肝腎功能障礙的評定

腎功能不全概述腎功能不全是指腎臟功能的極度低下或完全無功能的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、電介質(zhì)異常、代謝性酸中毒等尿毒癥癥狀。腎功能不全可以分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。急性腎功能不全定義由于各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每天增加>44.2μmol/L。急性腎功能不全分類（1）腎前性：血容量的減少如出血、嘔吐腹瀉、利尿劑使用等；有效循環(huán)血量減少如外周血管擴張藥、心梗等心輸出量減少、低白蛋白血癥；腎血液動力學的改變?nèi)绨⑺蛊チ值人幬?、高鈣血癥、肝腎綜合征等。（2）腎性：血管性如腎動脈狹窄、腎靜脈血栓、進行性高血壓、溶血性疾病等；腎小球性如各種急性腎炎、血管炎；間質(zhì)性如間質(zhì)性腎炎、高鈣血癥、腎盂腎炎；尿曲小管病變?nèi)缒蚯」芏氯蛩?、骨髓腫瘤蛋白）、急性尿曲小管壞死（骨骼肌溶解癥、溶血）等。（3）腎后性：腎結石、輸尿管狹窄、腫瘤、前列腺肥大、神經(jīng)原性膀胱等尿路梗塞。病程及預后：主要病理生理改變?yōu)榧彼俪霈F(xiàn)的少尿（<400ml/24h）而引起氮質(zhì)血癥。急性腎衰分為少尿期、多尿期和恢復期，經(jīng)數(shù)周乃至數(shù)月后治愈，大多數(shù)患者預后相對較好?？祻透深A：無特殊處理。慢性腎功能不全定義是一個臨床綜合征，在慢性腎實質(zhì)疾病基礎上，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退乃至衰竭。病程腎衰早期（氮質(zhì)血癥期）：GFR低于正常的20－35％，血肌酐升高，無臨床癥狀。腎衰期：GFR低于正常的10－20％，血肌酐顯著升高（450－707μmol/L），臨床表現(xiàn)為貧血、夜尿增多、水電介質(zhì)失調(diào)、胃腸、心血管、中樞神經(jīng)癥狀。腎衰晚期（尿毒癥期）：GFR<10ml/min，血肌酐>707μmol/L，臨床表現(xiàn)和生化異常已十分顯著?？祻透深A飲食療法：高碳水化合物低蛋白飲食（蛋白30g/day，）。運動療法：在判斷腎功能的基礎上實施運動療法。生活指導腎功能的評定1、定義：單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。計算公式：Cx=Ux·V/Px符號含義：Cx－某物質(zhì)的清除率；Px－某物質(zhì)的血漿濃度；Ux－某物質(zhì)尿中的濃度；V－一分鐘尿量2、腎血漿流量renalplasmaflow:RPF,ml/min定義：單位時間內(nèi)腎臟灌注的血漿量。方法：125碘對氨馬尿酸法，600－800ml/min意義：除自腎小球濾出外，其余幾乎全部可被近曲小管分泌。腎血流量（renalbloodflow，ml/min）：RBF=RPF/（1－Ht/100）3、腎小球濾過率glomerularfiltrationrate:GFR,ml/min定義：單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾過的血漿量。方法：內(nèi)生肌苷清除率，正常值90±10ml/min。濾過率（filtrationfraction:FF）：腎血漿流量（RPF）/腎小球濾過率（GFR）的比值，正常值0.2。4、近曲小管功能酚紅排泄試驗：靜脈注射1mlPSP后，與血中白蛋白結合，僅一小部分從腎小球濾過，大部分經(jīng)由近曲小管分泌，可用于判斷有無近曲小管的功能障礙。一般以15分鐘排泄25－30％以上，2小時排泄率最為重要。近曲小管最大重吸收量（TmG）和最大排泄量（TmPAH）：近曲小管對物質(zhì)的吸收和排泄都有最大極限。葡萄糖可用于檢查最大吸收量，PAH用于檢查最大排泄量。低分子蛋白排泄率：低分子蛋白包括β2微球蛋白、α1微球蛋白、κ輕鏈、α酸性糖蛋白、視黃醇結合蛋白等，低分子蛋白經(jīng)由腎小球濾過后，大部分在近曲小管被吸收，尿中低分子蛋白質(zhì)排泄增多提示近曲小管功能障礙。尿酶排泄率：尿酶NAG（N－乙酰－β－葡萄糖氨酶）、DAPⅣ、γGTP（γ－谷氨酰轉肽酶）、ALP、LAP（亮氨酸氨基肽酶）等排泄增加提示近曲小管功能障礙。5、遠曲小管功能障礙尿濃縮稀釋試驗（Fishberg）：檢查前一天晚餐后禁食，12小時后（次晨）收集尿液，以后每隔1小時收集尿液，共2次。測定尿比重，滲透壓降低提示遠曲小管功能障礙。尿比重>1.020以上為正常。尿酶排泄率：尿中LDH（同功酶1、3）的排出增加提示遠曲腎小管功能障礙。滲透壓清除率（COSM）和自由水清除率（CH2O）：在利尿和限制水分的情況下檢查滲透壓活性物質(zhì)的移動情況，反映遠曲腎小管或集合管的功能。正常尿滲透壓700毫滲壓/L，相當于尿比重1.020。6、影像診斷、核醫(yī)學檢查、腎活檢靜脈腎盂造影（IVP）：了解腎盂、腎盞的形狀和輸尿管的走向。超聲波檢查：用于診斷有無先天性腎臟疾病、腎周圍膿腫、腎血腫、腎萎縮、腎盂積水、多囊腎、腎結石、腎腫瘤等。放射性核素腎圖：131碘CT：腎臟腫瘤、多囊腎、腎外傷等。MRI：腎腫瘤淋巴血管轉移情況、鑒別多囊腎和腎出血。腎活檢：了解腎小球、腎間質(zhì)、腎血管的病變等。肝功能障礙的評定1、解剖：肝臟位于右上腹橫膈下方。大部分被腹膜包裹，一部分無腹膜覆蓋，呈暗紅色。重量約1200克，是人體最大的腺體，肝臟分為左右葉，左葉占1/4，右葉占3/4。肝臟下面中央凹陷處為肝門，內(nèi)有肝動脈、門靜脈、左右肝管，神經(jīng)淋巴等出入。其下面右膽囊窩，內(nèi)有膽囊。肝臟內(nèi)部有小葉間組織組成，肝小葉中央有中央靜脈，圍繞其周圍呈放射狀排列的肝細胞索，肝細胞間有肝竇，其內(nèi)面是星狀細胞內(nèi)襯，具有較強的吞噬能力。圍繞肝細胞間有毛細膽管，運送來自肝細胞的膽汁。中心靜脈最后匯合致肝靜脈，回流之下腔靜脈。2、生理：分泌膽汁：肝臟的生理功能主要有制作膽汁，分泌入十二指腸，幫助脂肪的消化。每天500－1000ml。合成、貯存、分解糖原：血糖過多時合成糖原貯存，饑餓時糖原分解成葡萄糖釋放入血。其中需要激素的調(diào)節(jié)作用。合成血漿蛋白：氨基酸、凝血酶原等。分解不需要的氨基酸合成尿素。解毒作用。清除衰老的紅細胞。造血、儲存血液。

