流動兒童基本情況登記表

———PAGE14—流動兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：兒童基本信息姓名性別出生日期民族居民身份證號碼是否登記戶口是□否□戶籍地址省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細地址現(xiàn)居住地省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細地址共同居住人父母雙方□父母一方□其他監(jiān)護人□居住登記辦理居住證□暫住登記□未登記□居住類型自購房□出租房屋□其他□兒童基本信息年月日來現(xiàn)居住地日期年月日監(jiān)護情況較好□一般□較差□父或母或其他監(jiān)護人無監(jiān)護能力□父或母或其他監(jiān)護人監(jiān)護能力不足□無人監(jiān)護□就學情況學齡前□小學□初中□高中□中等職業(yè)教育□特殊教育□無就學能力□失學□就讀學校是否學校寄宿是□否□學業(yè)狀況在讀□輟學□休學□畢業(yè)□結業(yè)□肄業(yè)□健康狀況健康□殘疾□重病□慢性病□心理/行為異?！趺赓M接受基本公共衛(wèi)生服務0—6歲兒童健康管理服務在戶籍地接受□在居住地接受□未接受□0—36個月兒童中醫(yī)藥健康管理服務在戶籍地接受□在居住地接受□未接受□兒童基本信息納入醫(yī)保情況納入戶籍地醫(yī)?！跫{入居住地醫(yī)?！跷醇{入醫(yī)?！鯕埣差悇e無□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□（多重殘疾的需列明多個具體殘疾類別）殘疾等級無□一級□二級□三級□四級□接受康復救助情況是□否□父母基本信息父親母親居民身份證號碼居民身份證號碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶籍地址戶籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地其他監(jiān)護人基本信息姓名與兒童關系居民身份證號碼聯(lián)系方式戶籍地址現(xiàn)居住地家庭生活情況家庭困難情況無□低保家庭□特困家庭□低保邊緣家庭□剛性支出困難家庭□防止返貧監(jiān)測家庭□其他□生活保障情況無□低?！跆乩А跫彪y社會救助□孤兒基本生活保障□事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活保障□殘疾人兩項補貼□生活無著流浪乞討人員救助□慈善幫扶□其他□

留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章）填報日期：兒童基本信息姓名性別出生日期民族居民身份證號碼是否登記戶口是□否□戶籍地址省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細地址現(xiàn)居住地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細地址監(jiān)護情況較好□一般□較差□父或母無監(jiān)護能力□受委托照護人照護能力不足□無人監(jiān)護□健康狀況健康□殘疾□重病□慢性病□心理/行為異?！鮾和拘畔⒚赓M接受基本公共衛(wèi)生服務0—6歲兒童健康管理服務已接受□未接受□0—36個月兒童中醫(yī)藥健康管理服務已接受□未接受□納入醫(yī)保情況已納入醫(yī)?！跷醇{入醫(yī)保□殘疾類別無□視力殘疾□聽力殘疾□言語殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□（多重殘疾的需列明多個具體殘疾類別）殘疾等級無□一級□二級□三級□四級□接受康復救助情況是□否□就學情況學齡前□小學□初中□高中□中等職業(yè)教育□特殊教育□無就學能力□失學□就讀學校學業(yè)狀況在讀□輟學□休學□畢業(yè)□結業(yè)□肄業(yè)□是否學校寄宿是□否□父母基本信息父親母親居民身份證號碼居民身份證號碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶籍地址戶籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地父母雙方同時外出是□否□父母一方外出、另一方無監(jiān)護能力是□否□委托照護狀況有無受委托照護人有□無□聯(lián)系方式受委托照護人姓名居民身份證號碼戶籍地現(xiàn)居住地家庭生活情況家庭困難情況無□低保家庭□特困家庭□低保邊緣家庭□剛性支出困難家庭□防止返貧監(jiān)測家庭□其他