǐn)慎評(píng)估其臨床意義也許會(huì)有助于減少某些不必要的治療。抗核抗體滴度假如抗核抗體滴度為1：40或更低，并且無(wú)目的性的做了這項(xiàng)檢查——?jiǎng)t就有理由認(rèn)為這個(gè)成果沒(méi)有臨床意義——不過(guò)也不能百分之百確定。假如抗核抗體滴度為1：80，評(píng)估時(shí)也許性會(huì)諸多。假如抗核抗體滴度為1：160或者更高，則風(fēng)濕病臨床醫(yī)生就要加以考慮——并非意味著所有的患者都患有風(fēng)濕類(lèi)疾病，不過(guò)其中一部分人會(huì)有這種也許性。抗核抗體抗核抗體陽(yáng)性抗核抗體陰性抗雙鏈DNA抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B強(qiáng)力提示抗-Sm抗-SS-A抗-SS-B忽略或重新檢查二線抗體抗dsDNA（double-strandedDNA）系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗Sm抗體(30-40%敏感性)抗SS-A抗體和抗SS-B抗體抗Scl-70抗體

抗著絲點(diǎn)抗體抗組蛋白抗體ANA陰性如果臨床輕度懷疑STOP如果臨床高度懷疑抗SSA陽(yáng)性可能是SLE陰性STOPANA陽(yáng)性見(jiàn)于下列情況不符合任何一種CTD考慮為重疊綜合征核仁型高滴度提示硬皮病斑點(diǎn)型高滴度提示MCTD均質(zhì)型提示活動(dòng)期SLE著絲點(diǎn)型CREST硬皮病的一種類(lèi)型STOP抗SS-A抗SS-B抗RNP抗SmENA檢測(cè)干燥綜合征SLEMCTDSLE抗dsDNA陽(yáng)性高滴度典型SLE活動(dòng)期陰性抗組蛋白藥物狼瘡ANA篩選（滴度）干燥綜合征SLE觀測(cè)患者病程進(jìn)展抗核抗體的滴度與疾病活動(dòng)度并無(wú)關(guān)聯(lián)，也不應(yīng)當(dāng)采用這個(gè)指標(biāo)來(lái)觀測(cè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程。血沉抗dsDNA和補(bǔ)體水平：與疾病的活動(dòng)度有很好的有關(guān)性，可以用于指導(dǎo)治療方案的制定。許多自身抗體（類(lèi)風(fēng)濕因子RF，抗核抗體ANA，可提取性核抗原ENA，抗Jo-1等）與疾病的變化程度沒(méi)有一致性，僅能在診斷過(guò)程中采用一次。觀測(cè)患者病程進(jìn)展抗核抗體陰性的狼瘡”與否存在？“

抗核抗體陰性但抗Sm抗體強(qiáng)陽(yáng)性的患者可以明確為狼瘡。抗磷脂綜合征APS

狼瘡抗凝物（LA），

抗心磷脂

（Acl）檢測(cè)部分自身抗體的同種異型（IgG,IgM和IgA）可以進(jìn)行定性和定量，抗心磷脂抗體就是其中之一。

抗心磷脂抗體假如抗心磷脂抗體檢查成果為陽(yáng)性，需要在3—6個(gè)月之后反復(fù)檢查，以診斷與否有抗磷脂綜合征。和過(guò)去有所不一樣的是：抗心磷脂抗體水平的高下并不能作為血栓形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)。IgG抗體比IgM抗體更具特異性。狼瘡抗凝物與抗心磷脂

在患者中，也許會(huì)出現(xiàn)兩者之中一種陽(yáng)性而此外一種是陰性，也也許兩者都是陽(yáng)性。狼瘡抗凝物陽(yáng)性警惕：嚴(yán)禁使用肝素和口服抗凝藥物不合適作為隨訪指標(biāo)。干燥綜合癥40%—70%的干燥綜合征患者抗核抗體檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性成果，它支持干燥綜合征的診斷，陰性成果不能排除診斷。醫(yī)生必要時(shí)需檢測(cè)抗核抗體的兩種亞型：抗SSA抗體和抗SSB抗體。硬皮病局限型彌漫型抗著絲點(diǎn)抗體抗Scl-70抗體抗核抗體陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性的有關(guān)狀況類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（50-90%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（15-35%）干燥綜合征（75-95%）系統(tǒng)性硬化病（20-30%）冷球蛋白血癥（40-100%）混合性結(jié)締組織病（50-60%）非風(fēng)濕性疾病中的RF陽(yáng)性

