護(hù)理病歷書寫

護(hù)理病歷

表格書寫規(guī)范記錄各種護(hù)理記錄

表格的重要意義

它是具有重要的法律作用的文件。凡屬傷殘?zhí)幚怼⑨t(yī)療糾紛等一些訴訟案其調(diào)查處理的過(guò)程中都要將其作為依據(jù)加以判斷,以明確醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等有關(guān)人員有無(wú)法律責(zé)任。護(hù)理病歷表格書寫方法和要求

體溫單書寫的方法和要求危重護(hù)理記錄單書寫的方法和要求體溫單書寫的要求

1、眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確、字跡清楚。2、準(zhǔn)確及時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸及大便。3、每周至少正確記錄一次出入量、體重、血壓。4、正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、手術(shù)及死亡時(shí)間。5、正確記錄手術(shù)后天數(shù)。

體溫單書寫的方法

1、姓名、性別、年齡、入院日期、病房、病案號(hào)、頁(yè)碼均用藍(lán)黑筆填寫。2、填寫日期時(shí),每頁(yè)第一日寫年、月、日,其余六天只寫日期。如六天中遇到新的年度或月份開始時(shí),則應(yīng)寫年月日或月日。

體溫單書寫的方法3、在40-42℃之間當(dāng)日時(shí)間格內(nèi),頂格用紅筆豎寫以下各項(xiàng):(1)入院時(shí)間:寫入院于幾時(shí)幾分。(2)手術(shù)時(shí)間:寫“手術(shù)”二字。內(nèi)科在相應(yīng)時(shí)間寫有關(guān)內(nèi)容,如:起搏器安裝術(shù)、起搏器更換術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、PTCA、冠脈支架植入術(shù)等。(3)手術(shù)日期:手術(shù)第二天起填寫術(shù)后天數(shù)至術(shù)后十四天。(4)轉(zhuǎn)科時(shí)間:寫轉(zhuǎn)何病房于幾時(shí)幾分。

(5)出院時(shí)間:寫出院于幾時(shí)幾分。(6)死亡時(shí)間:寫呼吸心跳停止于幾時(shí)幾分。

體溫單書寫的方法

★體溫的填寫:(1)

腋下溫度以藍(lán)“×”表示。(2)

兩次體溫之間以藍(lán)線相連,在同一讀數(shù)時(shí)也要水平線相連。(3)

物理降溫后的體溫以紅“о”表示,并用紅虛線與降溫前的體溫做垂直連線,下次體溫仍用藍(lán)筆與降溫前的體溫相連。

體溫單書寫的方法

★脈搏的填寫:(1)脈搏以紅“?”表示,兩次脈搏之間以紅線相連同一讀數(shù)時(shí)也要水平線相連。(2)如與體溫相遇時(shí),應(yīng)先劃體溫,再以紅圈劃于體溫外面。兩次之間讀數(shù)相同時(shí)用上藍(lán)下紅兩條水平線相連,如:＝。

體溫單書寫的方法

★呼吸的填寫:在34℃以下呼吸格內(nèi)用紅筆上下交錯(cuò)填寫數(shù)字。★大便次數(shù):用紅筆填寫。自行排便一次寫“1”,無(wú)排便寫“0”,灌腸后排便寫“1/E”,灌腸前后均有排便一次寫“11/E”,大便失禁寫“※”?！镙斎胍憨p尿量及胸液等的填寫:用紅筆填寫。24小時(shí)總量只寫數(shù)值,不寫單位。

體溫單書寫的方法

★血壓:用紅筆填寫。只寫數(shù)值,不寫單位。入院當(dāng)天應(yīng)填寫血壓,每周至少記錄一次。★體重:用紅筆填寫。只寫數(shù)值,不寫單位。新病人入院當(dāng)天填寫體重。如病情危重,寫“臥床”﹑“平車”或“輪椅”,每周測(cè)體重應(yīng)相應(yīng)注明?！锷砀?

用紅筆填寫。入院當(dāng)天填寫數(shù)值,不寫單位

。

危重患者護(hù)理記錄書寫內(nèi)容

及時(shí)準(zhǔn)確地記錄血壓、體溫、脈搏、呼吸、飲食、排泄及治療等病人主訴病情的動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、治療效果以及病人的精神狀況等。

危重患者護(hù)理記錄書寫要求(1)眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確，頁(yè)碼正確。(2)項(xiàng)目詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄出入量。(3)日、夜間均用藍(lán)黑墨水筆。(4)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘。

危重患者護(hù)理記錄書寫要求(5)及時(shí)、客觀記錄患者病情變化及觀察結(jié)果。(6)

準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施和措施后的結(jié)果。(7)準(zhǔn)確記錄各種用藥的劑量及使用方法。時(shí)間與醫(yī)囑單保持一致。(8)字跡清楚，易于辨認(rèn)，不得涂改。

危重患者護(hù)理記錄書寫要求

(9)突出不同病種的觀察特點(diǎn)。(10)手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口出血情況、引流管是否通暢?；夭》繒r(shí)間與病程記錄保持一致。(11)

正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(12)由具有職業(yè)資格的護(hù)士及時(shí)記錄、清晰、簽全名。

1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。152、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)