肝功能不全概述1、定義：肝功能不全指肝臟功能進行性障礙，身體不能發(fā)揮多種必要功能的狀態(tài)，可以有肝炎、肝腫瘤、肝硬化、膽道疾病等原因誘發(fā)。急性肝功能不全是由于重癥肝炎引起，表現(xiàn)為肝萎縮、進行性黃疸、肝昏迷等精神神經(jīng)癥狀?；悸愿尾≌叱Ｒ蝻嬀啤⑺幬?、應激、病毒感染等使病情加重。2、肝硬化：是肝損害的最終表現(xiàn)，引起的病因有肝炎病毒、酒精、代謝異常、免疫異常等。在我國主要是肝炎病毒和酒精。肝炎病毒主要是乙型和丙型肝炎病毒。酒精引起的肝硬化也很常見。3、病程：肝硬化在臨床上可分為代償期和失代償期，或者按照Child分類分為A、B、C三類。代償期：自覺癥狀較輕，全身乏力、易疲勞、下肢浮腫、腹部膨脹感等，見有輕度的膽紅素血癥，無顯性黃疸。70－80％有肝腫大。多見有左葉代償性腫大，右葉萎縮。脾腫大、食道靜脈曲張、腹壁靜脈曲張，可見有鼻出血、皮下出血、及其他出血征象。失代償期：呈現(xiàn)肝功能不全和門脈高壓征。黃疸、發(fā)熱、腹水、消化道出血、意識喪失等。顯性黃疸的出現(xiàn)并急速增高是轉變?yōu)槭Т鷥斊诟斡不闹匾飨蟆?、ChildPugh分類：常用于運動、預后推測和日常生活指導的判斷依據(jù)。評分標準GradeA:5-6分；GradeB:7-9分；GradeC:10-15分。ChildPugh分類項目分值（分）123肝性腦?。ㄆ冢oⅠ－ⅡⅢ－Ⅳ腹水無易消退難消退膽紅素（μmol/L）<34（1-2mg/dl）34－51（2-3mg/dl）>51（>3mg/dl）白蛋白（g/L）≥3528－35≤28凝血酶原時間（秒）≤1415－17≥18原發(fā)性膽汁性肝硬化者膽紅素（mg/dl）（1-4mg/dl）

