外科學(xué)專(zhuān)業(yè)課 外科病人的體液失調(diào)學(xué)習(xí)課件

張昆松中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科外科病人的體液失調(diào)三大要點(diǎn)容量滲透壓電解質(zhì)體液平衡概述體液組成細(xì)胞外液（20%）血漿5%組織間液15%功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液1%-2%腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液細(xì)胞內(nèi)液骨骼?。?0%，女35%）體液平衡概述細(xì)胞外液陽(yáng)離子：Na+陰離子：Cl-、HCO3-

、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子：K+、Mg2+陰離子：HPO42-、蛋白質(zhì)滲透壓290-310mmol/L離子成分血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)容量↓→腎素↑→醛固酮↑

→Na+再吸收↑，排K+、H+

↑→水再吸收↑滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)滲透壓↑→抗利尿激素↑→水重吸收↑滲透壓↓→抗利尿激素↓→水重吸收↓，排出↑血容量調(diào)節(jié)更重要！體液調(diào)節(jié) pH：7.35-7.45三大緩沖體液HCO3-

/H2CO3=24/1.2（mmol/L）=20:1肺（呼吸）CO2排出→PaCO2↓→H2CO3↓腎（排酸，保堿）排H：Na+—H+；H++NH3→NH4+；尿液酸化重吸收HCO3-酸堿平衡小結(jié)：主要成分水陽(yáng)離子：Na+；K+、Mg2+陰離子：Cl-、HCO3-

；HPO42-緩沖系統(tǒng)：HCO3-

/H2CO3=24/1.2=20：1血pH值：7.35-7.45三大要點(diǎn)容量→容量失調(diào)滲透壓→濃度失調(diào)電解質(zhì)→成分失調(diào)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)三種表現(xiàn)容量失調(diào)等滲體液增減→細(xì)胞外液量改變濃度失調(diào)（Na+）水分增減→離子濃度改變→滲透壓改變成分失調(diào)（K+、Ca2+、Mg2+、P、pH）其他離子濃度改變→機(jī)能改變體液代謝的失調(diào)水、鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)鈣、鎂、磷代謝失調(diào)本節(jié)要點(diǎn)急性缺水或混合性缺水機(jī)制：水、鈉成比例丟失，滲透壓正常

過(guò)程：初期細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常

后期細(xì)胞內(nèi)液外移，細(xì)胞缺水

代償：血容量↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉重吸收↑

常見(jiàn)病因

消化液急性喪失：腸外瘺、嘔吐

體液?jiǎn)适е恋谌g隙：燒傷、腹腔感染、腸梗阻等滲性缺水臨床表現(xiàn)：無(wú)口渴

輕度2-4%

惡心、厭食、乏力、尿少；舌干燥，皮膚干燥

中度5%（25%細(xì)胞外液）

眼眶凹陷、脈搏細(xì)速、肢端闕冷、血壓下降

重度6-7%

低血容量性休克、伴發(fā)酸堿失衡輔助檢查

血液濃縮、鈉氯正常、尿比重增高、血?dú)夥治?/p>

等滲性缺水治療糾正病因補(bǔ)充血容量（等滲液）

平衡鹽溶液：乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉

等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉溶液（2:1）注意事項(xiàng)

高氯性酸中毒（單用等滲鹽水）

低鉀血癥（排鉀↑，稀釋?zhuān)?，?jiàn)尿補(bǔ)鉀！等滲性缺水慢性缺水或繼發(fā)性缺水機(jī)制：水、鈉同時(shí)丟失，失鈉>失水

過(guò)程：初期滲透壓下降作用>血容量下降

后期血容量下降作用明顯

代償：滲透壓↓→抗利尿激素↓→水重吸收↓，排出↑血容量↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉重吸收↑低滲性缺水

