二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關課件

二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及評審核心指標（2012年版）（試評稿）二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（試評稿）1二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準及評審核心指標

（2012年版）（試評稿）2二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關一、二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，二級中醫(yī)醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格?！抖壷嗅t(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標準如下：3二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關（一）二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指標全部符合要求。（二）二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1．總分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥5。（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1．總分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)＜5。4二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關二、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）》核心指標（12項）《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”，具備否決作用。核心指標及要求如下：5二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關（一）中醫(yī)藥服務功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。（★1.3.2）核心指標二：將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。（★1.4.1）核心指標三：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但符合以下要求：比例1-比例2≥5%；比例1計算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）專業(yè)技術人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術人員數(shù)）*100%比例2計算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%（★2.1.1

）6二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關核心指標四：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外二……，不得出現(xiàn)其他命名。（★3.1.2）核心指標五：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥4個。核心指標六：非藥物中醫(yī)技術治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。7二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關核心指標七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例≥60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例≥30%；或比例≤10%，但較上年度增長超過7個百分點；或10%<比例≤20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或20%<比例<30%，但較上年度增長了3個百分點。核心指標八：在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個重點?？?個病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)≥2個。8二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關核心指標九：重點?？圃\療方案在臨床中得到應用。所抽查的1個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥2份。核心指標十：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的2個科室中，每個科室開展中醫(yī)護理技術項數(shù)≥2項。核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。評審該項指標得分≥17分。9二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關（二）綜合服務功能部分核心指標（7項）核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。核心指標二：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標三：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。10二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關核心指標四：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。核心指標六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。核心指標七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。11二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則

（2012年版）（試評稿）

12二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關時間概念：前三年—2009-2010-2011近一年—目前至去年同期本年度--2012上年度--201113二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關一、原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應進行折算。四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分?？傮w說明14二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（45分）二、隊伍建設（100分）三、臨床科室建設（170分）四、重點?？平ㄔO(100分)五、中藥藥事管理(80分)六、中醫(yī)護理(60分)七、文化建設（55分）八、“治未病”服務（40分）15二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）16二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（45分）17二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。18二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年相關資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃醫(yī)院年度工作計劃發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施年度評價（落實情況與總結）19二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審前3年相關資料。無具體措施,每項扣1分;無資金投入,每項扣1分,措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。20二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審前3年相關資料。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。21二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關資料，并訪談有關人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。22二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。未實行績效工資管理，或考核結果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。23二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（17分）★1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。查閱上年度相關資料。未納入院長目標責任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。24二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。查閱相關資料，訪談基層指導科負責人。無專門部門或?qū)Ｈ素撠?，?分；相關人員不熟悉基層指導工作，扣1分。1.4.3開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1分）。25二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。實地考查。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加視頻會議、交流、培訓與會診活動，扣5分。26二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第二章隊伍建設（100分）27二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣0.5分。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。28二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。每低于標準1個百分點，扣1分。2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。每個臨床科室不符合要求，扣1分。29二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。每低于標準10個百分點，扣1分。2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。30二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準5個百分點，扣1分。2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。每低于標準1個百分點，扣1分。31二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。臨床科室負責人中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。32二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（20分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。33二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。34二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.2.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關資料，并訪談相關人員。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣3分。2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。查閱評審前3年相關資料，并抽查1項具體措施的落實情況。未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。35二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（30分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱相關資料。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。查閱評審前3年相關資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。36二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查閱上年度相關資料。每低于標準5個百分點，扣1分。37二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的個人技術考評檔案。未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。38二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第三章臨床科室建設（170分）

39二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。查閱相關資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。40二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。不符合要求，不得分。41二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。實地考查。門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。查閱本年度人事檔案。人員結構不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。42二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣0.5分。3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。43二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣1分。44二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施（21分）45二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。46二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關××××（醫(yī)院名稱）××（?？泼Q）×××（病名）中醫(yī)診療方案（××年××月修訂）中醫(yī)病名：×××（TCD編碼：×××）西醫(yī)病名：×××××（ICD-10編碼：××××）一、診斷：（一）中醫(yī)診斷：參照………列出具體診斷依據(jù)。（二）西醫(yī)診斷：參照………列出具體診斷依據(jù)。（三）中醫(yī)證候分類：列出各證型及證候二、中醫(yī)綜合治療：（一）辨證論治列出各證候的證候名及治法、代表方、方藥、劑量、加減、用法等（二）中醫(yī)特色療法列出各類外治及適應癥、操作方法、療程、注意事項等如是本?？频奶厣椖吭谛┮獦嗣骶唧w的治療原理、基本操作規(guī)程、適應癥、禁忌證、療程、療效評價、如是國家或自治區(qū)推薦的新技術在此也要標明。（三）中成藥（四）……三、療效評價（一）評價標準（二）評價方法（三）療效總結分析四、中醫(yī)治療難點（一）中醫(yī)治療難點分析（二）擬解決的思路47二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.3.2醫(yī)師掌握本專科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。48二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。49二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關資料，抽查5份手術病歷。未制定圍手術期中醫(yī)診療方案，不得分；手術病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分50二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）51二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.4.1醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱3個科室的相關資料（每個科室1個病種）。未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣2分。3.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。52二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。53二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。抽查近1年20張門診飲片處方。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。54二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。55二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）

