高血壓糖尿病患者健康管理培訓(xùn)課件

主要內(nèi)容1高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025第三版修訂說(shuō)明高血壓患者健康管理：1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。2.細(xì)化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。3.完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說(shuō)明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。

2高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025第三版修訂說(shuō)明2型糖尿病患者健康管理：1.完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說(shuō)明。2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。

3高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀4高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。轄區(qū)內(nèi)常住居民原發(fā)性5高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。（更廣）收集問(wèn)題：1、新規(guī)范中“對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民···”請(qǐng)問(wèn)是否對(duì)首次測(cè)量正常的人也要非同日測(cè)三次？”2.“對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量），這項(xiàng)工作有無(wú)相應(yīng)的記錄表？”6高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。7高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。新增內(nèi)容8高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025篩查超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m29高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025篩查腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）10高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025測(cè)量血壓的方法11高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025測(cè)量血壓的工具1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計(jì)12高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具汞柱式或上臂式電子血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。13高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025血壓測(cè)量注意事項(xiàng)安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。血壓讀數(shù)？14高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252010年《中國(guó)高血壓防治指南》

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。15高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。收集的問(wèn)題：1.“鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可否有高血壓、糖尿病的診斷資質(zhì)？”2.“65歲以上老年人首診高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是否是150/90mmHg？”16高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)17高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓18高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。19高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025隨訪評(píng)估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪內(nèi)容測(cè)量血壓。詢問(wèn)癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

20高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025隨訪評(píng)估處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。21高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025分類干預(yù)分類情況處理原則血壓控制滿意；無(wú)藥物不良反應(yīng)；無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。22高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025健康體檢每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。23高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025績(jī)效考核中存在問(wèn)題···1.慢病患者年度體檢缺失，尤其是65歲以下存在較多不真實(shí)體檢情況2.現(xiàn)存主要問(wèn)題未填寫(xiě)等體檢表空漏項(xiàng)3.未確診納入管理4村醫(yī)工作質(zhì)控缺失或不到位24高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025服務(wù)要求由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理。主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展管理。加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。有條件的地區(qū)，參考《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行管理。25高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025工作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。

最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。26高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025指標(biāo)解讀高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓患者規(guī)范管理率27高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025指標(biāo)解讀管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率分子“血壓達(dá)標(biāo)”的標(biāo)準(zhǔn)：血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）28高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025%我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查（2015年）29高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252016年度省級(jí)績(jī)效考核展示與說(shuō)明30高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025省級(jí)考核中存在問(wèn)題（1）現(xiàn)場(chǎng)抽查基層機(jī)構(gòu)中慢病患者健康管理率未達(dá)2016年四川省工作目標(biāo)，個(gè)別機(jī)構(gòu)健康管理率極低。部分機(jī)構(gòu)高血壓篩查機(jī)制未建立，未按規(guī)范要求開(kāi)展門(mén)診35歲以上常住居民首診測(cè)血壓工作。（2）部分抽查機(jī)構(gòu)規(guī)范管理率低，主要表現(xiàn)為管理年度內(nèi)未做常規(guī)體檢，體檢表現(xiàn)存主要問(wèn)題未填寫(xiě)、健康評(píng)價(jià)不完整、危險(xiǎn)因素干預(yù)不正確，隨訪頻次未達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求，分類干預(yù)不準(zhǔn)確。31高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025（3）現(xiàn)場(chǎng)抽查檔案中存在不真實(shí)檔案。主要體現(xiàn)在在管患者否認(rèn)患病，健康體檢時(shí)間、隨訪內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)明顯不符。（4）抽查機(jī)構(gòu)入戶實(shí)測(cè)血壓、血糖控制率未達(dá)標(biāo)?，F(xiàn)場(chǎng)入戶走訪中發(fā)現(xiàn)較多慢性病患者未不規(guī)律服藥或不服藥，高血壓糖尿病常識(shí)知曉率低，健康意識(shí)淡薄，地方健康教育宣傳仍顯不足。32高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025國(guó)考操作表展示33高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202534高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202535高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202536高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202537高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202538高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202539高血壓糖尿病患者健康管理1/20/202540高血壓糖尿病患者健康管理1/20/20252型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范41高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。42高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀43高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。44高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025高危人群：

年齡≥40歲體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24／kg／M2者男性腰圍〉90CM女性〉85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者嚴(yán)重精神病和抑郁癥45高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。2015年新增：血糖控制不滿意的患者，增加2次隨訪。46高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。47高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀若不需要緊急轉(zhuǎn)診，48高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀（三）分類干預(yù)預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。49高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀2、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。50高血壓糖尿病患者健康管理1/20/2025規(guī)范解讀3、對(duì)連續(xù)兩次