（4-10mg/dl）

（>10mg/dl）

5、肝性腦病分期意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變Ⅰ（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答準確，吐詞不清緩慢。有撲翼樣震顫多數(shù)正常Ⅱ（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。定向、定時、定點、理解、計算、智力混亂，言語、書寫、舉止反常。睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，幻覺、恐懼、狂躁。有撲翼樣震顫，腱反射亢進、肌張力高、踝陣攣、babinski征陽性。特征性異常Ⅲ（昏睡期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫，肌張力增加、被動運動有阻力，椎體束征陽性。異常波形Ⅳ（昏迷期）神志喪失，不能喚醒。淺昏迷：對刺激有反應，腱反射和肌張力亢進。明顯異常肝功能的評定肝功能檢查包括針對肝細胞變性的程度、肝臟疾病病因?qū)W、影像學檢查等內(nèi)容。從康復醫(yī)學的角度主要著重于肝細胞變性的程度的檢查，以便制定康復處方。1、肝細胞變性的指標：GOT、GPT等酶在肝細胞功能障礙時釋放入血液，心肌、骨骼肌等肝外細胞也含有這些酶，運動后會引起GOT的增高。GPT對肝臟的特異性較高，血清LDH活性也是肝細胞變性的指標，其中同功酶LDH5是肝臟的特異性酶。2、肝細胞合成能力的指標：白蛋白：血清蛋白由80多種蛋白質(zhì)構成，其中主要的成分是白蛋白，當肝功能障礙時白蛋白合成低下，γ球蛋白增高，白球蛋白比例（A/G）降低。膽堿脂酶（ChE）：在肝臟合成，其半衰期是3－4天，較白蛋白短，是肝臟蛋白合成的敏銳指標。脂肪肝時顯著增高，肝硬化或肝功能失代償期時降低。在腎病綜合征由于分子量大并不降低。血清膽固醇：也是肝細胞合成能力的重要指標，肝硬化時降低至100mg/dl，膽汁淤積時膽固醇轉變?yōu)槟懼嵴系K而在血清中升高。凝血酶原和凝血因子：在肝臟中合成，肝功能障礙時易致出血傾向。凝血時間測定是檢查肝功能障礙的指標。3、肝細胞排泄功能的指標：血清膽紅素在肝臟中代謝由膽汁排出體外。肝細胞障礙時結合性膽紅素和非結合性膽紅素均增加。結合后膽管內(nèi)排泄障礙時表現(xiàn)為直接膽紅素增高。肝功能障礙時血中膽汁酸增高。靛氰氯ICG廓清率15分鐘停滯量肝硬化患者大于10％。4、膽汁淤積指標：主要表現(xiàn)為ALP、γGTP、LAP等膽道酶系增高。ALP和γGTP在骨骼疾病時也會升高。肝硬化引起的肝外病變常見并發(fā)癥：肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道大出血其他：肝肺綜合征、肝硬化性心肌病、門脈性肺動脈高壓及肝硬化性骨病門脈性肺動脈高壓（POPH）定義：指在門靜脈高壓基礎上發(fā)生的，以休息時平均肺動脈壓（MPAP）>25mmHg，肺血管阻力（PVR）>240dynes·s/cm5，肺小動脈嵌入壓（PAOP）<15mmHg或肺內(nèi)血流梯度（TPG）>12mmHg為特點的疾病。如患者MPAP>50mmHg，則死亡率極高。臨床表現(xiàn)：疾病早期，患者的臨床癥狀不明顯，除肝硬化的相關表現(xiàn)外，無特異性體征。隨著疾病進展，患者可出現(xiàn)水腫、乏力、呼吸困難、腹脹、心悸、胸痛和暈厥等，其中最常見的是用力后呼吸困難，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫等右心功能衰竭的表現(xiàn)。診斷：可根據(jù)臨床表現(xiàn)，同時結合檢查結果，如胸片提示肺動脈段凸出，心電圖顯示電軸右偏，右束支傳導阻滯，右心室肥厚等。此外，還可實施經(jīng)胸腔多普勒超聲心動圖檢查，其篩查中重度POPH的敏感度和特異度分別為97%和77%。肝肺綜合征（HPS）