現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）?？剖邑撠熑嘶?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。56二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分）查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設備配置未達8類，每少一類，扣1分；未達20種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。57二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（19分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單。每少1項，扣1分?！?.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。每低于標準1個百分點，扣0.5分。58二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。病區(qū)未設立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。59二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（13分）3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。60二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★3.10.2

門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于標準1個百分點，扣0.5分。61二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第四章重點?？平ㄔO(100分)62二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個。查閱相關資料，實地考查。不達標，不得分。4.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。?？拼参粩?shù)＜20張，每低10%，扣1分。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣3分。63二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學術帶頭人在學術團體任職。查閱相關資料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。辨證論治不準確，每份扣2分。64二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計資料。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。4.1.7?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。65二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.2制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照要求制定專科建設發(fā)展規(guī)劃。查閱相關資料。未制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。66二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。查閱評審前3年相關資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。4.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。67二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。查閱相關資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。68二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）69二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。70二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾?yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分?！?.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。71二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相關資料。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。72二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。（12分）4.4.1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。未開展名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術繼承人不明確，扣2分。73二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.4.2?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。學術繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學術經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。4.4.3名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。74二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關4.5開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿＃?0分）4.5.1至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。專科技術及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應用，每項扣1分。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g及特色療法。考核不合格，每人扣2分。4.5.3制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣1分。75二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關參考格式附件3

××××（醫(yī)院名稱）××（?？泼Q）××××療法一、療法的定義二、基本原理三、操作規(guī)程三、適應證四、禁忌證五、注意事項六、治療效果評價76二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第五章中藥藥事管理(80分)

77二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。78二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.2中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。79二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。80二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。不符合要求，不得分。81二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。82二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.3嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。83二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。84二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。85二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。86二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分）查閱相關資料，實地考查。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣2分。87二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。88二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。89二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。90二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。91二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。查閱相關資料，并實地考查。無負責臨床藥學工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。查閱相關資料并抽查3份病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。92二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關資料。未開展宣傳與教育，不得分。93二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第六章中醫(yī)護理（60分）94二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。（22分）6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。查閱相關資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。95二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分。96二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1分。97二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱上年度相關資料。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱相關資料。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。98二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。（17分）6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施?，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。99二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。抽查1個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展?？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。抽查2份相關記錄，并實地考查。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。100二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（2１分）6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)?，F(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。101二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3分；<80分，每人扣5分。6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導?，F(xiàn)場考核2名護士。護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）102二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第七章文化建設（55分）

103二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。查閱相關資料。無相關會議記錄，不得分。7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。104二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。查閱相關資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。105二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣1.5分。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務人員、醫(yī)技人員，門診服務臺人員各1名）。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。106二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓。查閱相關資料。未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。107二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）7.4.1庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。實地考查。庭院建設未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分?！?.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。108二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第八章“治未病”服務（40分）

109二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。查閱相關資料。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣1.5分。8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實，每項扣0.5分。110二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.2按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。查閱相關資料，實地考查。無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。111二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關證明材料。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。112二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。查閱科室設備清單，并實地考查。設備配置不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。查閱相關資料。檢查無工作制度，扣1分；無服務規(guī)范，扣1分；無技術操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術操作規(guī)范不全，扣1分。113二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。查閱相關材料，并實地考查。未提供服務，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。114二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分）8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。技術應用不規(guī)范，每項扣1分。115二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。查閱相關材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。116二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第二部分綜合服務功能（350分）第一章基本要求和醫(yī)院服務（40分）一、醫(yī)院設置、功能和任務（7分）二、醫(yī)院服務（17分）三、應急管理（9分）四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）第二章患者安全（30分）第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術治療管理（20分）（二）麻醉治療管理（15分）（三）感染性疾病管理(10分)（四）輸血管理（15分）（五）醫(yī)院感染管理(25分)五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）第四章藥事管理（35分）第五章護理質(zhì)量管理（35分）第六章醫(yī)院管理（40分）117二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第一章基本要求和醫(yī)院服務（40分）一、醫(yī)院設置、功能和任務（7分）二、醫(yī)院服務（17分）三、應急管理（9分118二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關一、醫(yī)院設置、功能和任務（7分）1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。查閱相關資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。119二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）查閱相關資料。不符合要求，不得分。120二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關二、醫(yī)院服務（17分）1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。查閱相關資料，并實地考查。診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。121二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準.查閱相關資料，并實地考查。無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分。1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。122二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。實地考查。秩序混亂，每處扣0.5分。1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。查閱相關資料。未呈下降趨勢，扣1分。123二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。查閱相關資料，并實地考查。首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。124二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\的比例未達到95%以上，扣0.5分。125二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。查閱相關資料，并實地考查。未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。126二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。查閱相關資料。無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。查閱相關資料，并實地考查。未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。127二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分）實地考查。不能提供相關服務，每項扣0.5分。1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）查閱相關資料，并實地考查。無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。128二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關三、應急管理（9分）1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關資料。無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，?.5分。129二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關資料。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。130二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關職責，每人扣0.3分。131二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。查閱相關資料。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。132二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）查閱相關資料。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。133二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。134二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關第二章患者安全（30分）135二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。136二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。137二級中醫(yī)醫(yī)院評審相關2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2