常見(jiàn)病因

消化液持續(xù)喪失：胃腸減壓、反復(fù)嘔吐、慢性腸梗阻

大創(chuàng)面慢性滲液

排鈉利尿或補(bǔ)水過(guò)多臨床表現(xiàn)：無(wú)口渴

輕度135-130：表現(xiàn)輕、乏力、頭暈、手足麻木中度130-120：惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓下降、視物模糊

站立性暈倒、尿少、尿比重降低重度<120：神智不清、肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失

昏迷低滲性缺水輔助檢查

尿比重↓、血鈉↓、血液濃縮、尿素氮↑

治療糾正病因補(bǔ)鈉（等滲或高滲鹽）先快后慢注意事項(xiàng)

先補(bǔ)血容量，再補(bǔ)鈉，再糾酸重度休克先補(bǔ)水（血容量）：晶體+膠體低滲性缺水補(bǔ)鈉量（先補(bǔ)一半）Na+(mmol)=(血Na+正常值—血Na+測(cè)得值)x體重x0.6（女性0.5）1gNa+=17mmolNa+換算成“g”后，計(jì)算需要的糖鹽水或鹽水量

（5%糖鹽水里鈉濃度：0.9%，即1000ml有9g鈉）例

男性，60kg，Na+120mmol/L

需補(bǔ)鈉=(142-120)x60x0.6=792mmol/L，約46g

先補(bǔ)一半即23g，可選5%GNS2500ml或5%NaCl460ml低滲性缺水原發(fā)性缺水機(jī)制：水、鈉同時(shí)丟失，失水>失鈉

過(guò)程：滲透壓↑→內(nèi)液外移→內(nèi)、外液量均減少

*腦細(xì)胞缺水→腦功能障礙

代償：

高滲→下丘腦口渴中樞→攝水滲透壓↑

→抗利尿激素↑

→水重吸收↑，排出↓血容量↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉重吸收↑高滲性缺水

常見(jiàn)病因

水分?jǐn)z入不足：吞咽困難、給水不足、高濃度EN

失水過(guò)多：高熱大汗、大面積燒傷創(chuàng)面、DM尿崩臨床表現(xiàn)：煩渴

輕度2-4%：輕度口渴

中度4-6%：煩渴、乏力、尿少、唇舌干燥、眼窩下陷

皮膚失去彈性、脈搏細(xì)速、煩躁

重度

＞6%：躁狂、幻覺(jué)、譫妄、昏迷高滲性缺水輔助檢查

尿比重↑、血鈉↑（大于150）、血液濃縮

治療糾正病因補(bǔ)水（血容量）：糖水或低滲鹽先補(bǔ)一半注意事項(xiàng)

實(shí)際缺鈉，適當(dāng)補(bǔ)充

低鉀血癥，酸中毒高滲性缺水稀釋性低鈉血癥機(jī)制：攝入水量＞排出水量過(guò)程：細(xì)胞外液↑→血鈉↓→滲透壓↓

*腦細(xì)胞腫脹→顱內(nèi)壓升高

常見(jiàn)病因：

抗利尿激素分泌過(guò)多

腎功能不全，排尿能力下降

攝入水分過(guò)多水中毒臨床表現(xiàn)

急性水中毒：顱內(nèi)壓增高→神經(jīng)、精神癥狀

頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂、

定向力失常、譫妄、昏迷

慢性水中毒

：易被原發(fā)病掩蓋

乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、

體重增加、皮膚蒼白而濕潤(rùn)輔助檢查

血液稀釋、滲透壓降低水中毒治療停止水分?jǐn)z入脫水、利尿甘露醇、速尿等外科預(yù)防

抗利尿激素分泌增多

疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)

急性腎衰

心功能不全水中毒低鉀血癥（K+＜3.5mmol/L）病因：攝入不足：禁食、補(bǔ)液缺鉀

排出過(guò)多：排鉀利尿、腎外途徑（嘔吐、腸瘺）

鉀內(nèi)移：輸注葡萄糖和胰島素、堿中毒臨床表現(xiàn)