定義：指由于肝臟受損或門靜脈高壓引起肺內(nèi)微血管發(fā)生改變，伴或不伴有低氧血癥，外周血動脈血氧分壓<70mmHg或者肺泡氣－動脈血氧分壓差（PAO2-PaO2）>20mmHg。在肝硬化患者中，HPS的發(fā)生率約為15%~30%。研究顯示，HPS可增加肝硬化患者的死亡率。

臨床表現(xiàn)：除了肝硬化自身的癥狀外，患者尚有呼吸困難、直立性低氧血癥、紫紺和杵狀指等。診斷：目前尚未發(fā)現(xiàn)肝硬化患者發(fā)生HPS的預測因素，也沒有建立可靠的臨床診斷標準。脈搏血氧測定法（SpO2）仍是目前檢測低氧血癥和HPS最簡單有效的方法，如果患者SpO2<95%，對比超聲心動描記術（CTTE）顯示肺泡內(nèi)血管擴張，血氣分析提示動脈血氧分壓<70mmHg，則可診斷HPS。治療：目前尚無確定可靠的治療方法。如患者出現(xiàn)HPS，可給予吸氧治療，特別是在夜間。肝移植是目前唯一能夠有效治療和逆轉HPS的方法，但HPS的存在也會升高肝移植術后的死亡率，特別是當患者存在低氧血癥時。肝硬化性心肌病（CCM）定義：指肝硬化患者的心臟收縮和舒張功能、電生理變化、心臟結構和血清學指標發(fā)生改變。臨床表現(xiàn)：肝硬化患者的心肌對多種生理和藥物刺激的收縮反應減弱。部分肝硬化患者的心臟結構或組織學發(fā)生改變，表現(xiàn)為左心房肥厚、左心室肥厚或擴張。診斷：在運動、出血或給予藥物治療后，肝硬化患者心臟收縮功能明顯減弱。超聲心動指數(shù)如E/A比值顯示心臟舒張功能存在異常。目前認為，E/A比值是篩查CCM最可靠的指標。心電圖顯示，大約30%-50%的肝硬化患者存在QT間期延長。血清學檢查主要表現(xiàn)為肌鈣蛋白Ⅰ、B型鈉尿肽（BNP）及其前體的水平升高。治療：目前尚無合適的治療方法。有研究報告，對于肝硬化患者，給予醛固酮拮抗劑坎利酸鹽治療6個月，其心臟功能有一定改善，但統(tǒng)計學分析顯示，并無顯著差異，因而，需要更長期的治療，以明確其療效。肝硬化性骨病常見類型是骨質(zhì)疏松癥和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨質(zhì)疏松最常見的原因是肝硬化和慢性膽汁淤積。此外，鈣和維生素D的缺乏、缺少鍛煉、體質(zhì)指數(shù)（BMI）低、性腺功能減退、酒精或藥物的作用也可引起骨質(zhì)疏松。臨床表現(xiàn)：在原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者中，有20%-30%發(fā)生骨質(zhì)疏松，7%-14%出現(xiàn)骨折。在終末