衰老感染：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，肝臟疾病,結(jié)核病，梅毒,病毒感染（尤其是腮腺炎，風(fēng)疹及流行性感冒）寄生蟲(chóng)病。肺部疾?。喝鉅盍霾。伍g質(zhì)纖維化，硅肺，石棉從容病。其他：原發(fā)性膽汁性肝硬化，惡性腫瘤（尤其是非白血性白血病和結(jié)腸癌）類(lèi)風(fēng)濕因子在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義30%的患者在疾病初期呈陰性假如初檢為陰性，需在發(fā)病后的六個(gè)月到一年中復(fù)查。不是評(píng)判疾病進(jìn)展的精確指標(biāo)?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP與疾病進(jìn)展具有很好的有關(guān)性與類(lèi)風(fēng)濕因子聯(lián)合用于診斷時(shí)可以增長(zhǎng)診斷敏感性與類(lèi)風(fēng)濕因子相比更具特異性。（90%vs80%）。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體Anti-CCP在大概80%的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中可以檢出抗-CCP，但在非類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中卻很少出現(xiàn)陽(yáng)性成果，其特異性在98%左右。并且，在疾病初期甚至在未發(fā)病之前就可檢出抗-CCP抗體低滴度抗CCP意義較小。

作為隨訪指標(biāo)的抗CCP抗體抗-CCP抗體的水平可作為療效判斷指標(biāo)之一。其水平下降會(huì)克制關(guān)節(jié)損害。RF和抗CCP臨床意義

流程圖RF抗CCPRF-陰性抗CCP-陰性RA可能性極低RF-陰性抗CCP-陽(yáng)性早期RARF-陽(yáng)性抗CCP-陽(yáng)性典型表現(xiàn)RF-陽(yáng)性抗CCP陰性RA或感染抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）血管炎的輔助檢查及疾病活動(dòng)度指標(biāo)。胞漿型（c-ANCA）：重要顆粒為蛋白酶-3（PR3）。核周型（p-ANCA）：抗原重要為髓過(guò)氧化物酶（MPO）。c-ANCA陽(yáng)性p-ANCA陽(yáng)性抗PR3陽(yáng)性抗PR3陰性抗MPO陽(yáng)性抗MPO陰性ANA陽(yáng)性ANA陰性間接免疫熒光法ELLSA有經(jīng)驗(yàn)的觀測(cè)者如證明有“不一樣型的”cANCA臨床判斷也許或確定的原發(fā)性血管炎也許的原發(fā)性血管炎也許歸因于c-ANCA特異性小XXANCA有關(guān)性疾病病理檢查肌活檢多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）腎組織活檢狼瘡性腎炎（LN）狼瘡帶試驗(yàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）唇腺活檢干燥綜合征（SS）關(guān)節(jié)滑膜活檢多種關(guān)節(jié)炎影像學(xué)檢查X線片CTB超MRI閃爍攝影風(fēng)濕性疾病診斷關(guān)鍵完整病史系統(tǒng)的體格檢查必要的試驗(yàn)室檢查關(guān)鍵的鑒別診斷風(fēng)濕性疾病防治

一般治療心理治療休息，防止過(guò)勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染定期復(fù)查藥物治療非甾體類(lèi)抗炎藥NSAIDS糖皮質(zhì)激素Corticosteroids慢作用抗風(fēng)濕藥DMARDs生物制劑Biologicaltherapy非甾體類(lèi)抗炎藥

發(fā)熱

關(guān)節(jié)痛

肌肉痛

輕度漿膜炎

非根治藥物掌握適應(yīng)癥選用合適劑型及劑量注意有關(guān)副作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留氫化可的松Hydrocortisone208-12h1++可的松cortisone258-12h0.8++潑尼松Prednisone512-36h4+氫化潑尼松Prednisolone512-36h4+甲基強(qiáng)的松龍methylprednisolone412-36h50氟羥強(qiáng)的松龍Triamcinalone412-36h50倍他米松Betamethasone0.636-54h20-300地塞米松Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素lowdose--10mg/dayorless;moderatedose--11to40mg/day

high

dose--41to100mg/day

pulsesteroids--1g(or15mg/kg/d)ofMP/dayIVfor3days.糖皮質(zhì)激素副作用常見(jiàn)和可逆的副作用：水腫Edema體重增長(zhǎng)Weightgain