肌無(wú)力（骨骼肌、呼吸肌、平滑?。?/p>

心臟受累（傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常）

T波壓低、倒置、ST降低、QT延長(zhǎng)、U波

易被掩蓋，可致代謝性堿中毒

外移（3K=2Na+1H）、酸性尿（Na/K↓，Na/H↑）鉀代謝異常低鉀血癥治療

分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察 10%氯化鉀，口服、靜脈

生理需要3g/d，

每日不超過(guò)8g

輸注濃度<0.3%

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

連續(xù)3-5天鉀代謝異常高鉀血癥（K+＞5.5mmol/L）病因：攝入過(guò)多：過(guò)量補(bǔ)充、大量庫(kù)血

排出障礙：腎衰竭、保鉀利尿

鉀外移：溶血、組織損傷、酸中毒臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性

神志模糊、感覺(jué)異常、肌無(wú)力

微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、冷、青、低血壓

心電改變：心動(dòng)過(guò)緩、不齊、驟停

T波高尖、P波壓低、QRS增寬鉀代謝異常高鉀血癥治療：

停止一切鉀攝入

促使鉀內(nèi)移：碳酸氫鈉、葡萄糖+胰島素、葡萄糖酸鈣

口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂

透析療法

保護(hù)心?。浩咸烟撬徕}鉀代謝異常低鈣血癥（Ca2+＜2mmol/L）病因：重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、

甲狀旁腺功能受損臨床表現(xiàn)：口周和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、

腱反射亢進(jìn)、Chvostek征陽(yáng)性治療：10%葡萄糖酸鈣、5%氯化鈣、口服鈣劑、VitD鈣代謝異常高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)：早期無(wú)特異性

嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、全身性骨質(zhì)脫鈣、骨折治療：原發(fā)病治療、低鈣飲食、硫酸鈉鈣代謝異常鎂缺乏病因：饑餓、吸收障礙、長(zhǎng)期消化液?jiǎn)适?、TPN鎂缺乏臨床表現(xiàn)：與低鈣相似

肌震顫、手足搐弱、Chvostek征陽(yáng)性治療：0.25mmol/(kg.d)，重癥1mmol/(kg.d) 60kg，25%硫酸鎂15ml

癥狀解除后，5-10ml，持續(xù)1-3周鎂代謝異常鎂過(guò)多病因：腎功能不全，過(guò)量補(bǔ)充（子癇），燒傷早期、廣泛性外傷、應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞外液嚴(yán)重不足、嚴(yán)重酸中毒臨床表現(xiàn)：乏力、疲倦、腱反射消失、血壓下降

心傳導(dǎo)障礙：PR間期延長(zhǎng)、QRS增寬、T波增高

呼吸抑制、嗜睡、昏迷、心搏驟停治療：

保護(hù)心?。貉a(bǔ)鈣，葡萄糖酸鈣或氯化鈣

糾正酸中毒及缺水

透析療法鎂代謝異常低磷血癥（＜0.96mmol/L）病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重?zé)齻?、感染、磷?nèi)移

長(zhǎng)期TPN磷缺乏臨床表現(xiàn)：易掩蓋，神經(jīng)肌肉癥狀

頭暈、厭食、肌無(wú)力、抽搐、昏迷、呼吸肌無(wú)力治療：

補(bǔ)磷：甘油磷酸鈉10ml/d

病因治療

磷代謝異常高磷血癥（＞1.62mmol/L）病因：急性腎功能衰竭、甲狀旁腺功能低下臨床表現(xiàn)：常繼發(fā)低鈣血癥，低鈣表現(xiàn)為主治療：

降鈣

透析療法磷代謝異常酸堿代謝平衡三大要素pHHCO3-PaCO2代謝性因素呼吸性因素代謝性酸中毒（酸多、堿【HCO3-】少）病因

堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腹瀉、瘺；碳酸酐酶抑制劑

酸性物質(zhì)堆積：休克缺氧、DM、補(bǔ)充過(guò)多（Cl-）

腎功能不全代償：pH不變

呼吸：

HCO3-↓→

H2CO3↑→呼吸深快→CO2排出↑ →PaCO2↓→HCO3-/H2CO3≈20:1

腎臟：排H+↑——H++NH3=NH4+

重吸收NaHCO3↑（HCO3-）

酸堿代謝異常代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)

輕度無(wú)明顯癥狀

重度：疲乏、眩暈、嗜睡、呼吸深快伴酮味

面色潮紅、心率快、血壓下降

腱反射減弱消失、神志不清、昏迷

心律不齊、急性腎功能不全、休克輔助檢查

血?dú)猓簆H正?；颉?、

HCO3-↓、BE↓、PaCO2↓；TCO2↓酸堿代謝異常代謝性酸中毒治療經(jīng)驗(yàn)治療：糾正病因，補(bǔ)充容量，＜15mmol/L補(bǔ)堿注意事項(xiàng)：低鈣血癥、低鉀血癥代謝性酸中毒（TCO2＜18mmol/L或HCO3-＜15mmol/L可補(bǔ)堿，先補(bǔ)1/2）5%NaHCO3(mmol)=(27—TCO2)x體重x0.5（常用公式）

或5%NaHCO3(mmol)=(HCO3-正常值

－HCO3-測(cè)量值)x體重x0.4

需換算成“ml”1ml5%NaHCO3→0.6mmolHCO3-

按鈉量計(jì)算1ml5%NaHCO3→4ml5%糖鹽水

酸堿代謝異常代謝性堿中毒（H+丟失、HCO3-增多）病因：酸性物質(zhì)丟失過(guò)多：胃液丟失

堿性物質(zhì)堆積：攝入過(guò)多、輸庫(kù)血、抗凝劑

缺鉀：鉀外移、K+/H+交換

利尿：低氯性堿中毒代償：pH不變

呼吸：

HCO3-↑、H+↓→

呼吸抑制、淺慢

→CO2排出↓ →PaCO2↑→HCO3-/H2CO3≈20:1

腎臟：排H+↓——H++NH3=NH4+

重吸收NaHCO3↓（HCO3-）酸堿代謝異常代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)

輕度無(wú)明顯癥狀

呼吸淺慢、精神神經(jīng)異常（嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂）血?dú)猓簆H正?；颉?/p>

HCO3-↑、BE↑

、PaCO2正常

常伴有低氯或低鉀治療：氧合曲線左移，組織缺氧，需積極處理

治療原發(fā)病、輸注等滲鹽水或糖鹽水、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

重度堿中毒（HCO3-45~50mmol/L，pH＞7.65）補(bǔ)酸

稀鹽酸0.1-0.2mol/L，中心靜脈輸注，20-25ml/h酸堿代謝異常呼吸性酸中毒（CO2潴留）病因

通氣障礙：麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、中樞神經(jīng)損傷、

氣胸、急性肺水腫、呼吸機(jī)使用不當(dāng)

換氣障礙：肺纖維化、肺氣腫、COPD外科特點(diǎn)：肺部疾病、疼痛、腹脹、痰堵、肺不張、胸水代償：

血液：CO2

潴留→PaCO2↑→H2CO3↑→H2CO3+Na2HPO4

→NaHCO3+NaH2PO4→H2CO3↓、HCO3-↑

腎臟：排H+↑——H++NH3=NH4+

重吸收NaHCO3↑（HCO3-）酸堿代謝異常呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)

胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)不安

缺氧：頭痛、紫紺、腦水腫、腦疝

酸中毒：血壓下降、譫妄、昏迷血?dú)猓簆H正?；颉aCO2↑

、HCO3-正常或↑治療：治療原發(fā)病、改善通氣、換氣功能酸堿代謝異常呼吸性堿中毒（過(guò)度通氣）